To dager etter rituximab er infusjon, hennes muskel tonus redusert, spørre redusert intravenøse benzodiazepiner doser. Etter andre dose, 15 år senere, har hun tolerert oral diazepam uten spasmer. Denne pasienten presentert klinisk bedring, men i motsetning til andre rapporter, anti-GAD titere fortsette å stige til tross for rituximab. Forfatterne antydet at anti-GAD-antistoff titer kan ha noe forhold til sykdommens kliniske presentasjon., Baker et al. (2005) kasuistikk En 41-åring med en diagnose av SPS innlagt på sykehus, som er en krise med langvarig og smertefull extensor spasmer påvirker nakken, ryggen, armene og bena. Hun hadde vært i seng-bundet i flere måneder. Vanlige medisiner inkludert baclofen 40 mg tds -, dantrolene sodium tds -, fentanyl 25 mg banen to ganger ukentlig, og opp til 80 mg av parenteral diazepam per dag, opp til 25 mg diamorphine. Anti-GAD-antistoffer var positive., Antispasmolytics og ulike sykdomsmodifiserende behandlinger ble prøvd i løpet av året uten bemerkelsesverdig fordel. I løpet av denne sykehusinnleggelse, hun fikk rituximab. Femten dager etter infusjon med rituximab, stivhet begynte å løse, og pasienten var i stand til dusj for seg selv for første gang på mer enn to år. Anti-GAD titere ble undetectable 17 dager etter behandling. Etter den sjette uke, hun ble re-innlagt og behandlet med annet kurs av rituximab og mycophenolate mofetil. Hennes tilstand forbedret og var i stand til å stå og gå med hjelp, sitte, og dusj., Denne rapporten regnes som den første av vellykket bruk av rituximab i behandling av SPS.

Table3: Studier som beskriver bruken av rituximab i SPS

SPS, Stiv-person-syndrom; GAD, glutaminsyre acid decarboxylase; CSF, spinalvæske; tds: tre ganger daglig; bd: to ganger daglig.

Det er en mangel på bevis for å fastslå om rituximab forbedrer pasientenes symptomer og utfall med SPS., Selv om saken rapporter og brev til redaktører viste nytte i pasienter som er beskrevet, placebo-kontrollert randomisert studie, en mest komplekse studien, viste ingen statistisk signifikant forskjell. Det er viktig å tenke på at selv om serien representerer den største undersøkelsen i SPS i den kliniske studien, antall pasienter som er involvert kan det fortsatt være små. Flere undersøkelser ser ut til å være avgjørende for å fastslå om den anti-B-celle agenter er nyttig eller ikke.

Takrolimus

To pasienter med mislykket behandling av andre modaliteter ble behandlet med takrolimus., Tacrolimus tilhører samme klasse av medisiner som cyclosporine (calcineurin-hemmer), men er mer potent. Takrolimus hemmer aktiviteten til T-celler . I starten av behandlingen, både pasienter hadde muskel stivhet, krampe, og høy GAD antistoffer’ titters. Den første pasienten ble behandlet med takrolimus og intravenøs Ig. Den andre pasienten ble behandlet med prednison og takrolimus. Pasientenes symptomer forbedret etter fire uker, og antistoff titters redusert. Mekanismen som takrolimus samhandler er veldig interessant., Tacrolimus reduserer nivåer av IL-2, som nedsatt funksjon av T-hjelper-celler. Hvis T-hjelper-celler kan utføre sin funksjon, vil det være mindre aktivering av B-celler til å produsere antistoffer.

det er Interessant, takrolimus synes også å ha en neuroprotective effekt . I øyeblikket, det er mer dokumentert effekt med rituximab over tacrolimus. Vi kan foretrekker i øyeblikket rituximab over tacrolimus. Men nye studier kunne endre vårt perspektiv i fremtiden.

Intravenøs Immunglobulin Terapi

bærebjelken behandling av SPS er kontroll av symptomer., Pasienter med alvorlig eller utilfredsstillende symptomer må starte immunomodulators som IVIG andre enn vanlig behandling . En dobbel-blind, placebo-kontrollert studie brukte 2 g/kg IVIG to ganger daglig i tre måneder vs. halv-fysiologisk saltvann som placebo. Tre måneder etter slutten av kurset, studien vurderte pasienter basert på antall stive områder. Av 16 pasienter i studien, seks fikk IVIG og viste en betydelig forbedring i klinisk testet parameter., Pasienter kan gå uten hjelp, sluttet å falle, krysset gaten, og ingen spasmer i løpet av husholdningenes ork aktiviteter ble notert.

Videre, de som er utpekt til å placebo gruppen ikke viste signifikante endringer, men etter å ha mottatt IVIG, disse pasientene er betydelig forbedret, men forverret etter placebo. I forhold til sikkerhet, IVIG var trygt og effektivt, som kliniske resultatene viste . Likeledes, en cross-over studie brukt IVIG for tre måneder vs. placebo. Undersøkelsen ble etterfulgt av en en-måned utvasking periode og deretter tre måneder av terapi med en alternativ diett., Pasienter under IVIG regime hadde lavere stivhet score over placebo gruppen. IVIG regime var trygg og hadde mer effekt over placebo gruppen. Forbedring varighet av IVIG terapi var seks uker til ett år.

Videre, det var en dråpe av IgG-titere (anti-GAD), som ikke var tilfellet i placebo gruppen. Anti-GAD nivåer ikke korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen . En annen liten klinisk studie av seks pasienter funnet at IVIG forbedrer pasientenes livskvalitet., Denne studien viste forbedring i smerte underpoengsummer, sosial fungering, mental helse og energi nivå .

Plasma Exchange (Plasmaferese) Terapi

SPS presenterer med et mylder av resultater; noen pasienter responderer på første behandling, mens andre ikke klarer å svare. Etter bruk av flere behandlinger og pasientene fortsetter å mislykkes å forbedre, plasma-exchange-terapi kan være et annet alternativ. Likevel, motstridende resultatene har kommet fra terapi fra plasmaferese . Plasmaferese er vanligvis utført i en syklus med fem økter i plasma exchange., En studie utført av Casa-Fages et al. fant to pasienter som responderte på behandlingen og hadde en utilstrekkelig respons til andre behandlingsformer før. Til tross for forbedringer i både pasientenes symptomer, anti-GAD nivåer forblir forhøyet etter behandling .

Det er foreslått at plasmaferese’ terapeutiske effekten er knyttet til eliminering del av immunforsvaret. Blant dem er de utfyller, cytokiner, eller andre regulerende komponenter av immunsystemet . En annen sak serien vist at den kortsiktige effekten av plasmaferese hos pasienter med refraktær behandling for å IVIG ., I en klinisk studie med 10 pasienter med SPS, seks pasienter fortsette behandlingen kronisk på poliklinisk basis. Men, tre pasienter har komplett remisjon av sine symptomer, mens sju pasienter bare delvis lindre symptomer . Studier tyder på at plasma exchange kan være nyttig som adjuvant behandling, hovedsakelig hos pasienter med ingen IVIG diett respons. I en akutt og langsiktig innstillingen som respirasjonsdepresjon, plasmaferese kan redde pasientens liv, men med variabel respons .,

å Etablere en behandling protokollen

Vi foreslår å starte med benzodiazepiner, fordi en del av SPS kriterier er forbedring av symptomer med benzodiazepin, og er også den eldste behandling. Så, benzodiazepiner er både nyttig for terapi og diagnose .

Vi foreslår å legge til eller bytte LEV og pregabalin som første-linje behandling. Begge stoffene har lav toksisitet nivåer og dokumentert effekt på pasienter med SPS . Som den andre linjen, foreslår vi at p baclofen hvis symptomene ikke bedres., Vi anbefaler at du prøver immunterapi eller intrathecal baclofen hvis ildfast symptomene vedvarer . Propofol bør brukes som en bro mellom behandling når pasienten har refraktære symptomer og forventer å bytte til en mer permanent terapi, og dermed bruke propofol som på kort sikt behandling av symptomene . Om immunterapi, vi diskuterte fire alternativene: rituximab, takrolimus, plasma-exchange-terapi, og IVIG.

Benzodiazepiner fortsatt være den foretrukne første-linje behandling. Imidlertid, immunterapi kan bli brukt som en andre-linje behandling på grunn av bivirkninger., Vi kunne begynne med rituximab, fordi det er færre studier på tacrolimus . Anta at en eller begge behandlinger mislykkes; i så fall anbefaler vi å starte med IVIG over plasmaferese . Plasmaferese, i våre funn, hadde blandede resultater sammenlignet med IVIG, som hadde konsistente effekter og forbedret symptomer på SPS .