Abstrakt
forekomst av ektopisk graviditet etter hysterektomi er svært sjelden med kun 56 tilfeller rapportert i medisinsk litteratur. På grunn av sin sjeldne forekomsten, denne diagnosen kan ikke være utgangspunktet vurderes når en slik pasient presenterer med abdominopelvic smerte. Det er en viktig diagnose for å holde i tankene siden en forsinket diagnose kan føre til døden. Saken presenteres nedenfor beskriver dette svært uvanlig diagnose av en graviditet som skjedde seks år etter en supracervical hysterektomi.,
1. Innledning
Posthysterectomy ektopisk graviditet tilfeller kan være klassifisert som tidlig (eksisterende graviditet) eller sent oppstått basert på tilstedeværelse eller fravær av en ukjent graviditet på tidspunktet for hysterektomi . Blant de 56 rapportert tilfeller av posthysterectomy ektopisk svangerskap i litteraturen, mindre enn halvparten skjedde i slutten av posthysterectomy periode. Graviditet kan oppstå etter at så godt som alle typer hysterektomi, og pasientene kan presentere med akutt eller subakutt symptomer med eller uten blødninger fra skjeden.
2., Kasuistikk
En 36-år gammel Latin-Amerikansk kvinne, G3 P3, hadde i utgangspunktet presentert til akuttmottaket med en to-ukers historie av bilaterale nedre kvadrant smerte på en utenfor sykehuset hvor hun ble henvist til ut institusjon etter første gangs testing. Smerten hadde startet for 2 uker siden sammenfallende med mild vaginal blødning. Hun nektet alle andre symptomatology. Hun hadde gjennomgått et keisersnitt for føtal distress i løpet av hennes tredje graviditet (G3), som ble etterfulgt av cesarean hysterektomi på grunn av ukontrollert blødning., En supracervical hysterektomi ble utført på den tiden som var ca 6 år siden. Fysisk undersøkelse avslørte normal vitale tegn. Hennes magen var myk og mild anbud for å palpasjon. Siste laboratoriestudier fra en ekstern lab viste en beta-HCG nivået av 10,587 mIU/mL (normal: 0-4). Først, en ultralyd ble innhentet som ble etterfulgt av en MR-undersøkelse for ytterligere karakterisering.
På transabdominal ultralyd, livmor var fraværende. En 10 cm heterogen masse var til stede i midtlinjen bekken uten noen betydelig Doppler flyt., I tillegg var det en 5 cm komplekse heterogene venstre adnexal masse uten noen Doppler flyt. Transvaginal ultralyd viste også stor heterogen masse måler 10 cm × 6,5 cm x 8.4 cm i sentrale bekken uten farge flyt på Doppler-undersøkelse senere bekreftet med MR (figur 1(a) og 1(b)). Det var antatt å representere en organisert hematom og mindre sannsynlig en neoplasm. I tillegg, venstre adnexal regionen har vist en 5,2 cm x 3,8 cm x 4.1 cm heterogen masse som inneholder et ekkofritt, godt omskrevet, avrundet, cystisk strukturen måler 2.3 cm x 2,5 cm × 2.,8 cm (Figur 2(a)). Det ekkofrie cystisk struktur viste litt tykk og echogenic vegger med en omkringsittende vascularity på farge-Doppler eksamen (en opptreden ofte betegnet som «ring of fire» utseende) (Figur 2(b)). Dette ble rapportert til enten representere en corpus luteum cyste på venstre eggstokk eller en ektopisk gestational sac. En normal eggstokk var ikke tydelig visualisert enten ved transabdominal eller transvaginal tilnærming på begge sider.,
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
Bilde (a) er en transvaginal sagittal bilde med Doppler gjennom midtlinjen bekkenet viser en stor sentral heterogen masse i bekkenet som ikke viser interne flyten sannsynlig representerer en organisering hematom. Bilde (b) er en T2-vektet sagittal MR-bilde gjennom bekkenet viser en stor sentral bekken hematom (små piler)., En fremtredende livmorhalsen stump inneholder en nabothian cyste (stor pil) er kjent posterior til blæren.
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
Bilde (a) er en transvaginal sagittal OSS bilde gjennom venstre adnexal regionen, som viser en heterogen masse (piler) som inneholder et ekkofritt cystisk struktur med litt echogenic tykke vegger., Bilde (b) er en Doppler OSS bilde gjennom det samme området, viser en intens perifer vascularity med en «ring of fire» utseende.
MR avbildet postsurgical endringer fra supracervical hysterektomi med en nonenhancing T1 hyperintense og T2 hypointense masse i midpelvis måler ca 11 cm x 10 cm kompatibel med blodprodukter (figur 3(a) og 3(b)). I tillegg var det en venstre bekken masse som viste heterogene ekstrautstyr og ble ansett for å representere en tubo-ovarian masse komplekset (figur 3(a) 3(b) og 3(c))., Det var en avrundet tykke vegger cystisk struktur langs fremre aspekt som viste veggen ekstrautstyr (Figur 3(c)).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., En ekstra mindre tubo-ovarian massen er nevnt i venstre bekken (liten hvit pil) som inneholder en posterior cystisk komponent. Bilde (b) er en T2 aksial bilde gjennom samme område som viser sentrale hematom (store piler) og venstre tubo-ovarian masse (små piler) med cystisk komponent. Bilde (c) er en postgadolinium sagittal bilde gjennom venstre adnexa som viser heterogene forbedring av tubo-komplekse ovarian masse (store piler). Bakre aspekt av denne massen viser en tykkvegget cystisk struktur med forbedring av veggen (små piler)., Dette tilsvarer cystisk struktur sett på OSS med «ring of fire» utseende i Figur 2(b).
Pasienten ble tatt opp til operasjonsstuen for laparoskopisk kirurgi. Hemoperitoneum ble evakuert, og omental sammenvoksninger til fremre bukvegg ble dissekert gratis. Flere sammenvoksninger ble registrert i venstre bekken, med forstørret venstre egglederen og eggstokk omgitt av blodpropp. Høyre adnexa var ikke visualisert og viste seg å være kirurgisk fraværende. Venstre adnexa ble overholdt vaginal cuff., Den sammenvoksninger ble dissekert, den pedicle var excised, og prøven av de tubo-komplekse ovarian ble hentet og sendt til patologi. Pasienten hadde en ukomplisert postoperative kurset. Hun ble utskrevet fra sykehuset postoperative dag 1 med riktige instruksjoner. Ved utskrivelse, hennes beta-HCG var kjent for å ha gått til 4401 mIU/mL fra 10,587 mIU/mL.
På patologisk undersøkelse av kirurgisk prøver, midpelvic vevsprøve ble identifisert til å være fett og organisert blod. Venstre eggstokk viste chorionic villi og blod., Diagnosen ble laget av en tubo-komplekse ovarian med ektopisk graviditet i venstre eggstokk.
På post-operativ oppfølging en måned senere, gjenta målingen av Kvantitative beta-HCG viste et normalt nivå av <3.0 mIU/mL (normal: 0-4).
3. Diskusjon
Forhåndsdefinert eller tidlig å presentere ektopisk graviditet etter hysterektomi kan oppstå etter nesten enhver form for hysterektomi . Teorier postulere en prefertilized egget i egglederen søle i peritoneal cavity under hysterektomi ., Symptomer på graviditet tett etterligne symptomene på vanlig post hysterektomi komplikasjoner som bekken hematom eller vaginal cuff smitte. Som et resultat, ektopisk graviditet er sjelden mistanke til diagnosen er laget av flere tester eller gjenta operasjonen . En måte å forhindre tidlig posthysterectomy ektopisk graviditet er å treffe tiltak for å hindre graviditet før hysterektomi., Hysterektomi bør ikke utføres i luteal fase av menstruasjonssyklusen, med mindre pasienten er tidligere sterilisert, bruker pålitelig prevensjon, eller de avstår da fra vaginalt samleie i preoperativ periode.
Det har vært 25 rapportert tilfeller av sen-presentasjon ektopisk svangerskap etter hysterektomi som er oppstått så sent som i 12 år etter hysterektomi. Det antas at sen-presentere posthysterectomy ektopisk graviditet oppstår når sperm får tilgang til en ovulated egg gjennom en fistulous skrift mellom skjeden og peritoneal cavity., Dette skrift kan ofte diagnostiseres ved fistulography eller MR-undersøkelse. Det er tenkt som en åpen vaginal cuff nedleggelse teknikk, vaginal cuff smitte, hematom formasjon etter hysterektomi, vaginal cuff granulering vev, og en prolapsed egglederen øke sjansen for vaginal-til-peritoneal fistel dannelse . Teknikken som brukes til å lukke vaginal cuff under vaginal hysterektomi bringer adnexal strukturer i tettere nærhet til vaginal cuff i forhold til den metoden som brukes til å lukke vaginal cuff under abdominal hysterektomi ., Denne forskjell i teknikk kan potensielt bidra til utvikling av en fistel.
I delsum hysterektomi, sjansene for en fistulous skrift formasjon kan økes ved å la en rest av livmorhalsen (som i vårt tilfelle) eller epithelialization av en mye større vaginal cuff nedleggelse området på grunn av livmorhalskreft dilatasjon på tidspunktet for cesarean hysterektomi . Det antas at forekomsten av ektopisk graviditet kan potensielt økes ved laparoskopisk hysterektomi som nå i økende grad utført ., I denne type hysterektomi, vil den gjenværende proksimale cervikalkanalen er cauterized for å hindre syklisk vaginal blødning som ikke kan være tilstrekkelig til å hindre patency av cervikalkanalen.
4. Konklusjon
I konklusjonen, er det viktig å opprettholde en høy indeks av mistanke om graviditet i en posthysterectomy pasient presenterer med akutte magesmerter dersom eggstokkene er in situ., MR kan ikke bare hjelpe i å gjøre diagnosen av en ektopisk etter hysterektomi, men også i diagnostisering vaginal cuff fistel, fulgt adnexal strukturer til å vaginal cuff, og i diagnostisering en fremtredende livmorhalsen som er att.
interessekonflikter
forfatterne hevder at de har ingen interessekonflikter.