Kliniske Vurderinger

PASIENTEN BEFOLKNINGEN UNDER HENSYN

Denne anbefaling gjelder for voksne menn i den generelle AMERIKANSKE befolkningen uten symptomer eller en tidligere diagnose av prostatakreft. Det gjelder også for menn med økt risiko for død av prostatakreft på grunn av rase/etnisitet eller familie historie av prostatakreft., Avsnittene nedenfor gir mer informasjon om hvordan denne anbefalingen gjelder for African American menn og menn med en familie historie av prostatakreft.

risikovurdering

Eldre alder, Afrikansk Amerikansk rase, og familie historie av prostatakreft er de viktigste risikofaktorene for utvikling av prostatakreft. Andre faktorer med svakere foreninger og mindre bevis inkluderer dietter høy i fett og lavt i grønnsaker forbruk. Røyking er assosiert med høyere risiko for prostata kreft dødelighet.,

SCREENING

PSA-basert screening er den vanlige metoden for screening og har blitt studert i flere store studier. Selv om nye screening metoder blir utviklet (for eksempel enkelt – og justeres-terskelen for testing og PSA-hastighet og dobling tid), bevisene er utilstrekkelige til å støtte en metode for PSA-basert screening over en annen. Bevis er også utilstrekkelig som ved hjelp av en prebiopsy risiko kalkulator, med eller uten måling av gratis PSA nivåer, eller ved hjelp av genetiske eller tilleggsbehandling imaging tester meningsfull endringer de potensielle fordelene og skadene av screening., Dette er et viktig område av aktuell forskning som har potensial til å redusere skadevirkningene av PSA-basert screening for prostatakreft. Bruk av digital rektal undersøkelse som en screening modalitet er ikke anbefalt fordi det er en mangel på bevis på fordelene; digital rektal undersøkelse var enten ut fra eller ikke er inkludert i de store screening prøvelser.

PSA-basert screening for prostatakreft har vært studert i 3 svært stor RCTs, hver med minst ti års median oppfølging: USA,-basert Prostata, Lunge, Kolorektal, og Ovarian (PLCO) Kreft Screening Rettssaken, den Europeiske Randomisert Studie av Screening for Prostatakreft (ERSPC), og Cluster-Randomisert studie av PSA-Testing for Prostatakreft (CAP). Disse studiene brukes varierende screening intervaller (fra 1-tiden hos hver 1 til 4 år) og PSA-terskelverdiene (2,5 til 10,0 ng/mL) for diagnostisk biopsi.3

PLCO studie kan sees på som en utprøving av organisert vs., opportunistisk screening for prostatakreft på grunn av den betydelige screening pris i kontrollgruppen og høy screening pris blant menn i både kontroll og intervensjon grupper før å studere påmelding.6 Menn i intervensjonen gruppe ble undersøkt oftere enn menn i kontrollgruppen, og flere menn i intervention group ble diagnostisert med prostatakreft enn i kontrollgruppen. Rettssaken fant ingen forskjell mellom gruppene i død av prostatakreft etter nesten 15 års oppfølging: absolutt risiko, 4.8 per 1000 person-år i intervensjonen gruppe vs. 4.,6 per 1000 person-år i kontrollgruppen; relativ risiko, 1.04 (95% konfidensintervall , 0.87–1.24).7

I ERSPC rettssaken, resultatene tyder på at samlet antall som trengs for å skjermen er 781 menn i alderen 55 til 69 år ved påmelding (95% CI, 490-1,929) for å hindre at 1 mann fra å dø av prostatakreft etter 13 år. Resultatene varierte på tvers av de enkelte ERSPC nettsteder, og prostata kreft dødeligheten var betydelig redusert, og bare på de stedene i Nederland og Sverige. Men, poenget estimater var i favør av screening på alle områder bortsett fra Sveits., På det største nettstedet (Finland), det var ingen signifikant fordel observert for prostata kreft dødelighet (rate ratio, 0.91 ), og i Sverige var det en absolutt risiko reduksjon av 0.72% (95% CI, 0.50%-0.94%), 42% relativ reduksjon.8-10

Fire ERSPC nettsteder rettssaken rapportert data på effekten av PSA-basert screening for prostatakreft på utvikling av metastatisk kreft etter 12 års oppfølging. Risikoen for å utvikle metastatisk prostatakreft var 30% lavere blant menn randomisert til screening enn blant menn i kontrollgruppen (absolutt risiko, 7.,05 per 1000 menn i screening gruppe vs. 10.14 per 1000 menn i kontrollgruppen ). Dette gir en absolutt reduksjon i den langsiktige risikoen for metastatisk prostatakreft 3.1 tilfeller per 1 000 menn skjermet.11

HETTEN rettssaken var en cluster-randomisert studie av en enkelt invitasjon til PSA-basert screening i Storbritannia blant 415,357 menn. Totalt 34% av inviterte menn mottatt en gyldig PSA-screening tester. Etter en median oppfølging på 10 år, det var ingen signifikant forskjell i prostata kreft dødelighet mellom de inviterte gruppen og kontrollgruppen (absolutt risiko, 0.,30 per 1000 person-år vs. 0.31 per 1000 person-år, henholdsvis).12

Basert på klinisk stadium, svulst klasse, og PSA-nivå, prostata kreft er klassifisert som lav, middels eller høy risiko for klinisk progresjon og prostata kreft død. Selv om behandlingen er antatt å være mest umiddelbart nyttige for menn med høy og middels risiko for prostatakreft, er det store flertallet av tilfeller av tv-oppdaget kreft er lav risiko.

Som med alle screening tester, noen menn uten prostatakreft vil motta positiv PSA-test resultater (dvs., falske positive resultater)., Den falske positive resultater for PSA-testen avhenger av PSA terskelen brukt. Blant 5 ERSPC nettsteder som rapporterte falskt positiv rate, ca 1 i 6 menn undersøkes minst én gang hadde 1 eller flere falske positive resultater, og av den positive resultater i første runde av screening, to tredjedeler var falske positiver. I Sverige, hvor en lav PSA terskel (3.0 ng/mL) ble brukt til å bestemme et positivt testresultat og menn ble undersøkt hvert 2. år, mer enn 45% av menn som deltok i alle screening runder hadde et falskt positivt resultat over 10 års screening.,5 I PLCO rettssaken, mer enn to tredjedeler av menn som gjennomgikk en prostatabiopsi på grunn av en positiv PSA-testen resultat ble funnet ikke å ha prostatakreft.13 I tillegg til falske positive resultater, det er andre skader forbundet med screening og påfølgende diagnostisk evaluering; biopsi kan resultere i smerte, feber, hematospermia, og sykehusinnleggelse.

De 3 store RCTs på screening hovedsakelig inkludert menn i alderen 55 til 69 år. Det er utilstrekkelig dokumentasjon for å starte screening i en yngre alder i gjennomsnitt-risiko befolkningen, eller for å få en baseline PSA-nivå., Bevis i menn 70 år og eldre støtter ikke rutinemessig screening på grunn av mangel på rettssaken bevis til nytte, det lav sannsynlighet for å nytte gitt tid til å realisere nytte, og den økte risikoen for skader fra falske positive resultater, biopsier, overdiagnosis, og behandling. Selv om bevisene støtter ikke rutinemessig screening på alle menn som er eldre enn 70 år, USPSTF gjenkjenner den vanligste bruken av PSA-basert screening i praksis i dag, og forstår at enkelte eldre menn vil fortsette å be om screening og noen klinikere vil fortsette å tilby det., Menn som er eldre enn 70 år som ber om screening bør være klar over at det er mindre sannsynlighet for å dra nytte av screening og økt risiko for falske positive testresultater og komplikasjoner av diagnose og behandling.

USPSTF vurdert om det er screening og oppfølging tilnærminger som øker potensialet for fordelen selv for å redusere risikoen for skader., Variasjon over nettsteder i randomiserte studier av screening antyder at det kan være større dødelighet dra nytte av screening hvert annet år sammenlignet med lengre intervaller, og fra å bruke lavere PSA terskler for diagnostisk biopsi. Selv om disse metodene kan ha økt den potensielle gevinsten er rapportert i studier, har de også ført til vesentlig mer skader—flere falske positive resultater, mer prostata biopsi, og flere tilfeller av overdiagnosis. Denne trade-off, var det også observert i en gjennomgang av vedtak analyse modeller, screening protokoller bruke lavere PSA-terskelverdiene (< 4.,0 ng/mL) for biopsi og hyppigere screening intervaller tilbudt større potensial for reduksjoner i prostata kreft dødelighet, men høyere priser på overdiagnosis og andre skader.14 frekvensen av screening i ERSPC nettsteder varierte fra hver 2 til 7 år. Ingen ERSPC rettssaken stedet tilbys screening oftere enn hvert 2. år, og mange steder vist hvert 4 år. PTIL terskelen for biopsi i ERSPC nettsteder varierte fra 2,5 til 4 ng/mL (bortsett fra for 10 ng/mL i tidligere år i Belgia nettstedet)., I den Göteborg, Sverige, nettstedet rapporterte de største fordel, frekvens av screening ble hvert 2. år, og terskelen for biopsi var 2,5 ng/mL (3.0 ng/mL i de første årene av studiet).

BEHANDLING

Den potensielle nytten av screening for prostatakreft er på grunn av behandling. Det er således viktig for menn å vurdere både fordeler og skader av behandling (inkludert aktiv overvåking) som de vurdere om det skal være skjermet. Menn ikke er i stand til eller villig til å tolerere behandling bør ikke være skjermet for prostatakreft., Ettersom de fleste tilfeller av prostatakreft forhånd svært sakte, om i det hele tatt, og 10-års overlevelse for tv-oppdaget, lokalisert prostatakreft er svært høy. I en siste store rettssaken som er registrert mer enn 1500 menn randomisert til å få enten aktiv behandling eller aktiv overvåking, 10-års overlevelse i alle grupper var 99%.15 god prognose for tidlig prostatakreft gjør det vanskelig å studere effekten av behandlingen.

Flere behandlingsalternativer finnes for prostata kreft, og nye er under utvikling., I dagens praksis, de 3 mest vanlige behandlingstilbud for menn med tv-oppdaget, lokalisert prostatakreft er kirurgisk fjerning av prostata (radikal prostatektomi), strålebehandling (utvendig-bredde strålebehandling, proton bredde terapi, eller brachyterapi), og aktiv overvåking., Den USPSTF vurdert tilgjengelige bevis på behandling når evaluere effekten av screening og fant at nåværende tyder på at behandling på et tidlig stadium, tv-oppdaget prostatakreft med radikal prostatektomi eller strålebehandling sannsynligvis reduserer risiko for kliniske progresjon og metastatisk sykdom, og kan redusere prostata kreft dødelighet. Mer informasjon om effektiviteten og ugunstig virkninger av aktiv behandling er gitt i Diskusjonen delen.,

Aktiv overvåking er en behandling tilnærming som søker å begrense skadevirkningene av behandling ved at menn med tilsynelatende lav-risiko for prostatakreft å droppe kirurgi eller stråling i favør av pågående overvåking av sin kreft. Selv om protokoller variere, aktiv overvåking omfatter vanligvis faste, gjentatte PSA-testing og ofte gjentatt digital rektal undersøkelse og prostatabiopsi, med potensiale for eksponering for gjentatte skader fra biopsier. Menn som har kreft er funnet å være i endring tilbys definitiv behandling med kirurgi eller strålebehandling., Annen behandling overvåking strategier for menn med lav risiko for kreft finnes (for eksempel, vaktsom venter), og også variere i protokollen. Aktiv overvåking har blitt en mer vanlig behandling valget i Usa i løpet av de siste flere år. I en studie for å vurdere community-basert urologi praksis i Usa, mellom 2010 og 2013, om lag halvparten av menn med lav-risiko for prostatakreft ble behandlet med radikal prostatektomi. Aktiv overvåking pris, men økt fra ca 10% i 2005-2009 til 40.4% i 2010-2013 blant menn med lav-risiko for prostatakreft.,16

Aktiv behandling av prostata kreft kan resultere i store negative effekter. Om 3 i 1000 mann dør under eller like etter radikal prostatektomi, og rundt 50 av 1000 menn har alvorlige kirurgiske komplikasjoner som krever brukertilsyn. Om lag 1 av 5 menn som gjennomgår radikal prostatektomi utvikle langsiktige urininkontinens som krever regelmessig bruk av pads, og om 2 i 3 menn opplever langsiktig erektil dysfunksjon., Mer enn halvparten av menn som får strålebehandling erfaring langsiktig erektil dysfunksjon, og opp til 1 i 6 menn opplever langsiktig plagsomme tarm symptomer, inkludert tarm haster og fekal inkontinens.3

SCREENING FOR PROSTATAKREFT I AFRICAN AMERICAN MENN

Byrde. I Usa, African American menn er mer sannsynlig å utvikle prostatakreft enn hvite menn (203.5 vs. 121.9 tilfeller per 100.000 menn). African American menn er også mer enn dobbelt så sannsynlig som hvite menn for å dø av prostatakreft (44.1 vs. 19.1 dødsfall per 100 000 menn).,1 høyere dødelighet skyldes i en del til en tidligere alder ved kreft utbruddet, mer avansert kreft stadium ved diagnose, og høyere priser på mer aggressiv kreft (dvs., høyere svulst grade). Disse forskjellene i død av prostatakreft kan også gjenspeile at African American menn har lavere forekomst av mottak av høy kvalitet omsorg.

Tilgjengelige Bevis. Den USPSTF søkte etter bevis om mulige fordeler og skader av PSA-basert screening for prostatakreft i African American menn.

Fordeler., Den PLCO rettssaken registrert 4% African American menn, som er ikke nok til å avgjøre om den generelle rettssaken resultater skilte seg for African American menn.17 ERSPC rettssaken ikke registrere eller rapportere eventuelle rase-spesifikke undergruppe informasjon. Den lave andelen av mennesker av Afrikansk avstamning i Europeiske land i løpet av studieperioden gjør det sannsynlig at disse gruppene ikke var godt representert.

Potensielle Skader. En analyse fra PLCO rettssaken fant at African American menn var betydelig mer tilbøyelige til å ha store infeksjoner etter prostatabiopsi enn hvite menn (odds ratio, 7.1 ).,13 Dokumentasjon er utilstrekkelig for å sammenligne risikoen for falske positive resultater, potensial for overdiagnosis, og omfanget av skadevirkningene fra prostata kreft i Afrikansk-Amerikansk vs. andre menn.

Rådgivning African American Menn. Basert på tilgjengelige bevis, USPSTF er ikke i stand til å lage en egen, spesifikk anbefaling om PSA-basert screening for prostatakreft i African American menn. Selv om det er mulig at screening kan gi større fordeler for African American menn sammenlignet med den generelle befolkningen, i dag ingen direkte bevis viser hvorvidt dette er sant., Screening, og påfølgende diagnose og behandling, har potensial til å øke eksponeringen mot potensielle skader. Vedtak analyse modeller antyder at gitt en høyere forekomst av aggressiv prostatakreft i African American menn, PSA-basert screening kan gi større nytte for African American menn enn den generelle befolkningen. Disse modellene foreslår også en potensiell dødelighet fordel for African American menn når begynnelsen screening før fylte 55 år., Den USPSTF mener at en rimelig tilnærming for klinikere er å informere African American menn om deres økte risiko for å utvikle og dø av prostatakreft samt mulige fordeler og skader av screening, slik at de kan foreta et informert, personlig beslutning om å bli skjermet., Selv om det USPSTF funnet utilstrekkelig bevis om hvordan fordeler kan variere for African American menn, den gjenkjenner epidemiologiske data som viser at African American menn kan utvikle prostatakreft i yngre alder enn gjennomsnittet risiko menn og forstår at enkelte African American menn og deres klinikere vil fortsette å skjermen i yngre aldre. Den USPSTF ikke anbefale screening for prostatakreft hos menn, inkludert African American menn, eldre enn 70 år.

USPSTF oppfordrer sterkt til forskning på screening for og behandling av prostatakreft i African American menn., Det er viktig å vurdere både de potensielle ekstra fordeler og skader for å fullt ut forstå verdien av screening. Studier er nødvendig for å bekrefte at Afro-Amerikanske menn som skal gjennomgå screening motta lignende eller høyere reduksjoner i prostata kreft dødelighet sammenlignet med menn i den generelle befolkningen, samt å utforske den optimale screening frekvens og om begynnelsen screening før fylte 55 år, som gir flere fordeler i African American menn., Studier er også behov for å bedre forstå strategier for å redusere skader og maksimere nytten av screening, diagnostisk oppfølging og behandling (inkludert aktiv overvåking) i African American menn. Det er også viktig at forskning og kvalitetsutvikling aktiviteter fortsette å arbeide for å fjerne ulikheter i tilgang til høy kvalitet på pleie for menn med prostatakreft.

SCREENING FOR PROSTATAKREFT hos MENN MED EN FAMILIE HISTORIE

Byrde., Innføring av PSA-basert screening for prostatakreft er betydelig endret de epidemiologiske data for prostata kreft, sterkt økende antall menn med diagnosen prostatakreft, og dermed også antallet av menn med en far, bror eller sønn med en historie av prostatakreft.

Tilgjengelige Bevis. Det er generelt akseptert at menn med en familie historie av prostata kreft er mer sannsynlig å utvikle prostatakreft. En studie av tvillinger i Skandinavia anslått at genetiske faktorer kan stå for opp til 42% av prostata kreft risiko.,18 En analyse fra den finske siden av ERSPC rettssaken konkluderte med at menn med minst 1 første-graders slektning med prostatakreft var 30% mer tilbøyelige til å bli diagnostisert med prostatakreft enn menn uten en familie historie.19 Menn med 3 første-graders slektninger med prostata kreft eller 2 nære slektninger på samme side av familien med prostata kreft diagnostisert før fylte 55 år kan ha en arvelig form for prostata kreft forbundet med genetiske endringer gått ned fra én generasjon til den neste., Denne typen av prostata kreft er antatt å stå for mindre enn 10% av alle prostata kreft tilfeller.20

USPSTF søkte etter bevis om mulige fordeler og skader av PSA-basert screening for prostatakreft hos menn med en familie historie av prostatakreft.

Fordeler. Av de 7% av menn i PLCO rettssaken som rapporterte en familie historie av prostatakreft på en baseline spørreskjemaet, prostata kreft dødeligheten var lavere blant hvite menn i intervensjonen gruppen enn i kontrollgruppen (hazard ratio, 0.49 ; P = .,08),21 men forskjellen var ikke signifikant og CI var bredt.

Potensielle Skader. Ingen studier har vurdert risikoen for skader relatert til screening for, diagnostisering av, eller behandling av prostata kreft basert på familie historie av prostatakreft.

gi Råd til Menn med en Familie Historie av Prostatakreft. Basert på tilgjengelige bevis, USPSTF er ikke i stand til å lage en egen, spesifikk anbefaling om PSA-basert screening for prostatakreft hos menn med en familie historie av prostatakreft., Selv om det er mulig at screening kan tilby flere potensielle fordeler for disse menn sammenlignet med den generelle befolkningen, screening også har potensial til å øke eksponeringen mot potensielle skader, særlig blant menn med slektninger som har kreft var overdiagnosed. Menn som har en første-graders slektning som hadde avansert prostatakreft ved diagnose, utviklet metastatisk prostatakreft, eller døde av prostatakreft er trolig den mest sannsynlige til å dra nytte av screening., Den USPSTF mener at en rimelig tilnærming for klinikere er å informere menn med en familie historie av prostata kreft, spesielt de med flere første-graders slektninger med prostatakreft, om deres økte risiko for å utvikle kreft, så vel som potensielle tidligere alder ved sykdom utbruddet. Denne diskusjonen bør omfatte mulige fordeler og skader av screening for prostatakreft så disse menn har mulighet til å foreta en informert, personlig beslutning om å bli skjermet., Selv om det USPSTF funnet utilstrekkelig bevis om hvordan fordeler kan variere for menn med en familie historie av prostatakreft, den gjenkjenner epidemiologiske data som viser at disse menn er en større enn gjennomsnittlig risiko og forstår at noen menn og deres klinikere vil fortsette å skjermen i yngre aldersgrupper i menn med en familie historie. Den USPSTF ikke anbefale screening for prostatakreft hos menn, inkludert menn med en familie historie av prostatakreft, er eldre enn 70 år.

Epidemiologiske studier for å undersøke resultatene i menn med slektninger som døde av prostatakreft vs., menn med slektninger diagnostisert med prostatakreft som døde av andre årsaker, kan hjelpe til å gi bedre veiledning. Studier er nødvendig at utforske den optimale screening frekvens og om begynnelsen screening før fylte 55 år gir flere fordeler for menn med en familie historie av prostatakreft. Ytterligere forskning er også nødvendig for å bidra til å identifisere menn med en arvelig form for prostatakreft og for å forstå hvordan de potensielle fordelene og skadene av screening, inkludert screening intervaller og starter aldre, kan variere i disse menn sammenlignet med den generelle befolkningen.,informere menn med en familie historie av prostatakreft om fordeler og skader av PSA-basert screening for prostatakreft, inkludert potensielle forskjeller i utfall mellom menn med slektninger som døde av prostatakreft og menn med slektninger diagnostisert med prostatakreft som døde av andre årsaker

Hvordan å avgrense aktiv prostata kreft behandling for å minimere skadevirkningene

Hvordan for å bedre forstå pasientens verdier om kjente fordeler og skader av screening for og behandling av prostata kreft; hvordan disse verdiene påvirker menns vurdering av samlet nytte vs., skade; hvordan vi best kan gjennomføre informert beslutningstaking programmer som innlemmer verdier og preferanser av menn og deres familier om screening, hvordan å tilpasse informert beslutningsprosessen til en rekke ulike pasientpopulasjoner som screening, diagnostikk og behandling strategier utvikle seg, og effektene av informert beslutningstaking på helseutfall og pasienten opplever