SAK PRESENTASJON

En aktiv 62 år gammel kvinne med en lang historie av åreknuter og en ukjent vene prosedyre utført 20 år tidligere, i utgangspunktet presentert med en liten, smertefulle, venstre mediale malleolar sår (kliniske, etiologi, anatomisk, og pathophysiology klassifisering kliniske klasse 6; Venøs Kliniske Alvorlighetsgraden Score 19) (Figur 1), som helbredet med komprimering., Hun deretter gjennomgikk endothermal ablasjon av en stor refluxing stor saphenous vene (GSV) sammen med microphlebectomy, perforator ligation, og skum sclerotherapy (Figur 2).

– >

Tre år senere, at pasienten kommer med en økning i hevelse og symptomer på smerter og bankende i leggen med stående og mosjon (CEAP klasse 5, VCSS 11) (Figur 3)., Overflatisk og dyp venøs duplex ultralyd viser en ablated GSV, en fremre tilbehør saphenous blodåre som er 10 cm i lengde, har en maksimal diameter på 11 mm, og har 4.6 sekunder sure oppstøt. Det er også en perforator vene i området av tidligere helbredet sår som er 6 mm i diameter (Figur 4). Hun har 1,5 sekunder av reflux i felles femoral og femoral vein, men ingen sure oppstøt hos henne popliteal eller tibial vener., Hun har normal spontan phasic flyt i fossa ytre vene, men duplex ultralyd tyder på at hun har kompresjon av hennes venstre vanlige fossa vene ved kryssing fossa arterien (Figur 5).

– >

Er noen andre bildebehandlingsprogrammer som trengs for å arbeide opp hennes mulige utløp obstruksjon?

Dr. Dillavou: Fordi hun er en CEAP klasse 5 pasienten, hun skal gjennomgå i venstre fossa venogram med intravaskulær ultralyd (IVUS); dette kan være en faktor i hennes sårdannelse så vel som hennes tilbakevendende venstre ben venøs patologi.

Drs. Garcia og Gasparis: B-mode ultralyd bilde viser en > 50% diameter reduksjon av venstre vanlige fossa vene, som er mistenkt for en nonthrombotic fossa vene lesjonen., Mens dyp venøs refluks i felles femoral vein og femoral vein kan indikere en postthrombotic etiologi forbundet med utløp obstruksjon, det kan også være sekundær i forhold til volum overbelastning fra den overfladiske system.

pasientens kliniske symptomer og fysiske funn bør diktere etterfølgende trinn i form av diagnostisering og behandling. De presenterte kliniske scenario (økning i hevelse og symptomer på smerter/bankende og ingen betydelig progresjon av skade huden) korrelerer mer med nye overflatisk venøs sykdom som demonstrert ved nedre ekstremitet ultralyd., Det er en betydelig reflux i fremre tilbehør stor saphenous vene (AAGSV), som måler 11 mm og er forbundet med omfattende åreknuter.

Dersom kliniske tegn og symptomer var mer alvorlige eller de ikke korrelerer med ultralyd funn (f.eks, venøs intermittens, smerte i forhold til alvorlighetsgraden av overfladiske reflux, alvorlig ødem, hud skade, og/eller tilbakevendende sår), kan du vurdere ytterligere bildebehandling med stigende multiplanar venogram og IVUS-med den hensikt å behandle (ie, ballong venoplasty og stenting).,

I denne pasient med økt hevelse og symptomer på smerter/bankende, ingen sår gjentakelse, og betydelig overflatisk venøs sykdom, er det ikke behov for videre bildebehandling.

Dr. Kolluri: Vi forbeholder oss aksial imaging hvis du har mistanke om komplekse anatomiske anomalier eller hvis det er bekymring for malignitet basert på overflaten duplex ultralyd av fossa vener og dårligere vena cava. Vi vil også gjennomgå tidligere aksial bilder, hvis det er tilgjengelig. Vi kan også bekrefte at pasienten har gjennomgått en rutine, alderstilpasset cancer screening. Vi fortsetter deretter rett til venography og IVUS-som neste trinn., Axial imaging er innhentet hvis atypisk fossa vene komprimering eller unormal anatomi er angitt på venogram/IVUS.

Ville du behandle utløp obstruksjon, og hvis så, vil du behandle dette før eller etter behandling av overfladiske reflux?

Drs. Garcia og Gasparis: I fravær av en betydelig progresjon av huden skade eller tilbakefall av venøse sår, er det ingen grunn til å behandle venøs utstrømming., Jeg ville bare vurdere behandling av utstrømming venøs obstruksjon (hvis det finnes) dersom symptomene forverres eller hvis det ikke klinisk bedring er objektivt påvist i påfølgende oppfølging besøk etter effektiv behandling av overfladiske reflux.

oppfølging av evaluering ved hjelp av kliniske (CEAP, VCSS) og kvalitet-of-life instrumenter vises rimelig å vurdere for forbedring.

Dr. Kolluri: pasientens symptomer synes å korrelere med neovascularization fra fremre tilbehør vene og refluks i det knyttet store åreknuter., Disse store åreknuter er usannsynlig å dekomprimere med lindring av fossa vene obstruksjon. Vi vet også at dette er et felles mønster av neovascularization etter endothermal ablasjon. Aggressiv behandling av overflatisk venøs insuffisiens fører til korrigering av felles femoral reflux i mer enn 80% av pasienter og femoral vein reflux i 30% av pasienter med samtidig dyp vene reflux. Jeg anbefaler overfladisk intervensjon og komprimering terapi første i denne situasjonen, og deretter overvåking av kliniske symptomer., Jeg ville vurdere behandling av utløp obstruksjon i 3 måneder eller så, hvis symptomer på venøs claudicatio vedvare.

Dr. Dillavou: jeg ville behandle utløp obstruksjon med en passende størrelse Wallstent (Boston Scientific Corporation) hvis mer enn 50% innsnevring ble diagnostisert. Jeg vil behandle dette omtrent på samme tid som den distale patologi.

Hva modalitet eller modaliteter vil du bruke for å behandle henne overfladisk reflux?

Dr., Kolluri: jeg anbefaler termisk ablasjon av den proksimale rett delen av AAGSV sammen med microphlebectomy av de store sideelver og skum sclerotherapy av de mindre åreknuter i leggen, som Dr. Gibson ‘ s første tilnærming. På samme måte, basert på pasientens preferanser, vil jeg også vurdere cyanoakrylat nedleggelse av den proksimale fremre tilbehør saphenous vene i stedet for termisk ablasjon.

Dr. Dillavou: jeg ville laser ablate den perforator med en 1,470-nm, og 400 µm probe og skum fremre tilbehør vene med polidocanol microfoam.

Drs., Garcia og Gasparis: Med en relativt stor AAGSV på en diameter på 11 mm som er nontortuous og er 10 cm lange, ville jeg velge en termisk teknologi
(radiofrekvens ablasjon eller at kunden laser ablasjon) over nonthermal, nontumescent (mechanochemical ablasjon, polidocanol kunden microfoam, cyanoakrylat-lim). Dette er basert på personlig erfaring enn alle tilgjengelige vitenskapelige data, så er det ingen litteratur som sammenligner en slik en klinisk situasjon.,

I den samme innstillingen, som følge av behandling av AAGSV, jeg ville behandle varicosities med mini phlebectomy og ultralyd-veiledet sclerotherapy. Ekstra ultralyd-veiledet sclerotherapy kan være nødvendig i oppfølgingen til å behandle eventuelle rester av reservoaret i det området av huden skade.

Vil du behandle hennes refluxing perforator vene?

Dr. Dillavou: Ja, fordi det er store og i det området av en helbredet sår.

Drs., Garcia og Gasparis: retningslinjene fra the Society for Vascular Surgery/Amerikansk Venøs Forum foreslår at erfarne interventionalists bør behandle patologisk perforating årer (de med utover flyten av > 500 ms varighet, med en diameter på > 3,5 mm, som ligger under et helbredet eller åpne venøse sår), med mindre de dype venene er blokkert (klasse 2B).,

I vår praksis, vi begrense behandlingen av perforating årer til pasienter med gjenstridige eller tilbakevendende ulcerasjoner som opplever ingen forbedring etter effektiv behandling av eventuelle underliggende overfladisk refluks og/eller en proksimale kronisk venøs obstruksjon. Vi foretrekker å bruke termisk ablasjon og ultralyd-veiledet sclerotherapy.

Dr. Kolluri: Dette perforator passer «patologisk perforator» beskrivelse som per Society for Vascular Surgery/Amerikansk Venøs Forum retningslinjer. Men, jeg vanligvis scenen perforator ablasjon, med mindre det er en aktiv nonhealing sår., Min ordre av behandling for denne pasienten ville være å utføre aksial reflux behandling som tidligere nevnt, vent i 3 måneder og behandle utløp obstruksjon (hvis symptomene vedvarer), og 3 måneder senere, ablate den perforator (hvis symptomene vedvarer).

Denne pasienten har kombinert overfladisk, dyp og perforator reflux sammen med dyp vene obstruksjon. Det er flere elektiv tilnærminger til å behandle kronisk venøs insuffisiens. I fravær av bevis-basert eller retningslinje behandling basert på algoritmer, tror jeg i felles beslutningsprosesser med mål om behandling av pasienten, og ikke vene., Det gir logisk mening å gå fra den minst invasive til de mest invasive behandlinger, mens overvåking pasientenes respons på behandling i løpet av et par måneder. Kronisk venøs insuffisiens er treffende navn, som symptomene er kronisk og behandlinger er elektiv. Tiden er på vår side.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington karkirurger
Bellevue, Washington

Avsløringer: Konsulent for Medtronic; høyttaler for Medtronic, BTG Internasjonale, og Vaskulær Innsikt; forskning støtte fra Medtronic, BTG International, Vaskulær Innsikt, og AngioDynamics.

Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Førsteamanuensis
Divisjon for Vaskulær Kirurgi
Duke University Medical Center
Duke Regionale Sykehus
Durham, North Carolina

Avsløringer: Konsulent for BTG Internasjonale og Vaskulær Innsikt.

Raudel Garcia, MD
Venøs Andre
Divisjon for Vaskulær og Endovaskulær Operasjon
Stony Brook Medisin
Stony Brook, New York
Avsløringer: Ingen.

Antonios S., Gasparis, MD
Professor i Operasjon
– Direktør, Senter for Vene Omsorg
Divisjon for Vaskulær og Endovaskulær Operasjon
Stony Brook Medisin
Stony Brook, New York

Avsløringer: Konsulent/høyttaler for Medtronic, Cook Medisinsk, Vaskulær Innsikt, Philips Vulkan, BTG Internasjonale.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.