PulmCrit: Myte-busting væsken bolus

preamble: historisk perspektiv

For århundrer, medisinske eksperter praktisert blodtappingen for en rekke plager. Dette ble antatt å rense kroppen for onde humors. Når pasienter ikke reagerer godt, dette ble antatt å reflektere en mangelfull eller forsinket blodtappingen. Utøvere konkurrerte for å se hvem som kunne ta del i den mest rask og aggressiv blodtappingen.,

Noen århundrer senere, blodtappingen har blitt erstattet av væske bolusing. Elva er prøving på septisk sjokk presset dette inn i forgrunnen i 2001. En nøkkel behandling for septisk sjokk ble tidlig og aggressiv bolusing med store volumer av crystalloid. Denne praksisen vokste i popularitet og spredning til andre områder av medisinen (f.eks. pankreatitt). Nary en pasient venstre akuttmottaket uten å ha fått en væske som bolus.

i Dag, de fleste utøvere spotter blodtappingen, mens utvilsomt aksepterer kraft av væske boluses., Men for de fleste sykdomsprosesser, de to behandlinger kan være like misforstått. Iatrogenic svingninger i volum status sannsynligvis ikke den ideelle behandling for de fleste av akutt sykdom.

mangel av diagnostisk verdi

Tradisjonell undervisning har vært at forvaltningen av væske boluses gir diagnostisk verdi om pasientens volum status:

Hvis pasienten reagerer på fluidadministration, dette avslører at de ble volumet redusert.
Hvis pasienten ikke klarer å improvefollowing volum administrasjon, pasienten er ikke hypovolemic.,

Dette virker veldig logisk, og jeg har brukt disse prinsippene i år. Dessverre, men attraktive dette konseptet kan være, det mangler evidentiary støtte.

To provoserende RCTs viser at temperaturen på væsken har en dominerende effekt på pasienten er hemodynamisk respons, med bare kald væske øke blodtrykket.1,2 Dermed er det mulig at en forbedring i blodtrykk følgende væske administrasjonen kunne ha lite å gjøre med hypovolemia!, I stedet, det ser ut til at hypotermi utløser en endogen sympatiske nervesystemet svar, noe som øker blodtrykket. Så i stedet for bolusing kald væske, vi kunne oppnå det samme hemodynamisk respons med en avkjølende teppe (en fordel som har faktisk blitt påvist i en RCT!).3

en Annen studie har sett på effekten av to små sekvensiell væske boluses på hemodynamics. Hvis bolusing med fluid er en nyttig evaluering av volum status, så den må være reproduserbar. Men, hemodynamisk påvirkning av to sekvensielle boluses av væske var vidt ulike.,4 Derfor, hvis en pasient svarer til en liten bolus av væske, dette trenger ikke nødvendigvis spår at de vil svare godt til ytterligere væske.

Den siste grunnen til at væske boluses er dårlige indikatorer på hemodynamisk svar er at vi vanligvis evaluere feil parameter. Den ideelle parameter for å vurdere etter en væske bolus kan kanskje være minuttvolum eller vev perfusjon. Disse er imidlertid vanskelig å vurdere – slik at vi i stedet vil ofte se på blodtrykk., Dette er en dårlig endepunkt (for eksempel væske terapi kan forbedre blodsirkulasjon, noe som utløser et refleksivt reduksjon i endogene vasoconstriction, og dermed føre til noen bedring i blodtrykk).

resultat for daglig klinisk praksis, er at det å gi væske boluses og deretter prøver å finne ut om væsken har vært nyttig er en tvilsom diagnostisk test.,

mangel på terapeutisk nytte

Det er mange mellomledd trinnene som er nødvendig mellom å gi en pasient med væske og innhenting av klinisk bedring., La oss gå gjennom disse trinnene individuelt…

(1) Væske må øke minuttvolum («fluid respons»)

for væske-administrasjonen for å forbedre blodsirkulasjon, både høyre hjertekammer og venstre ventrikkel må være i funksjon på den bratte delen av Starling-kurve (hvor økt fylle forbedrer blodsirkulasjon). Dette avhenger av volumet status og funksjon av både ventriklene.,

Væske hastigheten vil variere avhengig av pasientens befolkningen og kliniske situasjon. Samlet anslår ofte foreslå at bare halvparten av kritisk syke pasienter er flytende responsiv. Så rett utenfor balltre, mange av pasientene vil ikke få dra nytte av en væske som bolus.

(2) Økning i minuttvolum må oversette til en økning i oksygen levering (DO2 respons)

«Fluid respons» er generelt definert basert på å oppnå en økning i minuttvolum av >15%., Fluid respons er definert som vei på grunn av bekvemmelighet, fordi måle endringer i minuttvolum er enkelt å oppnå i klinisk forskning. Men, hva er egentlig viktig for kroppen er ikke cardiac output, men heller den mengde oksygen som leveres til kroppen (DO2):

DO2 = (konstant)(minuttvolum)(Hemoglobin)(oksygenmetning)

Den gjennomsnittlige blod volum av en voksen ~5 liter. En liter bolus vil føre hemodilution, med en reduksjon av hemoglobin konsentrasjon av ~1/6 (16%)., Hvis en væske bolus fører til en økning i minuttvolum av 15% med en samtidig reduksjon i hemoglobin konsentrasjon av 16% så totalt sett er det ingen endring i DO2!

Pierrakos et al vurdert endringer i minuttvolum og DO2 i 71 kritisk syke pasienter etter en væske bolus (figur nedenfor). Av disse pasientene, bare 27 var væske responsiv som er definert av en økning i cardiac index >15%. Blant disse 27 pasienter, bare 21 pasienter har opplevd en økning i DO2 av >15%.,5 Så, bare en brøkdel av pasienter som er flytende responsive vil se en meningsfull økning i vev oksygentilførsel.

(3) Bedre oksygentilførsel må føre til en økning i oksygen utnyttelse (VO2 respons)

Økt oksygentilførsel er nødvendig, men ikke tilstrekkelig til å forårsake klinisk bedring. Økt oksygentilførsel til vev er gunstig bare hvis dette fører til en økning i vev oksygen forbruk (noe som kan kalles «VO2 respons»).,

Dessverre, det er vanlig å støte på situasjoner hvor øke systemisk oksygentilførsel ikke øke vev oksygen utnyttelse. Dette frustrerende conundrum kan forklares med følgende fenomener:

Mitokondrie dysfunksjon impairsoxygen utnyttelse på cellenivå.
Microcirculatory dysfunksjon fører toshunting, som fører oksygenrikt blod til bypassareas av vev som er fratatt oksygen.
Vev er allerede mottar tilstrekkelig amountsof oksygen og egentlig ikke trenger noen ekstra oksygen.,

Mangel av VO2 respons delvis forklarer hvorfor intervensjoner som for eksempel å øke hemoglobin til 10 mg/dL eller mot en supra-normal oksygentilførsel har mislyktes i å forbedre kliniske resultater. Bare spy opp systemisk oksygentilførsel vil ikke nødvendigvis hjelpe pasienten – og kan faktisk føre til skade.

Det synes ikke å være noen bevis om hvorvidt væske bolus terapi hos mennesker forbedrer vev oksygen forbruk., I fravær av noen som helst bevis, det eneste vi har er følgende fysiologiske ligningen:

(Forbedring i VO2) < (Forbedring i DO2)

vev vil aldri utnytte 100% av oksygen leveres til dem. Dette betyr at en økning i oksygen levering (DO2) kan overvurdere enhver sann kliniske fordeler fra slik øker.

(4) Selv om forbedring i oksygen utnyttelse oppstår, dette er forbigående på grunn av væske extravasation.,

Den største begrensningen for å dra nytte av væske boluses er at de som regel føre til en forbigående hemodynamisk forbedring. En rekke kliniske og dyr studier har funnet at noen hemodynamisk dra nytte av en crystalloid bolus vil forsvinne i løpet av to timer.6-13

Mangel av noe vedvarende dra nytte av en væske bolus er forklart av rask væske extravasation ut av blodkarene og inn i vev. Selv blant friske frivillige som har blitt utført hypovolemic, ~70% av en væske bolus vil extravasate i vev i bare 30 minutter!,14

Blant de syke pasienter med lekk blodkarene på grunn av endotelial dysfunksjon, væske extravasation er et enda større problem. For eksempel, blant septiske pasienter <5% av en tilført bolus kan forbli intravaskulær etter en time.15 Mange av kritisk syke pasienter vil ha en pre-eksisterende endotelial dysfunksjon (f.eks. på grunn av systemisk inflammasjon). I andre tilfeller er det mulig at væske bolus seg selv kan bidra til å endotelial skade (mer om dette nedenfor). Uavhengig av mekanismen, væske, vil vanligvis raskt fordele inn i vev.,

Omfordeling av en væske bolus kan føre til en ond sirkel av gjentatte væske bolusing som vist ovenfor. Dette illustrerer hvordan liberale anvendelsen av begrepet «fluid respons» kan være farlig.

potensiell skade på

(1) Væske boluses kan skade vaskulær endothelium

Rask bolusing av væske kan skade vaskulær endothelium., For eksempel, Mathru et al viste at et forebyggende væske bolus av bare 750 ml (~9 ml/kg) før spinal anestesi for elektiv C-delen kan føre til utgytelsen av den endothelium.16 Denne effekten kan være delvis drevet av forbigående intravaskulær hypervolemia, forårsaket ved rask infusjon av væske.17

(2) Volum overbelastning er dårlig (enten intravaskulært eller extravascular) & sannsynligvis verre enn hypovolemia.

Det er en økende oppmerksomhet om skader forårsaket av volum overbelastning., Skade fra volum overbelastning kan skje uavhengig av om væske opphold i vaskulaturen eller extravasates til vev:

Intravaskulær lunger øker sentralt venetrykk, og dermed redusere perfusjon press på vitale organer (som er lik KART minus CVP).
Extravascular væske overbelastning som forårsaker vev ødem som kan direkte føre organ svikt (f.eks. lungeødem, tarmveggen ødem).

På den hele, den menneskelige kroppen utviklet for å takle hypovolemia (f.eks. på grunn av blødning eller sult)., Vår fysiologi er dårlig utformet for å håndtere volum overbelastning, noe som tyder på at når du er i tvil kan det være bedre å la pasienter litt på den tørre siden.

mangel på evidentiary støtte

Væske boluses har vært i omfattende bruk i medisinsk praksis, fordi de gir mening og forårsake forbigående klinisk nytte. Som sådan, er det ikke mye bevis om denne praksisen.

Bare én studie evaluerte effekten av infusjonen crystalloid på ulike priser.18 Sankar et al., utført en RCT av pediatric septisk sjokk der barn ble randomisert til å motta væske boluses av 20 ml/kg raskt (i løpet av 5-10 minutter) eller mer langsomt (over 15-20 minutter). Barna i begge gruppene mottok nesten identiske mengder væske. Imidlertid, barn mottar flytende mer raskt som kreves for intubering oftere (tabell nedenfor). Dessverre, studien ble stoppet for tidlig, slik at det statistisk skjøre. Likevel, det tyder på at rask volum skift kan føre til en større grad av endotelial dysfunksjon og væske lekkasje enn mer gradvis væske infusjon.,

Andre banebrytende studier tyder også skade fra væske boluses.

FEST rettssaken: Denne studien omfattet bruk av væske boluses for barn i Afrika med sjokk.19 Væske boluses økt dødelighet på grunn av forsinket kardiovaskulær kollaps – noe som gir mening for alle de grunner som er drøftet ovenfor. Det er interessant at undersøkere av denne ikke-blindet studie trodde væske boluses var gunstig fordi de forårsaket forbedringer på kort sikt.20 Mer om denne rettssaken her ved TheBottomLine.,
Andrews et al. 2017 utført en RCT av septisk sjokk i Zambia som sentrert rundt tidlig administrasjon av væske boluses.21 studien ble stoppet tidlig på grunn av skade, med mer aggressiv væske boluses økende dødelighet. Mer om denne rettssaken her ved TheBottomLine.
CLASSIC trial: følgende innledende sepsis-og lungeredning, pasienter ble randomisert til en mer liberal versus mer konservativ væske strategi.22 Dette var en feasibility studie, så det primære endepunktet var rett og slett muligheten til å endre forskjellen i væske administrasjon., Imidlertid, pasienter som behandles med en konservativ væske strategi (som fikk færre væske boluses) var mindre sannsynlighet for å utvikle forverring nyresvikt. Dette er et statistisk svak finne (p=0.03) i et sekundært endepunkt, men det støtter andre data tyder på et signal om skade fra liberale væske bruk. Mer om denne rettssaken her ved TheBottomLine.

hvor går vi herfra?

Tradisjonelt, tilnærming til hemodynamisk ustabilitet har alltid startet med væske og bare tydd til vasopressors hvis væske mislyktes (en væske-første strategien)., Denne strategien er nesten uunngåelig hvis vasopressors kan gis bare gjennom en sentral venøs kateteret.

i Løpet av de siste årene, er det en økende erkjennelse av at perifere administrasjon av vasopressors kan være trygg. Dette gjør det logistikkmessig mulig å bruke tidlig vasopressors, heller enn å bruke utelukkende væsker i utgangspunktet. I forhold til væske boluses, vasopressors har større hastighet og effektivitet på å oppnå en adekvat blodtrykk. Deretter gradvis væske infusjoner kan anses for å reparere eventuelle sanne underliggende hypovolemia.,

Pågående forskning vil forhåpentligvis avklare dette over tid. For nå, kan det være fornuftig å unngå væske boluses når det er mulig. Selvfølgelig, det er sikkert noen situasjoner der pasienter er i extremis og krever aggressiv væske-og lungeredning.

Væske boluses ikke nødvendigvis providereliable informasjon om pasientens hemodynamics (spesielt hvis de areprovided tilfeldig og uten presis hemodynamisk overvåking).,
Som vist nedenfor, flertallet av fluidboluses ikke føre til sustainedclinical nytte.
Risikoen for væske bolus terapi includedamage til endotelceller glycocalyx og volum overbelastning.
Tilgjengelig RCTs involverer væske bolustreatment tyder på at det er skadelig.
Generelle, væske boluses kan føre til forbigående forbedringer i hemodynamics,som forsterker praksisen med å gi dem. Men en mer detaljert vurdering av theevidence og fysiologi tyder på at de fleste væske boluses sannsynligvis føre til skade.,
allment-anbefalt praksis oftreating alle med potensial infeksjon og mulig «sepsis» med en 30 cc/kgfluid bolus er sannsynlig farlig, og ikke evidensbaserte.

i Slekt

Underskriftskampanje for å bryte den surviving sepsis campaign retningslinjene
surviving sepsis campaign 1-time pakke er… tilbake?,
Seks myter fremmet av den nye surviving sepsis retningslinjene
Abdominalt kompartmentsyndrom (IBCC)

Forfatter
Siste Innlegg

Sosialt Meg

Josh er skaperen av PulmCrit.org. Han er førsteamanuensis i Lunge og Critical Care Medicine ved University of Vermont.,