G&H Kan du beskrive pathophysiology av alkoholholdige hepatitt?

TM pathophysiology av alkoholholdige hepatitt er ikke godt forstått. Det er imidlertid flere misdannelser som kan bidra til leverskade. Den første er produksjonen av oksidativt stress som et biprodukt av metabolismen av etanol. Den andre er «lekkasje» av endotoksin gjennom tarmveggen og inn i portalen sirkulasjon. Endotoksin binder seg til reseptorer på Kupffer-celler og aktiverer en inflammatorisk respons., Inflammatorisk respons i leveren fører til hepatocyte dysfunksjon og død. Blant de viktigste inflammatoriske cytokiner er tumor nekrose faktor (TNF)-alfa, forhøyede nivåer av som korrelerer med alvorlig leversykdom. Nyere studier har antydet at hepatocyte apoptosis korrelerer med kliniske og histologic alvorlighetsgraden av alkoholholdige hepatitt.

Fra et klinisk ståsted, vi vet at man må drikke mer enn 60-80 gram etanol per dag (tilsvarer 5-8 drikker alkohol ) daglig i flere tiår for å være i risiko for å utvikle alkoholholdige hepatitt eller alkoholholdige cirrhose., For kvinner, frekvensen av alkoholinntak nødvendig, kan være noe lavere enn i menn. Det er imidlertid bare omtrent 25% av folk drikker denne mengden alkohol noen gang å utvikle betydelig leversykdom. Det er uklart hva som skiller pasienter som utvikler leversykdom fra de som ikke utvikle alkoholholdige leversykdom eller cirrhose. Det er heller ikke kjent hvorfor alkoholholdige hepatitt krever slike lange perioder av eksponering for å utvikle eller hva nøyaktige mekanismen som utløser utbruddet på et bestemt tidspunkt.,

G&H Hva er den som presenterer symptomer og attributter av pasienter med alkoholholdige hepatitt?

TM kjennetegnet av alkoholholdige hepatitt er gulsott (høyde i totalt og direkte bilirubin). Alvorlig alkoholholdige hepatitt er preget av bilirubin nivåer over 10-15 mg/dL. Nivåer av aspartat aminotransferase (AST) er vanligvis mellom 100 og 200 U/L, og er nesten alltid mindre enn 400 U/L. Alanin aminotransferase (ALT) er vanligvis ca 25-50% av verdien av AST, et sted i størrelsesorden 50-150 U/L., Andre typiske funn inkluderer feber, leukocytosis (hvite blodlegemer >10,000/µL), ascites, og anbud hepatomegaly.

I Usa, de fleste klinikere ikke utføre leveren biopsi, eller i det minste, lever biopsi er ikke ansett som en forutsetning for å gjøre en positiv diagnose. En studie har foreslått at pasienter med nøytrofile teller over 5.500/µL mest sannsynlig har alkoholholdige hepatitt og ikke krever bekrefter biopsi. I Europa er det ganske vanlig å utføre en transjugular leveren biopsi for å stille diagnose av alkoholholdige hepatitt., Fibrose er til stede på leveren biopsi hos alle pasienter med alkoholholdige hepatitt. Ca 50% av pasienter med alkoholholdige hepatitt vil også ha cirrhose på diagnosetidspunktet.

I min egen praksis, er jeg komfortabel med å gjøre diagnosen av alkoholholdige hepatitt basert på en lang historie med bruk av alkohol, bilirubin hevet over 10 mg/dL, karakteristiske AST og ALT av verdier, og ingen tegn til andre sykdommer i leveren (for eksempel hepatitt B, bedøve toksisitet, autoimmun leversykdom)., Det bør imidlertid bemerkes at ca 20-50% av folk som har alkoholholdige hepatitt også har kronisk hepatitt C-virusinfeksjon. I praksis, det er vanligvis ikke vanskelig å skille mellom alvorlig alkoholholdige hepatitt fra akutt hepatitt C.

Maddrey er diskriminerende, funksjon (DF) er standard test for å fastslå alvorlighetsgraden av leverskade. DF er beregnet som total bilirubin i mg/dL lagt til 4,6 ganger prothrombin forlengelse i sekunder (dvs., + 4.6 × )., Når DF er større enn 32, er den generelle konsensus er at pasienten har alvorlig alkoholholdige hepatitt og er en kandidat for behandling. Mer nylig, klinikere har begynt å bruke modellen for end-stage leversykdom (SMELTER) score for å evaluere for alkoholholdige hepatitt. En MELD score over 20-21 på opptak er noe analogt til en DF større enn 32.

G&H Kan du beskrive den typiske løpet av behandlingen hos pasienter med alkoholholdige hepatitt?

TM grunnleggende behandling algoritme for disse pasientene er som følger., Første diagnosen av alkoholholdige hepatitt må gjøres basert på historie, fysisk undersøkelse og blodprøver. Så, alvorlighetsgraden av alkoholholdige hepatitt må måles med Maddrey er diskriminerende, funksjon eller muligens MELD score. I tillegg er pasienter bør vurderes for spontan hepatisk encefalopati (forvirring eller asterixis). Hvis pasienter har en diskriminerende funksjon som er større enn 32 eller spontan hepatisk encefalopati, de er ansett for å ha alvorlige alkoholholdige hepatitt og er kandidater for behandling., Hvis en pasient har en diskriminerende funksjon av mindre enn 32, mest hepatologists vil ikke anbefale behandling som pasienten er sannsynlig å spontant kommer uten behandling.

Omtrent 10 år siden, American College of Gastroenterology (ACG) utgitt retningslinjer for behandling av alkoholholdige hepatitt, som anbefalte administrasjonen av oral prednisolon 40 mg daglig i 1 måned i pasienter med en diskriminerende funksjon som er større enn 32 eller med spontan hepatisk encefalopati., Disse retningslinjene ble basert på flere randomiserte kliniske studier og meta-analyse av de prøvelser, og har ikke vært endret av ACG. Kontraindikasjoner å prednisolon behandling inkluderer tilstedeværelsen av infeksjon.

I 2000, en artikkel som ble publisert viser at pentoxifylline, i en dose på 400 mg tre ganger daglig i 1 måned, forbedret overlevelse sammenlignet med placebo behandling. Som et resultat, et betydelig antall av klinikere bruker nå pentoxifylline som primær behandling hos pasienter med alvorlig alkoholholdige hepatitt., I særdeleshet, pentoksifyllin er et rimelig alternativ for pasienter som har en kontraindikasjon mot kortikosteroider (f.eks. pasienter med kronisk hepatitt B eller andre aktive infeksjoner). Anti-TNF-alfa-agent infliximab har også blitt testet, men har vært assosiert med økt infeksjoner og økt dødelighet. Fremtidig forskning med infliximab eller andre anti-TNF-agenter kan gi data som støtter deres bruk i behandling av alkoholholdige hepatitt, men for å nå de skal ikke anses som unntatt i forskning situasjoner.,

Alle pasienter med alvorlig alkoholholdige hepatitt er underernærte, og bestemmelse av adekvat ernæring er viktig. Ernæringsmessige kosttilskudd og har blitt brukt som en primær behandling for alkoholholdige hepatitt og i noen studier har blitt funnet å formidle lik hvis ikke bedre overlevelse sammenlignet med behandling med kortikosteroider. I dag, ernæringsmessige støtte alene er ikke anses av de fleste hepatologists som første-linje behandling. Men, mange av disse pasientene er anorektisk, og ikke ønsker å spise. I disse tilfeller, en nasogastrisk fôring tube kan være nødvendig for å sikre riktig næring., Historisk har det vært en bekymring for hepatisk encefalopati forbundet med nok protein i kosten. Men, de fleste hepatologists som i dag tilbyr med denne tilstanden føler det er mer viktig at pasienter mates riktig og overvåkes for tegn på encefalopati.

Avholdenhet fra alkohol er en forutsetning for langsiktig overlevelse. Disse pasientene bør henvises til en alkohol behandling klinikk eller program for alkohol opphør., Alle disse pasientene har alvorlige alkoholproblemer, og selv om de fleste gastroenterologists er ikke trent til å behandle alkoholisme, henvisning er absolutt en del av langsiktig omsorg.

GȆH Vil opphør av å drikke alene reversere kurs og virkninger av alkoholholdige hepatitt?

TM langsiktige resultater fra alkoholholdige hepatitt variere betydelig. Med alvorlig alkoholholdige hepatitt, dødelighet ved 6 måneder, selv med behandling med kortikosteroider, som er ca 40%., Selv om mange pasienter fortsette å ha ascites og bevis av vesentlig leversykdom (lav albumin, forlenget protrombintid), noen pasienter viser en dramatisk forbedring. På 2 år, noen pasienter vises normalt, med ingen ascites og i hovedsak normal blod arbeid. Imidlertid, lever biopsi kan fortsatt vise cirrhose. Slike pasienter kan fungere bra, og lever ofte i mange år. Imidlertid, hvis disse pasientene fortsetter å drikke, leveren sykdommen vil utvikle seg, og de vil komme tilbake til sykehuset med cirrhose eller ascites., Til slutt, en uvanlig, men anerkjent problem i langsiktig overlevende med cirrhose er utvikling av hepatocellulært karsinom. Dermed er disse pasientene bør overvåkes regelmessig ved ultralyd for massene i leveren.

G&H Hva er bekymringer rundt sitt kandidatur for leveren transplantasjon hos pasienter med alvorlig alkoholholdige hepatitt?

TM Bekymringer angående levertransplantasjon i innstillingen av alkoholholdige hepatitt er todelt., Første, pasienter som er alvorlig syke og deres prognose umiddelbart etter transplantasjon, selv om den ikke er helt kjent, er ansett for å være dårlig. Fordi prognosen for levertransplantasjon i akutt alkoholholdige hepatitt er ikke klart, en gruppe av forskere i Frankrike starter med en liten klinisk studie for å prospektivt evaluere tidlig transplantasjon av valgte alkoholholdige hepatitt pasienter. Imidlertid, som i dag praktiseres i Usa, transplantasjon er sjelden brukt som behandling for akutte alkoholholdige hepatitt.,

for det Andre, i forhold til den langsiktige resultater av transplanterte pasienter, det er bekymring om en retur til alkoholmisbruk. Data om tilbakefall i transplanterte pasienter viser en retur til tung bruk av alkohol i ca 10-15%. Derfor, de fleste transplantasjon sentre gjennomføre en politikk hvor alkoholholdige pasienter trenger å bli rusfrie i minst 6 måneder før på vederlag for sitt kandidatur. Dette gjelder for rusmisbruk i transplantasjon pasienter med viral hepatitt, så vel.,

G&H Er det noen ny forskning på dette området som kan endre måten alkoholholdige hepatitt pasienter blir behandlet?

TM Dr. Mathurin og hans kolleger fra Lille, Frankrike, har nylig analysert data fra mer enn 500 alkoholholdige hepatitt pasienter de har behandlet med kortikosteroider i løpet av de siste 15 årene., Deres data, som har blitt akseptert for publisering i Hepatology, viser at måling av 5 variabler på diagnosetidspunktet (alder, albumin, kreatinin, bilirubin, protrombintid) og 1 variabel målt etter 1 ukes behandling med kortikosteroider (endring i bilirubin nivå) er bedre enn DF, RAPPORTERING, eller endring i bilirubin nivå alene i å forutsi hvilke pasienter som vil svare på kortikosteroider og pasienter som er usannsynlig å svare. Jeg tror denne modellen, som kalles den Lille Modellen, vil endre måten behandling med kortikosteroider brukes i alkoholholdige hepatitt., I henhold til disse etterforskerne, opp til 40% av pasienter med alkoholholdige hepatitt er resistente mot behandling med kortikosteroider. Et område for fremtidig forskning er utvikling av effektive behandlingen for disse pasientene.