Diskusjon

Placenta accreta oppstår i ca 1 i 2500 svangerskap. Av disse, ca 75% til 80% er placenta accreta vera, om lag 17% er morkaken increta, og de resterende 5% eller så er morkaken percreta. Selv om den totale forekomsten av morkaken percreta er svært lav, kan utseendet av denne sjeldne lidelsen synes å være økende på grunn av ytelse av mer cesarean leveranser i de siste årene.4 Om 75% av morkaken percreta tilfeller er forbundet med placenta previa.,3

de Fleste tilfeller av morkaken percreta som involverer blæren er anerkjent bare på leveringstidspunktet. Brutto hematuria, overraskende, er sjeldne, selv når blæren er invadert og forekommer i bare ca 25% av slike tilfeller.5 i Motsetning til de smertefri tredje trimester prepartum blødning felles med placenta previa, vaginal blødning av morkaken percreta er mer sannsynlig å være smertefullt på grunn av invasjon av hemorrhaging placental vevet inn i livmor veggen. Noen pasienter med morkaken percreta har også beskrevet en historie med kjedelig, kontinuerlig lavere magesmerter i løpet av svangerskapet.,3 Når en fleregangsfødende kvinne med en historie om en tidligere cesarean levering er funnet å ha en placenta previa, spesielt med coexistent hematuria, muligheten for blære invasjon av en tilhenger morkaken bør vurderes. Mikroskopisk eller brutto hematuria bør føre videre evaluering i innstillingen av andre kliniske tegn og symptomer som resulterer i mistanke om morkaken percreta.

Evaluering for å identifisere om morkaken percreta kan være til stede inkluderer ultralyd, magnetisk resonans imaging (MR), og cystoskopi., Gråtoner ultralyd, når utført i første trimester, vil avsløre en lavtliggende livmor sac med en tynn myometrium. Sonographic funn i andre og tredje trimester inkluderer placental lacunae (vaskulær innsjøer av ulike former og størrelser, sett i placental parenchyma),6 en uregelmessig grensen mellom blæren og myometrium, en tynn myometrium, og tap av klare plass (tap av decidual lag av morkaken). Doppler ultralyd vil ofte avsløre turbulent blodstrøm som strekker seg fra morkaken til omkringliggende vev., MR kan avsløre nonvisualization av det indre laget av placenta-myometrium grensesnitt på halv-Fourier-single-shot turbo spinn-ekko.7 Cystoskopi kan ofte vise posterior blæren veggen misdannelser. Biopsi og/eller fulguration av disse avvikene bør unngås, da dette kan føre til massiv blødning.5

I innstillingen av en preoperativ diagnose av placenta accreta, manuell fjerning av morkaken bør unngås. Ingen intervensjon bør bli underholdt til levering av barnet som har skjedd., Når levering har funnet sted, tilstedeværelse av ustoppelig livmor blødning fra beholdt en del av morkaken kan tvinge fødselslege for å utføre en hysterektomi. Intraoperative indre fossa arterien embolisering etter preoperativ kanylering eller profylaktisk bilateral ligation kan utføres for å forhindre overdreven blod tap på tidspunktet for hysterektomi.,4 I pasienter med massive intraoperative blødning fra morkaken percreta, isolasjon og midlertidige okklusjon av infrarenal aorta kan bidra til å redusere blødning og la det kirurgiske teamet til å vurdere og håndtere situasjonen mer effektivt.3 En transvaginal press pack har blitt brukt til å stoppe blødningen når koagulopati følger og hemostase blir det vanskelig å oppnå.,8

Men hvis livmor blødning fra opptjent morkaken percreta er kontrollert etter levering, sterke hensyn for bruk av metotreksat snarere enn noen ytterligere kirurgisk inngrep bør vurderes. Lignende til bruk i behandling av ektopisk graviditet, muntlig metotreksat vil ødelegge alle aktuelle produkter for unnfangelsen av sin hemming av dihydrofolate reduktase. Konservativ forvaltning med metotreksat bør utføres med forsiktighet, imidlertid, og komplikasjoner som forsinket blødning og forsinket hysterektomi bør forventes.,9

I nærvær av blæren veggen invasjon og i innstillingen av ukontrollert livmor blødning etter levering, hvert forsøk må gjøres for å bevare blæren, da dette har vist seg å være en rimelig mulighet for gitt at integriteten av urinlederne er etablert under og etter operasjonen. Rekonstruktiv kirurgi, hvis det er nødvendig, kan utsettes til etter at pasienten er hemodynamically stabilisert seg.,10 Selv om fjerning av posterior blæren og distale urinlederne har blitt anbefalt hvis invasjonen er funnet på leveringstidspunktet, reseksjon av blæren base med den distale urinlederne kan utføres, men det bærer risikoen for koagulopati, transfusjon reaksjon, sepsis, adult respiratory distress syndrom, multiorgan feil, og vesicovaginal fistel på grunn av aggressiv blodoverføring og omfattende kirurgi.,3,11,12 Uavhengig av beslutningen om å fjerne blæren, fremre blæren veggen cystotomy er spesielt nyttig for å definere disseksjon fly og avgjøre om posterior blæren veggen reseksjon er nødvendig.3