Brutto hematuria på slutten av livet utgjør en svært belastende for komplikasjoner for pasienter og familier. For å gi best støttende omsorg i disse tilfellene, klinikere må kombinere ferdigheter i medisinsk og sykepleie, ledelse, kommunikasjon og avklaring av pasientens mål, og lindring av symptom byrde., Når hematuria utvikler seg til massiv blødning i genitourinary skrift, kan konsekvensene bli katastrofale, ofte radikalt endre terminal banen for pasienter og krever intensiv tiltak rettet mot å fremme komfort. Vi presenterer her et tilfelle av brutto hematuria i en voksen pasient som et springbrett til å broaching beslutningsprosesser utfordringer og strategier for styring av relevante for hospice og palliativ medisin (WPM) leverandør. I denne artikkelen, mikroskopiske hematuria, pediatric-spesifikke problemer, og urologiske sykdomsmodifiserende behandling vil ikke bli behandlet.,

SAKEN (Del i): Mr. J. R. var en 72 år gammel med metastatisk prostatakreft innlagt fra hjemmet til en frittstående institusjon hospice enhet for å behandle kreft smerter og hyperaktive delirium. Etter 2 dager, smerter hans dukket opp kontrollert med subkutan opiater og kortikosteroider. En enkel workup av hans delirium (inkludert medication gjennomgang og urinanalyse, men ingen imaging) ikke gi et etiologi, men hans agitasjon er betydelig forbedret med god smerte kontroll. Planer ble utarbeidet for å imøtekomme pasienten hjem igjen med hospice støtte., På natten før utslipp, opplevde han red-farget urin utgang. Den hospice lege på vakt bedt om at en iboende Foley-kateter plasseres; den hospice sykepleier var i stand til å plassere en coudé kateteret som sykepleier valgte å bruke i lys av mulige urin obstruksjon i en eldre metastatisk prostatakreft pasienten.

Brutto hematuria er første mistenkte med tilstedeværelse av røde eller brune-farget urin., Så lite som 1mL av blod kan produsere en synlig farge endring i 1L av urin 1, dybden av fargen ikke i samsvar med mengden av blod tap, selv om fargen kan gi nyttige tips om agility av blødning og om blodpropp er gamle eller nye. Noen prosesser, som for eksempel medisiner, visse importerte matvarer og noen godartet medisinske forholdene, fremme en rødlig farge urin uten den faktiske tilstedeværelse av røde blodlegemer., Urinanalyse peilepinnen og mikroskopi av en prøven kan hjelpe deg med å diagnostisere brutto hematuria og begynne å skille mulig etiologies ; dette billig test, lett tilgjengelig i sykehus og klinikk innstillinger, kan også bestilles for pasienter i hjemmet og institusjon hospice-innstillinger. I de fleste tilfeller er, imidlertid, tilstedeværelsen av frank blod eller blodpropp i urin obviates behovet for slik testing. Når nye hematuria presenterer med feber, delirium, eller nye smerter (symptomer allerede er vanlig hos pasienter med avansert sykdom), en urin kultur kan bidra til å utelukke en infeksiøs etiologi., Antikoalugerte pasienter krever fortsatt en passende workup siden hematuria vil avdekke en identifiserbar lesjon i opp til 25% av pasientene 2.

Når diagnosen brutto hematuria har blitt etablert, en første vurdering er rettet mot å avgrense den anatomiske opprinnelse hematuria langs genitourinary (GU) – skrift. Selv om differensial diagnose kan være lang, i innstillingen av avansert sykdom, ofte en forsiktig historie og fokusert fysisk undersøkelse kan avdekke sannsynlige kilder., Forbigående hematuria kanskje mer sannsynlig være fra infeksjon, nyresten eller traumer; vedvarende hematuria foreslår glomerular og sykdom, spesielt hos eldre individer, malignitet eller benign prostatahyperplasi.

I de fleste kliniske tilfeller, progressive eller tilbakevendende brutto hematuria nødvendiggjør be urologiske konsultasjon og påfølgende evaluering med imaging studier – alternativer inkluderer cystoskopi, intravenøs eller retrograd pyelography, ultralyd, magnetisk resonans imaging og/eller urography, og konvensjonell eller multidetector computertomografi (CT) bildebehandling. Foreløpig er det ingen evidensbaserte retningslinjer for optimal imaging modaliteter., Men for en helhetlig vurdering av hele GU skrift, mange eksperter anbefaler en kombinasjon av cystoskopi (til beste utsikt urinrøret, prostata, blære og ureteral kroppsåpninger) og CT urography (for urinlederne og nyrer) 3, 4. Urologisk og WPM både klinikere bør være oppmerksom på at intraurethral instillation lidokain gel ser ut til å forbedre moderat til alvorlig smerte kontroll hos pasienter som gjennomgår fleksibel cystoskopi, men forsinkelse før omfanget innsetting ikke blir bedre komfort, 5, 6., For pasienter med avansert sykdom, behandling av mer omfattende imaging eller krenkende workup må være balansert nært samarbeid med pasientens mål av omsorg, symptom byrde, og samlet prognose.

Samtidig med den første workup, klinikere må umiddelbart vurdere alvorlighetsgraden av blødning og legge til rette for patency av urin utstrømming; uretrale hindringen er fortsatt de største potensielle beredskap i brutto hematuria. 4 I de fleste tilfeller, aspirin, ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, antikoagulasjon og platehemmende behandling skal holdes, i det minste midlertidig, mens pasienten er stabilisert., Overvåking for hemodynamisk ustabilitet med intravenøs væske infusjon eller røde blodlegemer transfusjoner som indikert kan være nødvendig, men for mange pasienter med avansert sykdom, slike inngrep kan være upassende gitt avklart mål av omsorg, eller rett og slett ikke kan gis i en gitt vare innstilling (f.eks. hjem, langsiktig omsorg, institusjon hospice).

Saken (Del II): Ved innleggelse hospice enhet, liten blodpropp dukket opp i urinen, men ellers, en fysisk undersøkelse var unremarkable., Etter flere timer, gjenta intermitterende kateteret vanning gitt brutto blodpropp trenerer urin flow. Gradvis, og pasienten ble mer opphisset og nødvendige ekstra doser av smertestillende medisiner som delvis lettet sin nød. Den hospice sykepleier fortsatte manuell vanning gjennom Foley-kateter for den neste timen.

For pasienter med patent urethras, Foley kateterisering kan unngås og urin utstrømningen kan overvåkes. 4 Når brutto hematuria fører til dannelse og oppbevaring, kontroll av urin utstrømningen kan bli utfordrende i beste fall., Klinikere bør starte manuell vanning med den største Foley-kateter utholdelig til pasienten (vanligvis 22-24 fransk). Foreløpig er det ingen evidensbaserte retningslinjer som til blæren vanning strategier og sykepleiere trenger å rådføre seg med sine enkelte etat eller institusjon for standard prosedyrer på CBI. Noen eksperter anbefaler en kontinuerlig blæren fysiologisk saltvann vanning av tyngdekraften alene for å oppnå klart eller rosa urin 7., På grunn av inter-individuell variasjon i blæren størrelse og anatomi, intra-abdominale trykket, og posisjon, CBI kan være mest sikkert og optimalt administreres på en pris som etablerer klare til lys rosa urin snarere enn til en fastsatt timepris, sykepleier bør overvåke urin farge, tilstedeværelse av blodpropp, patency, fravær av lekker rundt kateteret, og tarmfunksjon (som forstoppelse kan forverre smerter) for å vurdere vanning effektivitet. 7

Det er spesielt viktig å ta opp sant urin utgang ved å dokumentere mengden av total output (urin pluss irrigant) minus irrigant tilført., 7 Initiering av CBI ikke er noen garanti mot nye dannelse, slik at sykepleiere skal fortsette time overvåking og observere behovet for periodisk manuell vanning, bare utvide dette intervallet når pasienten ser ut til å være blodpropp gratis. Rapporteringspliktige forhold som er relevante ved slutten av produktets levetid inkluderer uløste eller økt smerte eller blære spasmer, blære oppblåsthet, forskyves eller hindret katetre. 7 Hvis dannelse ser ut til å være minimal, og intermitterende, en prøveversjon av observasjon for spontan trekke kan være tillatt., Hvis spontan trekke viser seg utfordrende eller upålitelig, en single-lumen standard Foley-kateter, eller en Coudé-tipped kateteret når prostatahyperplasi er forventet, er rimelig.

I hospice og palliativ medisin, hvor gjennomføringen av invasive tiltak er alltid balanseres mot et mål om å maksimere komfort, selv rutine plassering av en iboende kateteret fortjener refleksjon om hvordan å minimere ytterligere lidelse for pasienten. I akuttmottaket innstillingen, pasienter rapporterte blæren kateterisering å være en av de mest smertefulle rutinemessige prosedyrer., 8 I post-anestesi care unit innstillingen, mannlig kjønn og kateter diameter større enn 18Fr var uavhengige prediktorer av moderat eller alvorlig kateter-relaterte blæren ubehag (CRBD). 9 I akuttmottaket innstillingen, kvinner med eksisterende smerter opplevd betydelig høyere ubehag under uretrale kateterisering. 10

Mange pasienter med avansert sykdom har ofte anatomiske anomalier til sine GJESTER skrift fra sine underliggende sykdom prosesser eller fra behandling, spesielt stråling eller kirurgiske inngrep., Selv om støtte studier er knappe, intraurethral injeksjon av lidokain 2% gel før kateter innføringspunkt representerer en lav pris, lav risiko tiltak som kan lindre prosedyre-relaterte ubehaget. 11 Mens lindring fra den dype visceral smerte av urinretensjon er alltid ønskelig, iboende katetre kan være symptomatisk vanskelig å tolerere. Noen eksperter anbefaler en prøveversjon av belladonna og opium stikkpiller, som administreres rectally tre til fire ganger daglig etter behov., Selv om studert bare i små kirurgiske bestander så langt, fysisk ubehag fra iboende katetre alene kan være betydelig lettet med oxybutynin eller tolterodine, men trolig ikke phenazopyridine. 12, 13

Med større eller hyppigere dannelse og oppbevaring, blære vanning blir angitt, og innsetting av en to – eller tre-veis Foley-kateter er forsvarlig. I utgangspunktet, aggressiv hånd vanning med fysiologisk saltvann, bør benyttes mot å bryte opp og fjerne blodpropp., Hvis urinen farge raskt fjernes, dette kan følges av en observasjon i håp om at hematuria var selvbegrensende. Hvis konservative tiltak ikke, så intermitterende eller vedvarende blæren vanning (CBI) med fysiologisk saltvann, bør initieres for å hindre ytterligere dannelse av blodpropper. 4

En rekke adjuvant terapi har vært ansatt i håp om bedre kontroll av blødning og kan gjennomføres som angitt av anatomi av blødning kilde, plassering av omsorg, og pasientens terapeutiske mål., Hvis prostata er innblandet, en prøveversjon av en 30mL Foley ballong med myke grep kan lette tamponade, i tillegg til administrasjon av alfa-5-reduktase hemmere kan redusere blødningen. 14 For blære kilder for blødning, aminocaproic syre, en hemmer av fibrinolytisk enzymer, kan gis oralt eller intravenøst, eller det kan gis intravesically under CBI, fremme oppløsning av hematuria i over 90% av tilfellene hvis det er gitt for 24 timer. 15 Men, kan bivirkningene inkluderer tromboemboliske hendelser når det er gitt systemisk, eller store intravesical blodpropp når gitt i løpet av CBI., Andre midler som kan bli tilført i løpet av CBI inkluderer alun, silver nitrat, og formalin, som hver krever operatør opplevelse på grunn av potensielle komplikasjoner. Til slutt, intravesically tilført hyperbar oksygen vellykket kontroller hemoragisk cystitt i 70-80% tilfeller, sannsynligvis ved å fremme oksygenering av blæren mucosa og lokale vasoconstriction, men dette krever vanligvis minst 30 behandlinger., 16

Selv om det er bare undersøkt i små studier, selektiv embolisering av det indre fossa arterier (for blære blødning) eller prostata seng (for prostata blødning) kan presentere en relativt lav risiko og mulighet for kontroll i palliativ pasienter. 17, 18 Når hematuria utspring i den øvre GU skrift, arteriografi og embolisering kan være nødvendig for å stoppe blødningen. Forvaltning av ureteral outlet obstruksjon kan kreve perkutan nephrostomy rør plassering for å lindre hydronephrosis., I alle tilfeller, kontroll av massiv blødning kan nødvendiggjøre endoskopisk cauterization av lavere GU lesjoner eller kirurgisk reseksjon av prostata, blære, eller nyre.

gjennomføringen av blæren vanning kan skape store ubehag og plager, først og fremst fra blæren detrusor muskelen krampe. Til dags dato er det ingen evidensbaserte retningslinjer og svært få undersøkelser om forvaltning av smerte i denne innstillingen., I en studie, administrasjon av oral diazepam (4 mg hver 8 timer) i løpet av postoperative CBI betydelig forbedret smerte og bevissthet om blæren fylling i pasienter som gjennomgår transurethral reseksjon av prostata (TURP) for prostatahyperplasi. 19 generelt, pasienter vil nesten helt sikkert kreve opiat behandling for moderat til alvorlig visceral smerte, individualisert i dose, hyppighet og bruksmåte.

Saken (Del III): Den institusjon hospice lege og sykepleier møtt med Mr. J. R.,’s kone for å diskutere alternativer for å behandle pasientens brutto hematuria og til å revurdere mål for omsorg. Lege og sykepleier forklarte at ytterligere workup eller invasiv intervensjon bør involvere urologiske konsultasjoner i sykehus; på den annen side, den innleggelse hospice kunne fortsette blæren vanning for å forsøke å lindre nød fra pågående blødning, så vel som fortsatte ekspert symptomlindring. De forklarte at det virket sannsynlig at blødningen vil fortsette inntil nok blodpropp dannet og at opprettholdelse av urinen vil fortsatt være en utfordring., De forklarte også at denne vedvarende ubehag kan eskalere og derfor nødvendiggjøre administrasjon av økende doser av opiater og/eller benzodiazepiner for å lindre nød.

Ved sengen av pasienter med progressive brutto hematuria, sykepleiere og leger både er stadig utfordret til å finne den beste balansen mellom å fremme komfort og staving av vedvarende blødning. Foranstående en grundig workup og intervensjon kan begå pasienten til stor nød fra dannelse og blære oppblåsthet er på vei til akutt nyreskade., På den annen side, aggressive ledelsen er i seg selv krenkende og smertefullt, uten visshet om at den underliggende etiologi kan kontrolleres. For pasienten med en bedre funksjonell status og fokus på sykdomsmodifiserende behandling, umiddelbar overføring til et akutt omsorg innstilling for urologisk konsultasjon er hensiktsmessig. De med alvorlig avansert sykdom eller dårlig ytelse status kan være mindre sannsynlig å tolerere mer invasive workup og forvaltning av brutto hematuria skissert ovenfor.,

Selv i hospice-innstillingen, der hensyn til smertelindring er viktig, klinisk arbeid må være individualisert. Pasienter bør være grundig rådet som har en risiko/fordeler av hver intervensjon, og mål for omsorg bør revurderes ofte. Pleiepersonalet kan samarbeide med sine palliativ leger eller hospice medisinsk styret å avgjøre om urologisk konsultasjon hjemme, akuttmottaket, eller innleggelse i hospice/palliativ enhet innstillingen er tilgjengelig og merket., For eksempel, ekspert plassering av en blære-kateter i innstillingen av unormal lavere GU anatomi, eller rask cystoskopi til å visualisere og cauterize intravesical lesjoner, kan vise seg å være gunstig for å optimalisere symptom kontroll uten å kreve en sykehusinnleggelse. Som tiden tillater, hele hospice og palliativ tverrfaglig team bør ta skritt for å vurdere virkningen av denne medisinske komplikasjoner på pasientens kvalitet-av-livet, uavhengighet og terminal banen.

Saken (Del IV): Etter noen vurdering og diskusjon med familiemedlemmer, Mr. J. R.,’s kone konkluderte med at det under disse omstendigheter, ville han ikke ha ønsket å bli overført til en annen akutt behandling anlegget for en mer intensiv workup eller for invasive prosedyrer. De innleggelse hospice team endret fra periodisk kontinuerlig blæren vanning for å håndtere pågående blødning, med moderat forbedring i urin er negativ. Mr. J. R. fortsatte å kreve økende doser av parenteral opiater for smertebehandling. Hans agitasjon økt, men svarte benzodiazepiner, etter hvert som krever en midazolam kontinuerlig infusjon., Familie og teamet som er avtalt hans omsorg bør være på institusjon hospice-anlegget for best mulig symptomlindring. Han døde komfortabelt 2 dager senere.

For sengen WPM kliniker, sakkyndig vurdering og styring av brutto hematuria krever en samløpet av ferdigheter i historien-å ta og fysiske vurdering, symptomlindring, kommunikasjon og samarbeid med ikke-WPM helsepersonell. Når GU skrift blødning vedvarer, medisinske tiltak må alltid balanseres av pasientens overordnede mål for omsorg.