Oppdater Forfatter: Lauren Evans, MD University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, GJØR University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),

Redigert Av: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College

Oppdatert: November 2019

Opprinnelig Skrevet Av: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

Case-Studie

En 25 år gammel kvinne presenterer til ED med en chief klage av RLQ magesmerter., Hun forteller triage sykepleieren at hun har hatt tilbakevendende episoder av smerte, men i løpet av de siste 45 minuttene har smerten blir uutholdelig og uutholdelige. Hun klager over vedvarende kvalme og flere episoder med oppkast. Hun benekter feber, vaginale blødninger, utflod, dysuri eller endring i avføringsmønster. Hun har ingen tidligere medisinsk historie, er en sosial alkohol drikker og ikke bruker tobakk.

På eksamen hun er tydelig i nød, tviholder på sin høyre nedre del av magen. Vitale tegn avsløre BP 145/90, HR-110, RR 21, Tmax 98.9 SpO2 99%RA., Hun er litt overvektig, men er ellers godt som vises. Hun er mildt tachycardic med intakt distale pulser og har klare lik respirasjonslyder. Hennes magen utstillinger ømhet og vokter til nedre høyre kvadrant, normale tarmlyder og ingen organomegaly. En bekken eksamen viser høyre adnexal fylde og betydelige smerter på eksamen uten blødning eller utflod.,

Mål

1. Liste felles presenterer tegn og symptomer på eggstokkreft torsjon
2. Demonstrere risikofaktorer for utvikling av ovarian torsjon
3. Beskrive behandling av eggstokkreft torsjon
4. Utvikle en metodikk for vurdering av mulig ovarian torsjon

Innledning

Ovarian torsjon representerer en sann gynekologiske beredskap og krever rask vurdering og behandling for å berge eggstokk. Ovarian torsjon er en uvanlig årsak til akutte magesmerter hos kvinner, men diagnostisk forsinkelse kan få katastrofale resultater., Eggstokkene, og ofte egglederen (adnexal torsjon), blir vridd rundt deres vaskulær pedicle. Årsaken til dette kan være kronglete multifactorial. Den første kronglete fører til obstruksjon av venøs retur. Dette fører til vaskulær lunger, noe som fører til brystspreng og ødem. Lunger utvikler seg til arteriell flow er kompromittert, og det fører til iskemi og infarkt. Ubehandlet ovarian torsjon kan resultere i fullstendig tap av eggstokkene, samt ovarian nekrose og infeksjon.

Ovarian torsjon kan oppstå i alle aldre., Den største andelen av saker oppstår i den reproduktive år, men torsjon forekommer også hos barn og post-menopausal kvinner. Det er mer vanlig sett i høyre eggstokk på grunn av økt lengde av utero-ovarian ligament på høyre og tilstedeværelsen av sigmoid kolon på venstre side.

Den største risikofaktor for ovarian torsjon er ovarieforstørrelse, vanligvis forårsaket av en ovarian cyste eller masse. Torsjon er mer vanlig i en eggstokk som er større enn 5,0 cm i diameter (86 95% per flere case-studier.,) Risikoen går ned når størrelsen i eggstokkene blir mer massiv (> 20.0 cm) på grunn av redusert motilitet. Det er mindre vanlig med ondartet masser, trolig på grunn av sammenvoksninger. I reproduktiv alder kvinner økningen i ovarian størrelse er som oftest på grunn av follicular cyster eller corpus luteum cyster. Andre risikofaktorer som resulterer i ovarieforstørrelse inkludere pasienter med polycystisk ovarie-syndrom og de gjennomgår fruktbarhet behandling (ovarian hyperrealistiske stimulering syndrom.) Svangerskapet også resulterer i en økt risiko for vridning på grunn av forstørret corpus luteum.,

Ovarian torsjon forekommer i normal eggstokkene. Pediatriske pasienter med torsjon er mer sannsynlig å ha en normal eggstokk og deres økte risiko er tenkt å være på grunn av en langstrakt utero-ovarian ligament.

Innledende Handlinger og Primære Undersøkelsen

Første tiltak er lik vurdering av andre pasienter i ED. Å etablere INTRAVENØS tilgang og administrasjon av antiemetika og smertestillende medisiner kan hjelpe i evaluering av pasienten. Rask urin eller serum graviditet testing bør innhentes., En positiv graviditetstest ikke eliminere diagnosen eggstokkreft torsjon, spesielt tidlig i svangerskapet, som en corpus luteum cyste kan være kilden til torsjon.

Fysisk eksamen bør inkludere en abdominal eksamen og en bekken eksamen, inkludert en bimanual eksamen, for å vurdere for adnexal ømhet og fylde som kan være til stede. Det vil også vurdere for tilstedeværelse av samtidige infeksjon. Den beste første bilde for ovarian torsjon er en transvaginal ultralyd med Doppler. Kontakt gynekologi tidlig hvis du har en høy mistanke for torsjon.,

differensialdiagnose

• Ovarian torsjon
• Ovarian cyst
• Tubo-eggstokk svulst
• Ektopisk graviditet
• Blindtarmbetennelse
• Nyre stein
• Pyelonefritt

Presentasjon

Den klassiske presentasjonen av adnexal torsjon er plutselig innsettende ensidig lavere magesmerter som ofte beskrives som en stikkende smerte og er ofte ledsaget av kvalme og oppkast. Smertene kan stråle ut til lysken., Det er viktig å huske på at om lag 40% av pasientene rapporterer gradvis smerte i stedet for akutt innsettende smerter som ofte er forbundet med torsjon og noen pasienter kan beskrive rygg eller flanke smerte. Noen pasienter beskriver flere episoder med smerter i løpet av timer, dager, eller uker, hvis eggstokk har vært torsing midlertidig. En historie med tidligere ovarian cyste eller masse, før ovarian torsjon, eller nåværende graviditet bør øke mistanken for torsjon. Feber er uvanlig, og vanligvis lav-grade hvis det finnes.,

Ovarian torsjon bør også vurderes hos spedbarn og små barn med fôring intoleranse, abdominal distensjon, oppkast, irritasjon, og/eller en håndgripelig bekken masse.

Fysisk undersøkelse kan avsløre bekken eller lavere abdominal ømhet. Peritoneal tegn som gjelder for ovarian nekrose. På bekken eksamen, pasienten kan ha adnexal ømhet eller en adnexal masse.

Diagnostisk Testing

Diagnostisk testing er viktig når du vurderer en pasient med mistanke om ovarian vridning., Den mest farlig tilstand i differensial for adnexal torsjon er en graviditet, og som sådan, en graviditetstest bør bli beordret til å hjelpe skjerm for det.

Det finnes ingen laboratorietester for å etablere diagnosen av adnexal vridning. En komplett blodprosent, basic metabolic panelet, og urinanalyse kan gi ytterligere informasjon peker mot en alternativ diagnose. En urinalysis kan avsløre blod i samsvar med nyresten, eller det kan dukke nitritter og leukocyte esterase mer i samsvar med en urinveisinfeksjon., En markant forhøyet serum hvite blodlegemer kan favorisere tubo-eggstokk svulst over vridning.

Ultralyd er den diagnostiske modalitet av valget for å oppdage vridning. Fravær av blodstrøm i eggstokk på Doppler eksamen er en svært spesifikke finne, men tilstedeværelsen av Doppler flow utelukker ikke diagnosen av vridning. Eggstokkene har en dual blodtilførsel (ovarian arterien og livmor arterie), så selv om tilførselen er kuttet til en det fortsatt kan være Doppler blodstrømmen til eggstokkene., Noen studier har vist så høy som 60% av tilfellene av kirurgisk bekreftet ovarian vridning vil ha arteriell blodstrøm på ultralyd. Bilde 1 viser en side ved side sammenligning. Høyre eggstokk har ingen Doppler flow mens venstre opprettholder flyt. Den vanligste ultralyd å finne i torsjon er utvidelse eller ødem av eggstokk. Ofte en ovarian masse eller cyste kan bli visualisert og i senere stadier, gratis bekken væske (som indikerer blødning) kan sees.

CT i ovarian torsjon er uspesifikke, med det mest vanlig å finne som en forstørret eggstokk-eller eggstokkreft masse., Andre tegn på CT inkluderer asymmetrisk adnexal ekstrautstyr, fortykket egglederen, tilknyttede gratis væske/vann, og avvik i livmoren til den aktuelle siden. CT kan imidlertid være nyttig dommen eller kjennelsen ut blindtarmbetennelse eller nyre stein som en alternativ diagnose. MR-funn er lik de på CT, men MR er ikke ofte er bestilt fra ED.

Hvordan gjør jeg diagnosen?

diagnosen eggstokkreft torsjon er laget med sikkerhet i operasjonsstuen., Lytte for viktige funksjoner på historie: plutselige utbruddet av ensidig bekken smerte, noen ganger som stråler til lysken, ofte forbundet med kvalme og oppkast. Se etter stadfestet bevis på bekken eksamen: adnexal ømhet på samme side som smerte og, mindre vanlig, en adnexal masse. Purulent slimet i utflod og cervical bevegelse ømhet peker mot PID med en tubo-eggstokk svulst.

Den mest vanlige å finne i adnexal vridning på både ultralyd og CT er rett og slett utvidelse av eggstokk i spørsmålet., Fravær av Doppler blodstrømmen er en nyttig å finne (høy spesifisitet), men dette funnet har en lav sensitivitet for å oppdage vridning. Resten av funn på ultralyd og CT er uspesifikke. Imidlertid, enten ultralyd eller CT kan hjelpe deg med å finne andre patologi for å forklare pasientens smerte (f.eks, nyrestein, blindtarmbetennelse).

Den nederste linjen – det er ikke enkelt å finne som kan definitivt «regel» eller «utelukke» ovarian vridning. Hvis alle tester er negative, men du fortsatt aner det, kan du ringe din gynekolog for å diskutere tar pasienten til ELLER laparoskopi.,

Behandling

Som med alle akuttmottaket pasienten, start med en primær vurdering: luftveier, respirasjon, sirkulasjon. Alle med en mistanke om en vridning bør ha en intravenøs (IV) linje plassert. Behandle smerte og kvalme med IV medisiner så snart du har INTRAVENØS tilgang – det er ingen grunn til å vente for diagnosen. Holde pasienten NPO i forberedelse for ELLER.

Behandling av adnexal torsjon er kirurgisk. Eggstokkene må være snodd så snart som mulig for å gjenopprette blodsirkulasjonen., Det er ingen absolutt grense for å sikre levedyktighet. De fleste kirurger vil prøve å redde noen normal ovarian vev i en premenopausale pasienten. Selv om et mørkt, edematous eggstokk er oppdaget i ELLER, det er ofte funksjonelle recovery hvis vev er ikke nekrotisk. Det synes ikke å være noen økning i uønskede hendelser etter detorsion sammenlignet med salpingo-oophorectomy. Hvis, på kirurgisk undersøkelse, ovarian vev er åpenbart nekrotisk, det er en masse om for malignitet, eller pasienten er postmenopausal, deretter en salpingo-oophorectomy vil trolig bli utført.,

Perler og Fallgruver

• Smerter kan være minner om en nyre stein: kolikk, ganske plutselig innsettende, stråling til lysken
• Få en ultralyd for å se etter Doppler flyt. Mangel på flyt er en nyttig skilt, men husk at et betydelig antall pasienter med torsjon bekreftet på laparoskopi hadde en ultralyd som viste intakt blodstrøm.
• Torsjon forekommer hos spedbarn, barn og postmenopausale kvinner. Barn har en høyere forekomst av torsjon av en normal eggstokk enn i den voksne befolkningen.,
• «Tid er eggstokk,» for å låne et uttrykk, så ta kontakt med din gynekolog tidlig.
• Høy klinisk mistanke, selv om tester er negative, nødvendiggjør samråd med fødselsleger for mulig ELLER ledelsen

– Case-Oppløsning

Point of Care urin graviditetstest og urinanalyse var negative. En seng transabdominal ultralyd ble innhentet for å vurdere om det er mulig gratis buk/bekken væske. Sengen ultralyd var ufullstendige. Et rådgivende transvaginal ultralyd ble innhentet som viste en redusert Doppler strømme til høyre eggstokk., Gynekologi var emergently konsultert som anbefalte går videre til den ELLER laparoskopi. En stor væske fylt cyste var plassert på høyre eggstokk. De omkringliggende egglederen var mørkt og iskemisk vises. Cyste var dekomprimeres og pedicle av høyre eggstokk var detorsed forårsaker retur av blodstrøm. Pasienten ble stengt og tatt til utvinning hvor hun hadde oppløsning av hennes symptomer.

Utvalgte Referanser