Selv om lipoprotein(a) eller Lp(a) ble oppdaget for 50 år siden, sin rolle i kardiovaskulær sykdom (CVD) fortsatt utfordringer både grunnleggende forskere og klinikere. Forhøyet Lp(a) er en uavhengig risikofaktor for aterosklerotisk koronarsykdom (CAD) og hjerneslag, spesielt i de med høye low-density-lipoprotein-kolesterol (LDL-C) eller ikke-high-density-lipoprotein-kolesterol (non-HDL-C) nivåer., Foreningen av forhøyet Lp(a) med en økt risiko for kardiovaskulær dødelighet og sykelighet tyder på at å senke Lp(a) ved hjelp av den terapeutiske alternativer tilgjengelig, kan være gunstig.

Lp(a) og hjerte-og karsykdommer
Lp(a) består av en LDL-partikkel knyttet til apolipoprotein(a) eller apo(a)—en distinkt protein ansvarlig for den funksjonelle egenskaper av Lp(a). Tilstedeværelsen av apo(a) øker tettheten av Lp(a) sammenlignet med LDL-C, og reduserer sin affinitet for LDL-reseptoren. Lp(a) også fremmer trombose ved å forstyrre fibrinolytisk veien., Det er betydelige forskjeller som finnes i størrelse og molekylære vekten av apo(a), som begge er bestemt av LPA-genet.

Flere studier har funnet en uavhengig og kontinuerlig forbindelse mellom Lp(a) og CVD, mens andre viser at risikoen er langt større på ekstreme nivåer av Lp(a). Størrelsen av Lp(a) modulerer CAD risiko, med mindre apo(a) isoforms forbundet sterkere med fare for CAD., Polymorphism i LPA genet påvirker også Lp(a) nivåer og øker risikoen for hjerteinfarkt, med noen vanlige varianter av LPA-genet er assosiert med en mer enn 50% risiko for hjerte-og karsykdommer. Lp(a) er funnet i et bredt spekter av plasmakonsentrasjon (fra 20 mg/L til mer enn 2000 mg/L), med nesten 20% av personer på ekstreme nivåer.

Selv om forhøyet Lp(a) er en kjent CAD risikofaktor, den kliniske nytten av å bruke forhøyet Lp(a) som en prognostisk faktor i sekundær forebygging er ikke fullt ut etablert., Dette kan være fordi kliniske studier gjennomført hittil manglende konsistens i pasientutvalg, dose og varighet av behandlingen, og metoder som brukes for måling av Lp(a).

Testing og behandling valg
Nordestgaard og kolleger anbefaler at Lp(a) bør vurderes hos pasienter med:
• Familiær hyperkolesterolemi.
• Sterk familie historie av CVD.
• Personlig historie av tidlig CVD.
• Tilbakevendende CVD til tross for statin behandling.
• Utilstrekkelig respons på statiner.

Gjenta målingen er merket bare hos personer som behandles for høyt Lp(a).,

i Motsetning til forhøyet LDL-C, forhøyet Lp(a) er motstandsdyktig mot både livsstil endring og statin behandling. Statiner reduserer Lp(a) bare beskjedent. Hos pasienter med familiær hyperkolesterolemi, statiner har vist seg å redusere Lp(a) med 17% til 22%. Den eneste behandling som effektivt reduserer Lp(a) i en dose-respons måte er niacin alene eller i kombinasjon med et statin. Å senke ser ut til å være større ved ekstreme Lp(a) nivåer, med flere studier som viser at niacin reduserer Lp(a) med opp til 40%., Niacin har også andre positive effekter, som for eksempel å redusere LDL-C og triglyserider, og øke HDL-C.

Andre agenter som har en mindre effekt på Lp(a) (senke nivåene av mindre enn 10%) er aspirin, østrogen, thyroxine erstatning, fisk, fett og kalsium antagonister.

Lipoprotein aferese er den mest effektive måten å redusere Lp(a). Mipomersen, en antisense oligonukleotid, er en ny agent som senker både Lp(a) og LDL ved å hemme syntesen av apolipoprotein B., Protein convertase subtilisin/kexin-type 9 (PCSK9) hemmer og kolesterol ester overføre protein (CETP) inhibitor er to andre forbindelser som reduserer Lp(a) ved 40% og 17%, henholdsvis, men de er for tiden under fase 3 kliniske studier.

Selv om niacin reduserer Lp(a) med 40%, National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III sier det er uklart om dette niacin-indusert reduksjon i Lp(a) reduserer risiko for CAD. Hos pasienter med forhøyet Lp(a) i nærvær av forhøyet LDL-C, den første LDL-C skritt bør være å senke nivået., Flere studier har vist at Lp(a)-forbundet kardiovaskulær risiko er betydelig redusert hos pasienter med LDL-C-nivåer som er lavere enn 2,0 mmol/L. Derfor følgende behandlingsmetoder, er angitt:
• Hvis Lp(a) nivå er større enn 300 mg/L (over 75 persentilen i de fleste bestander) pasienten skal behandles med et maksimalt tolererte dose statin og/eller andre LDL-senkende medikamenter for å oppnå en reduksjon i LDL-C lavere enn 2,0 mmol/L.
• Hvis LDL forblir mellom 2.0 og 2,6 mmol/L, tillegg av niacin bør vurderes, opp til 2 g daglig.,
• Hvis LDL forblir lik eller større enn 4,1 mmol/L, eller hvis pasienten har progressive CAD -, LDL-C-aferese bør vurderes.

Nylig, Bruckert og kolleger publiserte en meta-analyse om bruk av niacin hos pasienter med forhøyet Lp(a) som støttes den følgende anbefalinger:
• Etter forhøyet LDL-C nivåene har blitt redusert, forhøyet Lp(a) nivåer skal være redusert.
• Forhøyet Lp(a) nivåer skal være redusert hos pasienter med middels eller høy risiko for CVD, selv om de ikke har diabetes eller etablert CVD.,
• Kombinasjon av behandling med et statin og niacin bør brukes hos pasienter med Lp(a) er større enn 500 mg/L, og i de med familiær hyperkolesterolemi, de med en familie historie av tidlig CVD og høy Lp(a), de med tidlig CVD, og de med tilbakevendende CVD og motstand mot statiner.

Konklusjon
Epidemiologiske og genetiske studier har identifisert forhøyet lipoprotein(a) som en uavhengig risikofaktor for hjerte-og karsykdommer. Forhøyet Lp(a) nivåer fremmer åreforkalkning og blodpropp. Utvalgte pasienter bør bli undersøkt og behandlet., Mens niacin er det mest effektive farmakologiske agent, er det første trinnet for å senke Lp(a) bør være å senke LDL-C lavere enn 2,0 mmol/L med et statin.

Konkurrerende interesser
Ingen erklært.

Denne artikkelen er fagfellevurdert.

Dr Saeedi er en medisinsk biokjemi bosatt i Avdeling for Patologi og Laboratorie Medisin ved University of British Columbia. Dr Li er en forskningsmedarbeider i Sunt Hjerte-Programmet ved St. Paul ‘ s Hospital. Dr Frohlich er kliniske studier direktør for Sunt Hjerte-Programmet, og en professor på Avdeling for Patologi og laboratoriemedisin på UBC.