Metoder

Demografi

Alle pasienter som har gjennomgått elektiv laparoskopisk sigmoid kolon reseksjon med fistel reseksjon for diverticular CVF fra 2014 til 2019 ble identifisert i våre fremtidige, single-center institusjonelle database. Emergent tilfeller var ikke inkludert.,

Alle pasienter gjennomgikk en preoperativ koloskopi, computertomografi, og magnetisk resonans imaging (MRI) for å bekrefte CVF og eliminere risikoen for kreft i tykktarmen. Cystoskopi var også utføres på alle pasienter for å bekrefte patency av både ureteral kroppsåpninger og kan ekskludere urologisk malignitet.

Pasienten data ble samlet inn gjennom elektronisk pasientjournal-systemer., Data inkludert informasjon om alder, kjønn, body mass index (BMI), tidligere abdominale operasjoner, American Society of Anesthesiologists fysiske status (ASA–PS) klassifisering, og preoperativ hematological inflammatorisk funn blant annet hvite blodlegemer (WBCs) og C-reaktivt protein (CRP).

I alle tilfeller, kirurgisk strategi, som inkluderer kombinert reseksjon grad av blæren veggen, ble fastsatt basert på preoperativ MR-funn., MR bilder ble vurdert for følgende funksjoner: plassering av fistel på blæren, patency av rectovesical posen, og estimert kontakt area (eCA) mellom sigmoid colon og blæren. eCA er beregnet som produktet av lengde og bredde mellom sigmoid colon og blæren på to-dimensjonale MR-bilder (Fig. 1). Intraoperative målinger av interesse inkludert operative tid, blodtap, frekvensen av positive blæren lekkasjetester, type blæren reparasjon, stomi, etablering, komplikasjoner, og COS., Postoperativ målinger av interesse inkludert sykelighet, timing av Foley-kateter fjerning, liggetid, reoperation, og dødelighet. Den Foley-kateter ble fjernet på postoperative dag 7 etter at du har bekreftet negative resultater ved hjelp av cystography, men planen ble flyttet frem hvis pasientene krevde det og ble forsinket da det var bekymring for lekkasje.

Skriftlig informert samtykke ble innhentet preoperatively fra alle pasienter. Protokollen for denne retrospektive studien ble godkjent av etisk komité ved Universitetet i Tsukuba Sykehus (Registrering Nr. R01–271)., Studien er i samsvar med bestemmelsene i Erklæringen av Helsinki i 1964 (som revidert i Brasil i 2013).

Operativ teknikk

Laparoskopi ble utført med fem porter. Første, sigmoid colon ble løsrevet fra blæren ved hjelp av electrocautery. Venstre ureter, gonadale fartøy, dårligere mesenteric plexus, og overlegen hypogastric plexus ble identifisert og bevart. Hos pasienter med alvorlig betennelse, venstre eller bilaterale ureter stenter ble satt inn for å legge til rette ureter identifikasjon., Fistel reseksjon ble utført, etterfulgt av sigmoid kolon reseksjon i en standard måte. Rektal transection ble utført med en lineær stiftemaskin, og prøven ble tatt ut gjennom navlen port. Anastomoses ble utført ved hjelp av en sirkulær stiftemaskin introdusert per endetarmen og blæren lekkasje test ble rutinemessig utført. Når resultatene var positive, reparasjon av blæren veggen ble utført. Da resultatet var negative, det ble ansett for å være unødvendig. Til slutt, et bekken avløp ble satt inn.,

Statistiske analyser

Kvantitative data ble rapportert som median (range) og sammenlignet ved hjelp av Mann–Whitney U test. Kvalitative data ble rapportert som antall pasienter (prosent) med Fisher ‘ s eksakte test. Alle tester er utført var to-tailed med nivået av betydning satt til p < 0.05. Alle statistiske analyser ble utført ved bruk av EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan), et grafisk brukergrensesnitt for R (R Grunnlag for Statistiske beregningsmetoder, Wien, Østerrike)., EZR er en modifisert versjon av R-sjefen designet for statistiske funksjoner som brukes ofte i biostatistikk . Vi brukte statistikk i en beskrivende måte, å innse at med antall emner, ingen robust statistisk analyse var mulig.

Resultater

i Løpet av studieperioden, elleve pasienter som gjennomgikk laparoskopisk sigmoid kolon reseksjon med fistel reseksjon for diverticular CVF. Pasienten egenskaper er beskrevet i Tabell 1. Median alder av kohorten var 55 år (29-73), og 91% (10/11) av pasientene var menn., Median BMI var 24 kg/m2 (20-29 kg/m2), og flertallet av pasientene var i ASA–PS klasse 2 eller 3 (totalt 82%, 9/11). Ingen av pasientene gjennomgikk tidligere abdominale operasjoner. Om preoperativ laboratorium funn, median WBC var 6900/µL (4300-14,000/µL), og median CRP var 0.64 mg/dL (< 0.03–3.93 mg/dL). Den preoperativ MR studier viste at flertallet av fistler ble plassert på blæren er overlegen overflaten (73%, 8/11) snarere enn den bakre overflaten., Patency av rectovesical posen ble observert i 55% (6/11) av pasienter, og median eCA var 450 mm2 (100-1575 mm2).

Intraoperative og postoperative resultater

median operative tid var 251 min (207-385 min), og median blodtap ble 100 mL (0-560 mL). Enkel lukking av blæren veggen ble utført i seks pasienter (55%) med en positiv blæren lekkasje test., Ingen intraoperative komplikasjoner oppstod, og ingen stomas var nødvendig. Den totale forekomsten av COS var 27% (3/11 pasienter) (Tabell 1).

Den totale forekomsten av postoperative sykelighet (Clavien–Dindo klassifisering Klasse II eller høyere) var 36% (4/11 pasienter). Uvi skjedde i to pasienter, og ileus og bekken svulst skjedde i en hver. Median timing av Foley-kateter fjerning var postoperative dag 7 (spekter av 3-11), og median sykehusopphold var 13 dager (range av 8-21). Ingen reoperations eller dødelighet inntraff (Tabell 1).,

Preoperativ risikofaktorer for COS

forholdet mellom hver variabel og forekomsten av COS er oppsummert i Tabell 2. Om påvirkning av fistel beliggenhet, posterior blæren fistler var signifikant forbundet med COS, mens superior-fistler ikke var (3/3 vs. 0/8 ). Alder, kjønn, BMI, preoperativ laboratoriet, og andre MR-funn ikke var forbundet med COS.,

Diskusjon

Vi har gjennomgått våre erfaringer med laparoskopisk kirurgi for diverticular CVF. I vår kohort, ingen alvorlige morbidities eller dødelighet ble observert. Forekomsten av COS var så høyt som 27%, og en bakre blæren fistel plassering var en risikofaktor.,

Tidligere studier har vist at laparoskopisk colectomy kan trygt benyttes for komplisert divertikulitt, men de fleste rapportene var begrenset av meget små kohorter og svært utvalgte pasienter . Nylig, en stor studie av 111 påfølgende diverticular fistel tilfeller med minimal utelukkelse ble rapportert av Martinolich et al. ., Selv om de ikke se Clavien-Dindo klassifisering og andre diverticular fistulae, inkludert colovaginal, coloenteric, colocutaneous, og colocolonic fistulae, som var inkludert i deres kohorten, den totale forekomsten av postoperative komplikasjoner ble 26.4%. I vår studie, selv om den totale forekomsten av postoperative sykelighet var så høyt som 36%, alle var ikke høyere enn Klasse II av Clavien–Dindo klassifisering for alvorlige komplikasjoner. Basert på disse resultatene, kan det konkluderes med at laparoskopisk kirurgi for diverticular CVF er trygt og mulig.,

Flere små retrospektive studier på diverticular fistler har rapportert at forekomsten av COS varierer fra 0 til 50%, og pasienter med preoperativ diagnose av CVF var mest sannsynlig til å kreve COS. Nyere studier på CVF av Badic et al. og Martinolich et al. rapportert COS forekomst av 43% og 42%, henholdsvis, kan sammenlignes med vår rate på 27%. I løpet av laparoskopisk kirurgi generelt, som tidligere er rapportert risikofaktorer for COS inkludert alder, mannlig kjønn, høy BMI, og tidligere abdominale operasjoner ., Diverticular fistel tilfeller, spesielt, viste alvorlig betennelse eller tett fibrose, som hindrer trygg disseksjon, eller ureteral visualisering for å være den hyppigste årsaken til COS . I vår studie, selv om alder, BMI, og tidligere abdominale operasjoner var ikke signifikant korrelert med COS, kan dette bare være en konsekvens av liten utvalgsstørrelse. Vi foreslått tre roman MR funksjoner som preoperativ risikofaktorer for COS og finne at fistel beliggenhet på blæren viste seg å korrelere med COS., Denne studien kunne ikke dokumentere at patency av rectovesical posen og eCA hadde en betydelig korrelasjon med COS grunn av liten utvalgsstørrelse, men det er vurdert at COS er ikke alltid påvirket av en risikofaktor. Det vil være nødvendig å identifisere flere tilfeller, og videre undersøke dette emnet.

Som beskrevet av Engledowe et al. små fistler med tilhørende betennelser i blæren veggen ikke var formelt avsluttet, og Foley-kateter som var igjen på plass for dekompresjon for 5-7 postoperative dager., Det var ingen komplikasjoner i slekt å urin-lekkasje i disse pasientene. I vår studie, blære veggen reparasjon ikke ble utført på pasienter med en negativ lekkasje test, og enkel lukking uten partiell reseksjon var tilstrekkelig, uavhengig av lekkasje test resultatet. Som et resultat, ingen postoperative urin lekkasjer ble observert i vår kohort.

evne til å identifisere individuelle pasientens risikofaktorer for COS kan hjelpe kirurger i å velge de som kan ha nytte av primære åpen kirurgi, og dermed potensielt redusere operative tid, sykelighet og kostnader ., Men fordi våre resultater antydet muligheten av laparoskopisk kirurgi for CVF, det er ikke nødvendig å utsette den primære laparoskopisk tilnærming. Den konvensjonelle problemet var at beslutningen om COS i operasjonsstuen kunne være subjektiv og avhengig av enkelte kirurg ferdigheter. Bare ved å identifisere mål preoperativ risikofaktorer forbundet med COS, kan det gi en lavere terskel for å fortsette med potensielt uunngåelig åpen tilnærming og kan katalysere vedtak på tidligere COS.,

Konklusjon

Laparoskopisk kirurgi for diverticular CVF var trygg, til tross for den høye forekomsten av COS. I tillegg, CVFs ligger på bakre blæren var risikofaktorer for COS. Til slutt, forstå risikofaktorer for COS preoperatively kan være viktig for å lede den operative kurset.