HLA-B27 tilknyttet akutt anterior uveitt (AAU) er den hyppigste typen av endogen uveitt (se bildet nedenfor), som sto for 18-32% av alle anterior uveitt tilfeller i vestlige land og for 6-13% av alle anterior uveitt tilfeller i Asia. Den relativt lavere frekvens i Asia er knyttet til lavere frekvens av HLA-B27 funnet i denne populasjonen., Som nevnt, det er varierende globale mønstre av HLA-B27 forbundet AAU som kan tilskrives ulike genetiske faktorer, for eksempel HLA-B27 polymorfismer og ikke-MHC gener. Disse geografiske variasjoner kan også eksistere på grunn av ennå uidentifiserte patogene miljømessige faktorer.
Akutt anterior uveitt i bekhterevs sykdom. Gjengitt med tillatelse av Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM., Studier tyder på at HLA-B27 forbundet uveitt er en distinkt enhet preget av et mannlig dominans og hyppige omgang med seronegative leddgikt syndromer, for eksempel bekhterevs sykdom, reaktiv artritt, psoriasisartritt, og inflammatorisk tarmsykdom. Den første episoden av HLA-B27 forbundet AAU oppstår som oftest hos pasienter i alderen 20-40 år, mens alder av utbruddet av HLA-B27-negative AAU har en tendens til å oppstå et tiår senere. Av pasienter med AAU, 50-60% kan være HLA-B27-positive., Det er vanligvis en godartet nongranulomatous ensidig sykdom presentere som en klassiske triaden av smerte, rødhet, og lysskyhet.
Hornhinnen manifestasjoner kan omfatte fine keratitic svikter og fibrin på endothelium. Hornhinnen ødem kan oppstå som følge av endotelceller kompromiss og dekompensering. Bandet keratopathy, en akkumulering av kalsium i hornhinnen epitel, kan sees i kronisk uveitt., Fremre kammer viser celler og flare, som er en dis sett på spaltelampe undersøkelse, og reflekterer protein opphopning i fremre kammer på grunn av nedbryting av blod-vandige barriere, og, i alvorlige betennelser, fibrinous exudate i fremre kammer kan okkludere eleven, forårsaker iris bombe som er avbildet nedenfor. Dette fibrin kan være feil for endogene endophthalmitis, grå stær, eller hypopyon. En hypopyon kan bli sett, og, sjelden, selv en spontan hyphema oppstår som et resultat av sterkt utvidede iris fartøy.,
Fremre kammer fibrin samling i bekhterevs sykdom. Gjengitt med tillatelse av Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM. Pigment spredning, pupillary miose, og iris knuter kan bemerkes, og synechiae, både fremre og bakre, kan forekomme. Bakre segment engasjement er relativt sjeldne, men intestinalis macular ødem, plate ødem, pars plana exudates, eller choroiditis kan sees. Intraokulære trykket ofte er lav, sekundært til redusert vandig produksjon med betennelse i ciliarkropp og trabekulært meshwork., Intraokulært trykk kan også være høy hvis inflammatoriske celler og rusk tette trabekulært meshwork, spesielt hos pasienter med eksisterende dårlig innretningen av utstrømming.
AAU-vanligvis kjører en kort løpet av et par dager til uker opp til 3 måneder, med en tendens til å gjenta seg i det samme øyet, spesielt hos personer som er HLA-B27-positive. Komplikasjoner av AAU-inkluderer katarakt, glaukom, hypotony, intestinalis macular ødem, og synechiae dannelse., Prognosen av fremre uveitt assosiert med HLA-B27, enten med eller uten systemisk sykdom, er mindre gunstig sammenlignet med pasienter som er HLA-B27 negative med idiopatisk anterior uveitt. Til tross for potensialet for følgetilstander, den samlede prognosen er god.
Klassisk AAU løser helt når raskt og aggressivt behandlet. Undertreated eller feildiagnostisert tilfeller kan utvikle seg til kronisk iridosyklitt på grunn av varig skade på blod-vandige barriere.,
Diagnose
En forsiktig historie og fysisk undersøkelse vanligvis bidrar til å skille mellom uveitic foretak som er forbundet med systemisk sykdom og HLA-B27 fra de som ikke er assosiert med HLA-B27. Sykdom enhetene forårsaker AAU-er varierte og inkluderer traumatisk regnbuehinnebetennelse, postcataract utvinning regnbuehinnebetennelse, juvenil revmatoid artritt, herpetic infeksjon (både herpes simplex og herpes zoster), syfilis, sarkoidose, Fuchs heterochromic iridosyklitt, glaucomatocyclitic krise, Behcet sykdom, og lavgradige endophthalmitis.,
rollen av HLA-B27-testing hos pasienter med unilateral AAU-er en viktig differensialdiagnose. Mangel av HLA-B27 antigen i ensidig AAU kan være en ledetråd for klinikeren å søke etter andre spesifikke uveitt enheter og andre systemiske sykdommer. Det kan også være nyttig for å bestemme prognosen av AAU, som AAU assosiert med HLA-B27, selv i fravær av systemisk sykdom, er mindre gunstige og mer sannsynlig å komme tilbake når sammenlignet med pasienter som er HLA-B27 negative.,
Behandling
Medisinsk behandling av AAU-inkluderer aktuell eller systemiske kortikosteroider og aktuelle cycloplegics. Periocular kortikosteroid injeksjoner er svært nyttig i akutt, trassig, eller ikke-samsvarende tilfeller, spesielt når bakre segment engasjement oppstår. Immunsuppressiv behandling kan være nødvendig i ildfast saker eller hos pasienter med kortikosteroid-induserte bivirkninger. Det primære målet er å eliminere alle cellene, og dermed redusere komplikasjoner inkludert grå stær, intestinalis macular ødem, hypotony, synechiae dannelse, eller glaukom.,
Cycloplegics hjelpe lindre lysskyhet, sekundært til ciliary krampe, og forebygge og bryte synechiae dannelse. I de fleste tilfeller, korttidsvirkende dråper, for eksempel 1% cyclopentolate hydroklorid eller 1% tropicamide, er tilstrekkelig. Disse tillater pupillary motilitet og rask gjenoppretting når avviklet. Lengre skuespill cycloplegics, for eksempel 5% homatropine, 0.25% skopolamin, og 1% atropin kan også være nyttig. Hvis uveitt er mer alvorlig, mer hyppig dosering av cycloplegics kan være nødvendig.,
Topikale kortikosteroider er bærebjelken i uveitt terapi, men de bør brukes med forsiktighet på grunn av sin ugunstig virkninger. Målet er å bruke minst mulig beløpet som er nødvendig for å kontrollere inflammasjon, og for å hindre komplikasjoner. Aggressiv første behandling kan påskynde utvinning og begrense varigheten av behandlingen. Prednisolon acetate 1% får hver time er sterkt anbefalt for akutt presentasjoner. Vanligvis 2-3 uker på maksimal frekvens er alt som er nødvendig for å fullstendig eliminere alle celler. Alltid avslutte kortikosteroider ved tapering dose.,
Kortikosteroider kan gis med 4 ruter, inkludert aktuell, periocular, intraokulært (intravitreal), og systemiske. Aktuell terapi er brukt i fremre uveitt. Dosering varierer fra time til å en gang daglig. Salve skjemaet er tilgjengelig for de som ikke tåler konserveringsmiddel i dråper og kan være spesielt nyttig for en langtidsvirkende sengetid dosering. Av og til, alvorlig betennelse kan ikke svare, og kan kreve periocular, intraokulært, eller systemiske kortikosteroider, spesielt hvis den bakre segment er involvert., Periocular kortikosteroider er vanligvis gitt som depot injeksjoner i sub-Tenon plass.
Intravitreal kortikosteroider ved injeksjon eller ved implantasjon av en vedvarende utgitt enheten har vist seg å være nyttige i behandlingen av både kronisk uveitt og uveitic intestinalis macular ødem. Disse oppholdt enheter er spesielt lovende i behandlingen av langvarige betennelse, så de kan slippe medisiner for så lenge som flere år etter implantasjon., Dette vil gi reduksjon eller eliminering av systemiske kortikosteroider eller immunsuppressive midler, og dermed minimere ugunstig virkninger knyttet til behandling med disse midlene. Som med enhver behandling med kortikosteroider, intraokulært trykk bør overvåkes på en jevnlig basis.
Systemiske kortikosteroider kan gis oralt eller intravenøst. Dette er spesielt gunstig når systemisk sykdom krever terapi. Det er viktig å diskutere ugunstig virkninger av kortikosteroider med pasienten og til å ha disse overvåkes av pasientens primære omsorg lege., Prednisone på 1 mg/kg/d er en nyttig startdose.
Mer potent immunsuppresjon kan være nødvendig hos pasienter med visjonen-truende betennelse forstyrre daglige aktiviteter, mangel på respons på behandling med kortikosteroider, og intoleranse av kortikosteroider. Pasienter som tar 10 mg eller mer for å kontrollere sine symptomer kan ha nytte av en antimetabolite som en tryggere langsiktig behandling. Legemidler som brukes i slike situasjoner omfatter azatioprin, mykofenolatmofetil, cyklofosfamid, chlorambucil, metotreksat, takrolimus og ciklosporin., Disse agenter vanligvis brukes i bakre uveitt eller panuveitis, men at de av og til kan være nødvendig i alvorlige fibrinous anterior uveitt forbundet med reaktiv artritt eller bekhterevs sykdom.
Cyclosporine er stadig mer nyttig som et supplement til systemiske kortikosteroider. Det kan tillate legen å redusere eller helt trekke kortikosteroider når remisjon oppnås. Vanlig dose er 2,5-5 mg/kg/d. Nøye overvåking av blodtrykk og nyrefunksjon er nødvendig., Investigational behandlinger inkluderer en vedvarende-release-enheten som inneholder ciklosporin eller sterkt fettløselige steroid fluocinolone og monoklonale antistoffer mot CD4-molekylet.
Aktuelle behandlingsformer for uveitt være uspesifikke i deres virkemåte, og de har en rekke bivirkninger, som allerede nevnt. På grunn av dette, flere terapier arbeider med immunomodulation har blitt undersøkt. To lovende behandlinger innebære antitumor nekrose faktor alfa (anti-TNF-alfa) og bruk av HLA-B27 oral toleranse terapi., TNF-alfa har vist seg å være en kritisk inflammatorisk pådriver i patogenesen av ulike former for uveitt, inkludert AAU, i både dyrestudier og humane eksperimentelle studier. I lys av dette, undersøkelser ble gjennomført for å undersøke effekt og sikkerhet av ved hjelp av anti-TNF-alfa i behandlingen av ulike former for uveitt med gode resultater. Infliximab er en murin-menneskelige chimeric monoklonalt antistoff rettet mot menneskelig TNF-alfa., Det har vist seg å være en rask, effektiv og trygg behandling av visjon-truende okulær inflammasjon i Behcet sykdom og ildfaste bakre uveitt.
Etanercept er en genmodifisert fusion protein som binder og inaktiverer både TNF-alfa-og TNF-beta., En studie viste at effekten av dette proteinet i å forbedre både okulær inflammasjon og artikulære betennelse når det injiseres subkutant to ganger i uken i minst 3 måneder i behandling av motstandsdyktig kronisk uveitt, inkludert kronisk anterior uveitt i barn med juvenil revmatoid uveitt og idiopatisk uveitt. Denne tillatt reduksjon av både systemiske kortikosteroider og/eller systemisk metotreksat.
Oral toleranse innebærer å forvalte et antigen muntlig å indusere en bestemt perifer immun toleranse., Mekanismer av oral toleranse er uklart, men det antas at det innebærer en bestemt antigen-og den generasjonen av active undertrykkelse eller clonal anergy avhengig av antigen dose. Oral toleranse har vist seg å være vellykket i eksperimentelle modeller som arbeider med multippel sklerose, leddgikt, diabetes, myasthenia gravis, og uveitt., Basert på dette, kliniske studier har blitt igangsatt ved hjelp av slike antigener som myelin i multippel sklerose, kollagen i revmatoid artritt, og uveitogenic peptider i middels og bakre uveitt, igjen med suksess, og noen ugunstig virkninger av behandlingen. En HLA-B27-peptid avledet (B27PD) å etterligne retinal autoantigen har blitt funnet for å være effektiv både i dyremodeller og pasienter med uveitt.
Andre nye terapeutiske alternativer inkluderer antibiotika terapi i lys av den innblandet rolle av gram-negative bakterielle infeksjoner på utløsende HLA-B27 forbundet AAU., Sulfasalazine behandling har blitt undersøkt for sin potensielle rolle i å redusere antall tilbakevendende anfall av AAU, og forebyggende ciprofloxacin har også blitt undersøkt, men ble ikke funnet å være gunstig i lys av sin ugunstig virkninger og kostnader.
Fremtiden roman potensielle behandlinger vil basert på en bedre forståelse av immunsystemet og vil inneholde slike stoffer som cytokiner, chemokines, cell adhesion molekyler, og T-celle undergrupper.,
Den rollen revmatolog i forvaltningen av AAU-er viktig for å identifisere underliggende systemiske sykdommer som kan være til stede og til å overvåke påfølgende immunsuppressiv terapi.