Seks pasienter presentert med fattige R bølge progresjon. Kan du få diagnosen basert på SLUTTEN av mnemonic?

Sak 1: 70yo tidligere godt med en måned av tretthet, vanlig avgjørelser

eksempel 2: 90yo tidligere godt med en måned SOBOE og bipedal ødem. Gamle deretter ny EKG:

Sak 3: 85yo historien til HTN og dårligere MI med en dag av HIKST., Gamle deretter ny EKG

Case 4: 70yo med 5 timer brystsmerter. Gamle deretter ny EKG

Case 5: 50yo tidligere godt med 2 timer med brystsmerter., Dro til klinikken (første EKG) og deretter ED (andre EKG, en time senere)

Sak 6: 70yo med 2 timer brystsmerter som stråler ut til armer, med kvalme/diaforese/HIKST

Fattige R-bølge progresjon og SENT mnemonic

Ventrikulære depolarization begynner i septum, hvor den kommer fra venstre til høyre. Deretter ventriklene depolarize samtidig, men på grunn av større masse av venstre ventrikkel summen av elektrisk vektorer er rettet mot venstre., Så høyre-sidig føre V1 har en rS wave: lite positivt R-bølge fra septal depolarization og store negative S-bølge fra venstre ventrikkel dominans. Beveger seg over precordium mot venstre ventrikkel, amplitude av R-bølge øker og S-bølge avtar. Overgangen, hvor R>S, er vanligvis på V3-4. Dårlig bølge progresjon har vært trinnløst definert som manglende evne til å R bølge til fremgang i amplitude (R<3mm i V3), reversering av progresjon (f.eks R i V2>V3), eller forsinket overgang utover V4.,ctural, lunge og tekniske årsaker til dårlig (eller for sent) R-bølge progresjon—og differensial kan bli husket av mnemonic SENT:

• LAFB, LBBB: når venstre fremre fascicle er blokkert, ledningsforstyrrelser går mer posterior, med senere endringer; når hele venstre bunt er blokkert septal depolarization er snudd og går fra høyre til venstre, med tap av fremre R bølger
• AMI – ny eller gammel: en gammel fremre infarkt (eller pseudo-infarkt mønstre fra andre cardiomyopathies) kan la små R bølger eller fullføre Q-bølger, men disse kan også sees i begynnelsen av akutt iskemi.,
• Spenning – LVH: et stort venstre ventrikkel masse kan resultere i netto redusert krefter i høyre-sidig fører
• Emfysem, EKG føre plassering: høyt føre plassering kan produsere små R bølger, enten fordi de fører seg selv er plassert for høyt på brystet (eller fører er slått, f.eks V1 og V3), eller fordi hyperinflasjon fra emfysem senker mellomgulvet og hjertet.

på Grunn av flere årsaker, inkludert normal variasjon, tilstedeværelse av dårlig R bølge progresjon i isolasjon på en baseline EKG er ikke en nyttig å finne i forutsi før fremre MI., Men for de som er diagnostisert med fremre MI, fattige R bølge progresjon korrelerer med større infarkt størrelse og lavere LV-funksjon . I tillegg, den plutselige utvikling av fattige R bølge progresjon kan være et tegn på akutt koronar okklusjon. Som forklart i viktige Avgjørelser i Akutt Medisin og Akutt behandling Electrocardiography, «tilstedeværelse av Q-bølger på tidspunktet for presentasjon i akutt MI kan være grunn til før MI eller på grunn av tidlig formasjon under akutt MI., I akutt anterior MI, Q-bølger er ofte på grunn av iskemi og skade av å drive systemet, i motsetning til (irreversible) infarction, og dukker opp innen 1 time etter symptomdebut i 50% av tilfellene, og raskt løse med reperfusion…Med fremre MI, det finnes lignende tap av R-bølge spenning i prekordiale fører, sett på som en Q-bølge tilsvarende. Pasienter med redusert total R-bølge spenning er betydelig redusert, LV dysfunksjon og en dårligere prognose.,»Mens STEMI kriterier bare fokusere på ST-segmenter i isolasjon, skilt av okklusjon MI (OMI) omfatter akutt Q-bølger eller nye tap av R-bølger (eller nye tall R bølger fra bakre MI). Å undersøke QRS kompleks før ST-segmentet og T bølger genererer også et referansepunkt for å finne ut uforholdsmessig ST endringer eller hyperacute T bølger.,

Tilbake til tilfeller

Sak 1: føre misplacement

• puls/rytme: NSR
• Elektrisk conduction: normal
• Aksen: normal
• R-bølge størrelse/progresjon: normal R bølge progresjon bortsett fra V3
• Spenning: ingen hypertrofi
• ST/T: ingen andre endringer enn hele komplekset invertert i V3

Inntrykk: føre V3 feilplassert, merket som «anterior infarkt» av datamaskinen.,al og normal labs, pasienten utskrevet

eksempel 2: hjerte-amyloid

• H: nye Afib
• E: ellers normale intervaller
• A: venstre aksen fra dårligere infarkt
• R: dårlig R bølge progresjon med fremre Q-bølger og overgang skifter fra V4 til V6, og tap av R bølger i lemmer fører
• T: ingen hypertrofi
• S: nei hyperacute T bølger, mild lateral TWI ‘

Inntrykk: omfattende ikke-akutt infarkt mønster, tilsvarende med en måned av CHF symptomer., Global hypokinesis på ekko med EF 25%. Kardial MR diagnostisert amyloid, som klassisk presenterer med Afib, lav spenning og pseudo-infarkt mønster.,/p>

• H: sinus tach
• E: normal gjennomføring
• En: normal aksen
• R: nytt tap av fremre R bølger V1-4, overgang flyttet fra V4 til V5; gjenvunnet dårligere enn R bølger etter gamle dårligere MI
• T: LVH
• S: nye fremre ST høyde og sideveis T-bølge inversjon mer symmetrisk og dypere enn baseline

Inntrykk: LVH kan produsere kronisk fattige R bølge progresjon og lateral T-bølge inversjon, men her er de fattige R bølge progresjon er fra akutte tap av R bølger ledsaget av nye ST-heving og større T-bølge vending., Så dette er LVH pluss okklusjon MI. Katedralen lab aktivert: 95% GUTT okklusjon, Trop jeg reiste fra 1,800 9000., inversjon, men R bølger mindre enn baseline og med omvendt progresjon Fra V2-3

Case 4: GUTT okklusjon, STEMI(-) OMI(+)

• H: sinus brady
• E: gamle LAFB og U-bølger (best sett i dårligere fører)
• A: venstre
• R: nytt tap av R-bølge progresjon, inkludert fremre Q-bølger og overgangen til V6
• T: ingen hypertroaphy
• S: minimal ST høyde aVR/V1-2, hyperacute T bølger V1-4, og lateral ST depresjon

Inntrykk: GUTT okklusjon., Stat-kardiologi: «ikke STEMI», deretter aktiveres katedralen lab når første trop jeg kom på 150, gjenta EKG uendret. Katedralen: 99% proksimale GUTT okklusjon, peak-trop 50,000.,6a»>

• H: sinus tach
• E: normal gjennomføring
• A: venstre
• R: dårlig R bølge progresjon med tap av R bølger over precordium, og dårligere tap av R bølger med fragmentert QRS komplekser
• T: ingen hypertrofi
• S: første EKG hadde mild ST høyde V2-3 og hyperacute T bølger V2-5, som er løst på andre EKG

Inntrykk: tap av R bølger kan være gammel, men definitivt ikke «normal», som pc-etiketter det, men hyperacute T bølger indikere akutt koronar okklusjon (T/QRS i V4 >> 0.,36), og ytterligere bekreftet av deres dynamisk endring. Smerte forbedret med ASA og nitro, første trop 75, gjenta EKG:

Fremre og dårligere T-bølge inversjon som representerer reperfusion av wraparound GUTT okklusjon (men kan ikke være Wellens på grunn av tap av R-bølger). Innrømmet som «NSTEMI». Katedralen neste dag: 99% midten av GUTTEN okklusjon, peak-trop jeg på 20.000, EF 47%. Utladet diagnose «STEMI», utslipp EKG viste dypere fremre reperfusion T-bølge inversjon, og normalisering av dårligere T bølger.,

Sak 6: GUTT okklusjon, STEMI(-) OMI(+)

• H: NSR
• E: normal gjennomføring
• En: normal aksen
• R: reverse-R-wave progresjon V2-3 med liten Q-bølge i V2
• T: ingen hypertrofi
• S: hyperacute T-bølge V2-3 (som er like stor som hele QRS-komplekset), med gjensidig ned-opp T-bølge i III

Inntrykk: om symptomer med flere tegn på subtile av GUTTEN okklusjon, merket «normal» av datamaskinen og signert av lege., Når den første trop jeg kom tilbake på 100, gjenta EKG:

Nå full QS-bølge i V2. Katedralen lab aktivert: 100% GUTT okklusjon, peak-trop 8,000.,rogression V2-3

Ta poeng hjem for fattige R-bølge progresjon og SENT mnemonic

– >

1. differensial for fattige R bølge progresjon er SENT: LAFB/LABB, AMI (gamle eller nye), Spenning (LVH), Emfysem/EKG føre misplacement
2. Akutte tap av R-bølge progresjon kan være et tegn på okklusjon MI, spesielt når kombinert med andre funksjoner som nye Q-bølger, ST høyde, hyperacute T bølger, og gjensidige endre

Referanser til EKG Tilfeller 16: dårlig R-bølge progresjon – SENT mnemonic

1. Gami SOM Holly TA, Rosenthal JE, et al., Electrocardiographic fattige R-bølge progresjon: analyse av flere kriterier viser lite nytten. Am Heart J 2004;148(1):80-85.
2. Kurisu S, Iwasaki T, Watanabe N, et al. Fattige R-bølge progresjon og myokardialt infarkt størrelse etter fremre myocardial infarction i koronar intervensjon tid. IJC Hjerte & Vasc 2015;7:106-109
3. Brady WJ og Truwit JD, red. Viktige Avgjørelser i Akutt Medisin og Akutt behandling Electrocardiography. Wiley-Blackwall I 2009. 218-219