Gjennomgang av Systemer (ROS) var den mest frustrerende aspekt av kartlegging som lærling. Dokumentere minst 10 elementer fra systemer som tilsynelatende ikke er relatert til chief klage tok så lang som en fysisk eksamen og var mye vanskeligere å huske., For effektivitet, mange av oss inkluderer alle relevante positiver og negativer i history of stede sykdom (HPI), og bruk ROS forbeholdet som «10/14 Gjennomgang av Systemer fullført og er negativ med unntak av det som er nevnt ovenfor i HPI (- Systemer anmeldt: Const, Øyne, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, Hud, Nevro)» eller «En fullstendig Gjennomgang av Systemer ble oppnådd, og er negativ med unntak som nevnt i HPI.»
Dette obviates dokumentere 10 eller flere separate systemer, men hva hvis du er på et nettsted der programmerere vil ikke godta en generell setning? Skal du holde lengre HPI og deretter kartlegge samme info på nytt?, Eller kan vi utarbeide en ROS som er på et minimum ikke er overflødig, og kanskje til og med nyttig?
CMS Definisjon & Krav
Den ROS er «en beholdning av kroppens systemer innhentet gjennom en serie av spørsmål og søker å identifisere tegn og/eller symptomer som pasienten kan være som opplever eller har opplevd»., CMS gjenkjenner følgende organsystemer* for ROS (1995 E/M Dokumentasjon Retningslinjer, PDF):
- Konstitusjonelle
- Øyne
- Ører, Nese, Munn, Hals
- Kretsløpssystem
- Luftveier
- Fordøyelsessystemet
- Genitourinary
- Muskel
- Integumentary (hud-og/eller bryst)
- Nevrologiske
- Psykiatriske
- Endokrine
- Hematologisk/Lymfatisk
- Allergisk/Immunologiske
*organsystemer: En fullstendig ROS må dokumentere systemer, ikke områder av kroppen. Dette er et viktig skille, f.eks., Øyne og ENMT count separat, men Hodet og HEENT, teller ikke med.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- Avlasting relevant positiver og negativer fra HPI til ROS.
- Organisere din historie med HPI først, så ROS, og PFSH siste (å etterligne hvordan CMS arrangerer E/M retningslinjer) slik at du kan dokumentere en kortfattet HPI uttalelse og gå direkte til ROS. Dette vil gjøre din kartlegging effektiv, samtidig som den er effektiv og fakturerbare.
- Bruke ROS som en kognitiv backstop., Som junior bosatt dokumentere ROS, jeg ofte innså at jeg hadde glemt visse historie spørsmål, ikke har nok informasjon til å utelukke et element på min differensial, eller at noe pasienten sa ikke passer inn med resten av bildet, tilskyndet meg til å revurdere min differensial.
- Ha en rask, innøvd sett av spørsmål ROS for å dekke alle systemer som ikke er inkludert i historie. For eksempel: Feber? Syn/hørsel endringer? Sår hals? Brystsmerter? Kortpustethet? Oppkast eller diaré? Smertefull vannlating? Utslett? Leddsmerter eller hevelse? Nummenhet eller prikking? Endringer i humør?, Varme eller kulde intoleranse? Blødninger eller blåmerker? Allergiske reaksjoner? Skreddersy dette spørsmålet stilt til din praksis innstilling og konkrete pasienter.
Siste Tips
- Ett element– positiv, negativ, eller normal– vil være tilstrekkelig for hvert system.
- Hvis du bruker dot setninger eller makroer, har en 2-4 system ROS for de fleste pasienter og en fullstendig ROS for pasienter som vil nå E/M nivå 5. Vurder også å ha en egen pediatric ROS.
- Alltid dokument minst 2 systemer for å hindre downcoding til en E/M nivå 2-3.,
- ROS kan fås ved underordnet personale eller av pasienten spørreskjemaet, så lenge legen anmeldelser og drøfter eventuelle relevante positiver eller negativer med pasienten. Sørg for å notate dette i dokumentasjonen din: «jeg har gjennomgått ROS spørreskjema og diskutert relevante positive og negative sider med pasienten.»Også, innledende alle fysiske former, f.eks. pasient spørreskjemaer, som du har gjennomgått.
- En fullstendig ROS kan være en hybrid med en liste over relevante positive og negative sider ved systemet, og deretter en notasjon som indikerer «Alle andre systemer er negative.,»
- Begge begrensningene som brukes i innledningen er gyldig eksempler per CMS. Hvis du gir en rekke systemer i din påminnelse, må du listen som antall systemer etterpå, så den andre versjonen er mer oversiktlig.,
- Bio
- Twitter
Siste Innlegg
Bjørn Watsjold, MD
Division of Emergency Medicine
Universitetet i Washington
@akbjorn
Department of Emergency Medicine
Wright State University (universitet)
Siste innlegg av Joshua Burkhardt, MD (se alle)
- ED Kartlegging og Koding: Fysisk Eksamen (PE) – November 9, 2016
- ED Kartlegging og Koding: Gjennomgang av Systemer – November 2, 2016
- ED Kartlegging og Koding: History of Stede Sykdom & Siste Medisinske, Familie, Sosiale Historie – September 5, 2016