Overvåking og styring av cerebral perfusjon press (CPP) er en viktig del av forvaltningen av traumatisk hjerneskade (TBI). Det er lett måles, overvåkes kontinuerlig, og vedlikehold av CPP tilstrekkelig til å opprettholde tilstrekkelig cerebral blodstrøm (CBF) inngår som en del av retningslinjer for forvaltningen av Brain Trauma Foundation (BTF).,1

Selv om CPP har vært gjenstand for betydelig forskning som en faktor som påvirker utfallet etter TBI, det er lite dokumentasjon fra randomiserte kontrollerte studier for å støtte et bestemt CPP mål.2 Tradisjonelle tilnærminger har målrettet høyere CPP verdier etter bevis for at CPP >70 mm Hg er assosiert med bedre resultat.3 argument for denne tilnærmingen er basert på prinsippet om at autoregulation kan være bevart, men forskjøvet mot høyre etter TBI, og dermed en høyere CPP er nødvendig for å opprettholde tilstrekkelig CBF., Økende CPP reduserer også ICP ved å reversere eller unngå vasodilator cascade, som følger med en CPP på den nedre grensen for autoregulation.3 til Tross for disse teoretiske fordeler, mange studier har vist at høyere CPP er ikke nødvendigvis forbundet med en mer gunstig resultat,2,4, og at tiltak for å øke KART og CPP, for eksempel administrasjon av store væske volumer og inotropes/vasopressors, er ikke uten risiko.,5,6 Gjeldende konsensus retningslinjer fra BFT anbefaler at CPP bør opprettholdes mellom 50 og 70 mm Hg, med bevis for ugunstig utfall dersom det er lavere eller høyere.1 Det er i økende grad akseptert at CPP verdier etter TBI er best justeres individuelt snarere enn styres enkelt generisk terskel,med 7 mål verdier som er identifisert av multimodal hjernen overvåking herunder måling av autoregulatory status, hjernevev oksygen spenning og cerebral metabolisme.,8 Indekser av cerebral autoregulatory reservere, inkludert cerebrovaskulær press reaktivitet, kan brukes til å identifisere ‘optimal’ CPP, når autoregulatory kapasitet er maksimal.9

uansett Hvilken tilnærming til CPP ledelse er å foretrekke, nøyaktige måling av CPP er en forutsetning. Det går uten å si at fysiologiske overvåking i kritisk syke må være gjennomført på en nøyaktig og konsistent måte, men måling av KART, i forbindelse med beregning av CPP, har fått lite oppmerksomhet., Selv om internasjonale retningslinjer anbefaler målverdier for CPP, måling av blodtrykk, som direkte påvirker beregnet CPP verdier, er ikke beskrevet.1,10

Den drivende press for blodstrøm i de fleste organer er forskjellen mellom arteriell og venøs press. CPP er trykket kjøring blod gjennom cerebrovaskulær seng, og derfor forskjellen mellom innløp (cerebral arteriell) og negativ påvirkning., Som hjernen er inneholdt i en stive kabinettet, og cerebral venøs system er kompressible og når kollapset fungerer som en Starling motstand, utstrømning trykket er avhengig av hva som intrakraniell eller cerebral venøs presset er høyere.11 utstrømming trykket i cerebral venøs seng (dvs. i kortikale eller bygge bro mellom venene) er vanskelig å måle, men er tilnærmet lik for å ICP. For disse grunner, CPP er fastsatt i klinisk praksis som forskjellen mellom KART og mener ICP.,2

generelt intensiv pleie, KARTET er som oftest målt ved nivået av høyre atrium (RA) ved hjelp av mid-aksillær linje på nivå med 4. interkostalrom plass, som null-punktet for den arterielle svinger. Dette gir den mest gyldig bestemmelse av arterielle blodtrykk og tilsvarer trykket målt ved standard sphygmomanometer teknikker.12 Men definisjonen av CPP, først beskrevet av Niels Lassen i 1959, er basert på ‘arterielle blodtrykk målt på nivå med hodet,’ (dvs., nivået av mellomhjernen ved hjelp av øredobbe av øret som eksterne landmark).13 Dette er av avgjørende betydning som de fleste TBI pasienter som behandles med hode høyde, og nivået av den arterielle blodtrykket svinger vil påvirke de målte KARTET, og derfor CPP.12 I liggende stilling med hodet hvilende i en nøytral posisjon, øredobbe har omtrent samme høyde som RA og, ved beregning av CPP i en liggende pasient, er det rimelig å anta at KARTET på nivå med hjertet og hjernen er identiske., Imidlertid, når hodet er hevet over hjertet hydrostatisk virkninger bety at cerebral arteriell blodtrykk, vil bli redusert ved en størrelsesorden avhengig av vinkelen av høyde og avstand mellom RA og hjernen referansepunkter. For å beregne CPP nøyaktig i slike tilfeller måling poeng for både KART og ICP bør være den samme (dvs. på nivå av hjernen).7

følgene av å bruke RA snarere enn hjernen til KART kalibrering nivå under måling av CPP er betydelige., I en pasient med 30 grader hode høyde og 30 cm avstand mellom hjertet og hodet, forskjellen i målt KART og CPP nivåer vil være opp til 11 mm Hg avhengig av hvor blodtrykket svinger er kalibrert.14 Avvik mellom CPP målinger avledet ved hjelp av ulike blodtrykk-måling nivåer er forsterket med varierende vinkler av hode høyde, og i høy pasienter., For eksempel, i pasienter som leder av sengen er forhøyet til 50 grader, måling ABP på nivå med hjertet resultater i en beregnet CPP som er opp til 18 mm Hg høyere sammenlignet med når blodtrykket måles på øredobbe av øret.15,16 Som et resultat, en CPP lesing av 60 mm Hg fått med ABP målt ved nivået på hjertet kan faktisk representerer en «ekte» CPP av <45 mm Hg., Dette er lavere enn minimum anbefalt av BTF, og potensielt kan resultere i betydelig risiko for hypoperfusion og cerebral ischaemia til tross for en vist verdi av CPP som er «normal».7

Siden de tidligste dagene av neuroanaesthesia, blodtrykk har blitt rutinemessig målt ved nivået i hjernen under prosedyrer som utføres i sittende stilling, og ‘re-zeroed» i løpet av endringer i posisjon.,17 Det er da noe overraskende at denne praksis har ikke oversatt til neurointensive care unit, hvor klinisk praksis med hensyn til blodtrykksmåling under beregning av CPP varierer så mye.14,18,19 for Nesten 20 år siden, Nates og colleagues19 fremhevet at selv om TBI pasienter ble rutinemessig behandles i 30° head-up posisjon, i mer enn 95% av Australske og New Zealand intensivavdelinger i undersøkelsen, den arterielle trykket svinger ble kalibrert på nivå av øredobbe i bare 10%., Europeiske klinisk praksis undersøkelse fant at 62% svarer sentre kalibrert blodtrykket svinger på nivå med hjertet i TBI pasienter, og 36% på nivå av hodet.14 En enhet hadde en annen rutine avhengig målt ICP; første kalibreringen ble utført på nivå med hjertet, men endret til kalibrering på hodet nivå hvis ICP steg over 20 mm Hg. En nyere klinisk praksis undersøkelse av medlemmer av Neurocritical Vare Samfunnet (241 svar, 14.,3% svarprosent) fant at blant alle respondentene, 59% (142 av 241) målt CPP med referanse til RA og 41% (99 av 241) med referanse til øredobbe.18 Men KARTET ble målt på nivå med RA i 74% og på nivå med øredobbe i 16% av 31 av 34 United Rådet for Nevrologiske Subspecialties akkreditert neurointensive vare enheter i USA.,18 Noen respondenter fra samme institusjon ga motstridende svar, og forfatterne spekulert i at dette reiser bekymring om hvorvidt leger som gjør CPP-baserte beslutninger forstå hvordan CPP blir målt på sine pasienter, og også setter pris på konsekvensene av å gjøre dette på feil måte.

Gjenspeiler variasjon i klinisk praksis, gjeldende retningslinjer for forvaltningen av CPP etter TBI også stole på bevis fra studier som har brukt ulike referansepunkter for blodtrykksmåling., En nyere narrative gjennomgang var i stand til å finne ut hvordan KARTET ble målt i beregningen av CPP i 50% av 32 mye sitert studier av CPP-guidet ledelse.18 I 16 studier som metode for blodtrykksmåling kunne fastslås, KART ble referert til RA i 62% øke muligheten for undervurdering av ekte CPP i disse studiene. Av notatet, ABP ble målt på nivå med RA i to studier som beskriver verre utfall når CPP er under 60 mm Hg.,20,21 Som leder heving av 30-50° er vanlig etter TBI, unmeasured men muligens klinisk signifikante forskjeller i CPP (opp til 18 mm Hg) knyttet til metoden for KART målingen kan til dels forklare unnlatelse av randomiserte kontrollerte studier for å demonstrere dra nytte av CPP-guidet terapi.22 Det er derfor et stort behov for å standardisere CPP måling praksis.

Neuroanaesthesia Samfunn av Storbritannia og Irland (NASGBI) og Society of British Nevrologiske Kirurger (SBNS) har nylig utgitt en felles posisjon uttalelse om beregning av CPP i forvaltningen av TBI., De anbefaler at KARTET skal brukes til å beregne CPP bør bety cerebral arteriell press anslått til å eksistere på nivå med midten kraniale fossa, som kan oppnå ved «lokalisering (nullstilling) arterielle svinger på nivå med øredobbe av øret’.23 Det er også anbefalt at arteriell svingeren er re-plassert, for å forbli på nivå med øredobbe, etter endring i hode høyde., Lokalisering (nullstilling) arteriell transdusere på nivået av hjertet under CPP basert TBI management er motløs, og sentre som ønsker å fortsette denne praksisen er oppfordret til å inkludere eksplisitt veiledning i sin ledelse protokoller om hvordan denne tilnærmingen kan påvirke målt CPP og den påfølgende risiko for sin undervurdering.

NASGBI og SBNS posisjon erklæringen er å bli ønsket velkommen som første forsøk med faglige organer for å standardisere CPP måling. STORBRITANNIA nevrovitenskap enheter bør innlemme sine anbefalinger uten forsinkelse., Det er også å håpe at offentliggjøring vil føre til utvikling og innføring av internasjonal standardisering av CPP målemetoder, ikke bare i klinisk praksis, men også i kliniske studier.

Erklæring av interesse

M. S. er Tidligere President for Neuroanaesthesia Samfunn av Storbritannia og Irland.

Midler

M. S. er delfinansiert av UCLH National Institute for Health Forskning Biomedisinsk Forskning Sentrum.