Abstrakt
Introduksjon. Sternal brudd ofte forekommer sammen med alvorlig og livstruende ytterligere skader. Denne retrospektive studien ble designet for å vurdere samtidig skader og utvikle en sammenheng mellom brudd plasseringen og alvorlighetsgraden av skaden. Metoder. Alle pasienter () diagnostisert med brudd i brystbeinet ved hjelp av en CT scan, ble analysert med hensyn til ulykken omstendigheter, brudd morfologi og topografi, tilhørende skader, og utfallet. Resultat., Isolert sternal brudd skjedde i 9%. I alle andre innleggelser, samtidig skader ble diagnostisert: hovedsakelig rippe frakturer (64%), skader på hode (48%), thorax ryggraden (38%), lumbalcolumna (27%), og cervicalcolumna (22%). Dominerende brudd beliggenhet var manubrium sterni. På disse stedene, det observert mener ISS var den høyeste. De var sterkt assosiert med thoracic spine og andre brystet skader. Videre er forekomsten av hodeskader var betydelig høyere. ICU opptak var betydelig høyere hos pasienter med manubrium sterni brudd. Konklusjon., Sternal sprekker er ofte assosiert med andre skader. Det ser ut til at bruddet plassering kan gi viktig informasjon angående samtidig skader. Spesielt i brudd i manubrium sterni, behovet for mer detaljerte kliniske og radiologiske workup er nødvendig for å oppdage ofte forbundet skader og redusere den økte dødeligheten.
1. Innledning
Den mest vanlige mekanismer regnskap for sternal frakturer er motorisert kjøretøy kollisjoner og stumpt traume til brystet og magen ., I løpet av de siste tiårene, og oppklaringsprosenten for denne skaden har økt på grunn av plikten til å bruke bilbelte i biler samt forbedret bildebehandling gjennom felles bruk av computertomografi i akuttmottaket etter ulykker. I dag, et brudd i brystbeinet er observert i 4% av all trafikk ulykke ofrene og 3-8% følgende sløv abdominalt traume .
I det siste, er den generelle oppfatning var at en brystbenet brudd representerte en alvorlig skade som skyldes ofte forbundet potensielt livstruende skader., Noen forfattere har rapportert dødelighet hos pasienter med sternal brudd alt fra 24% opp til så mye som 45% . Dette høye dødeligheten er på grunn av forbundet thorax, lunge -, hjerte-og ryggmargsskader . Andre studier har imidlertid vist at bare en tredel av alle pasienter med sternal brudd i realiteten også led fra ledsagende skader . De resterende pasientene oppholdt isolert sternal brudd som kan bli klassifisert som ufarlig skader., Behandlingstilbud for denne mindre personskader er derfor analogt til isolerte rib frakturer, som består av konservativ behandling i et ambulerende innstillingen.
Med hensyn til den videre behandling, det er derfor viktig å skille mellom isolert ufarlig og tilhørende alvorlige sternal brudd.
Flere studier i det siste har undersøkt samtidig skader hos pasienter som hadde fått en sternal brudd . Men disse studiene var ikke i stand til å demonstrere en betydelig korrelasjon mellom brystbeinet brudd morfologi og tilhørende skader .,
målet med denne studien var å vurdere om ved hjelp av en enkel inndeling av sternum er en sammenheng mellom plasseringen av en sternal brudd og bestemte samtidig skader kan påvises. I dette tilfellet, plasseringen av en sternal brudd kan tjene som en mulig indikator for alvorlige ytterligere skader. Vi har derfor i ettertid gjennomgått en rekke pasienter med en skade av sternum i løpet av en periode på fire år og analysert bruddet beliggenhet, forbundet spinal frakturer og andre ledsagende skader.
2., Pasienter og Metoder
Pasienter med brudd i brystbeinet som opprinnelig ble tatt opp til legevakta av et traume 1 center for vurdering mellom Mars 2007 og i juni 2011 ble inkludert i denne studien.
Ytterligere inklusjonskriterier var tilstedeværelsen av en hel kropp computertomografi utført med kontrast (SOMATOM Definisjon, Siemens, München, Tyskland; 128-bit dual kilde CT; 120 kV, 210 mAs, skjær tykkelse 3 mm).
diagnosen av en sternal bruddet ble bekreftet når en kortikal avbrudd med eller uten vekt ble registrert., Analyse av CT-skanner var utført av en ortopedisk kirurg og i grenselandet tilfeller senior forfatter gjort en endelig beslutning.
For evaluering av ledsagende skader sternum var delt inn i fire soner. Selv om, topografisk inndeling er bare kunstig, bruken er godt beskrevet i tidligere studier (se Figur 1): manubrium sterni, øvre del av korpus sterni (del 1), midtre del av corpus sterni (del 2), og til slutt den distale corpus sterni inkludert xiphoid (del 3).,
– >
Topografisk inndeling av sternum i fire deler: manubrium sterni og corpus sterni inkludert deler 1, 2, og 3.
følgende parametere ble undersøkt i ettertid: kjønn, alder på tidspunktet for skade, monotrauma eller flere personskader, skade alvorlighetsgraden score (ISS), og forhold mekanisme for skader. Videre har vi analysert ICU opptak og dødelighet.,
Etter dette, samtidig skader i hodet, brystet, ryggen og magen ble undersøkt: hodeskader ble inndelt i tre grupper: for det første mindre skader i hodet, inkludert kutt, for det andre hjernerystelser, og til slutt intrakraniell hemorrhaging. Skader i brystet inkludert rib frakturer og seriell rib sprekker, brudd i krageben og skulderblad, samt pneumothorace, lunge støt, og parenkymatøs lesjoner som ble identifisert som sentrale områder av parenkymatøs opacification i CT-scan., Ved contusion ble definert som en påvisning av forhøyede nivåer av CK-MB og troponin T eller arytmi. I tilfelle av en ryggraden brudd, brudd ble klassifisert ved hjelp av AO klassifikasjon .
Abdominal skader inkludert hemoragisk lesjoner i milt, lever, tarmer, nyrene, binyrene, som er identifisert på CT-skanner samt kuttskader i mage og mindre tarmen, og til slutt lesjoner av abdominal aorta.
Disse skadene ble analysert i henhold til nivået av medfølgende sternum brudd.,
Post hoc tester ble utført for å vurdere forskjeller i skade for alvorlighetsgrad i henhold til plasseringen av sternum brudd. Forskjeller mellom brudd beliggenhet og samtidig skader ble analysert ved hjelp av chi-kvadrat-tester og konfidensintervaller. En sannsynlighet for verdien av <trinn på 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Analysen ble utført ved hjelp av SPSS1 programvare (Versjon 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). På grunn av den retrospektive arten av studien og gjeldende lokale forskrifter ingen ytterligere godkjenning av lokale etikk-komité var nødvendig.
3., Resultater
Mellom Mars 2007 og juni 2011, en sum av femti-åtte pasienter med sternal frakturer ble innlagt på vår avdeling, hvorav tretti-to menn og twenty-seks kvinner. Gjennomsnittlig alder var 53 (område 18-94). Isolert sternal sprekkene ble oppdaget i 9% () av pasientene. I alle andre innleggelser, samtidig skader ble diagnostisert (Tabell 2). Totalt sett mener ISS ble 20.5.
Den vanligste mekanismen for skade var motorisert kjøretøy kollisjoner som sto for 43% () av tilfellene. De øvrige årsakene er oppført i Tabell 1.,
Den dominerende brudd plasseringen var i manubrium sterni () og den midterste del av corpus sterni () (Tabell 3). Brudd i øvre samt nedre del av corpus sterni var sjeldne (). I tre tilfeller involvering av synchondrosis manubriosternalis ble diagnostisert. Det betyr ISS var høyest hos pasienter med brudd i manubrium () eller del 2 av sternum () i forhold til de øvrige nivåene. Men disse forskjellene var ikke statistisk signifikante ().,
Samlet, tretti-tre pasienter (57%) med et brudd i brystbeinet ble innlagt på intensivavdelingen. I tilfelle av brudd i manubrium, prisen var betydelig høyere i motsetning til andre steder () (Tabell 4). Den totale dødeligheten for alle pasienter med en sternal bruddet var på 15,5% (). Den høyeste priser kan også være observert hos pasienter med brudd i manubrium sterni og del 2 av corpus sterni (Tabell 4). Men forskjellene var ikke signifikante.
Samtidig skader ble funnet i 91% av tilfellene ()., En hodeskade ble funnet i nesten halvparten av pasientene med en sternal fracture (, 48%). Av disse, en pasient presentert med en mindre skade, 15 led av hjernerystelser, og 12 tilfeller av intrakraniell hemorrhaging ble funnet. En hodeskade var oftest forbundet med brudd i manubrium sterni (). Forskjellen til de gjenværende topografiske soner var statistisk signifikant spesielt til del 2, der hjernerystelser samt intrakraniell hemorrhaging var mest sjeldne ().
Med 64%, rib frakturer var den mest vanlige skader forbundet med en brystbenet fracture ()., Av disse, seriell rib frakturer ble funnet i 24 tilfeller (=65%), og resten var ensom rib frakturer. I nesten halvparten av tilfellene hvor en rib brudd eller seriell rib bruddet ble funnet, samtidig sternum bruddet var plassert på manubrium (, 43%). Krageben frakturer ble funnet i seks tilfeller (10%). I åtte tilfeller er brudd i skulderblad ble funnet, der de fleste av disse kan være observert i tilfeller av manubrium sterni fracture (). Pneumothoraces skjedde i 7 tilfeller, og lungevev skader ble funnet i 20 saker., Ingen signifikante forskjeller kunne observeres innenfor de ulike topografiske soner.
Fem pasienter som led av en kardial contusion. Av disse er fire av fem ble skadet i en bilulykke. Tre av disse pasientene presentert med dysrhythmia og i tre tilfeller et hjerte bestemt enzym øke ble funnet. Den troponin T varierte mellom 160 ug/L og 537 ug/L og CKMB mellom 0.072 ug/L og 0,17 ug/L.
Med 57%, en spinal brudd utgjorde den nest mest hyppige samtidig skade. Av en total av 51 ryggraden brudd på 33 pasienter ble oppdaget., Fem pasienter som led av et fragment av både thorax og lumbalcolumna. Det var fire tilfeller av en kombinert livmorhalsen og thoracic spine brudd, to tilfeller av livmorhalskreft og lumbale brudd, og til slutt fire pasienter med brudd i livmorhalsen, thorax, og også lumbalcolumna. Alle fire pasienter ble innlagt på INTENSIVAVDELING, og bare én overlevde. Tre av fire av pasientene hadde fått et brudd i manubrium sterni.,
hos pasienter med samtidig spinal brudd, topografisk analyse av sternal brudd angitt en statistisk signifikant høyere forekomst av thoracic spine lesjoner i tilfeller av brudd i manubrium sterni (61.9%; ) (Tabell 3). Alvorlighetsgraden av en slik thoracic spine bruddet var forskjellig avhengig av sternum brudd sted: mens det i brudd i manubrium sterni fem av de tretten thoracic spine brudd kan bli klassifisert som fleksjon distraksjon frakturer (AO type B), og bare én ble observert hos pasienter med brudd i del 3 av corpus sterni., Brudd i manubrium sterni var dessuten sterkt assosiert med andre skader i brystet og hodet (Tabell 3).
Lesjoner av intra-abdominal organer ble funnet i kombinasjon med alle sternal soner, der høyere priser kan observeres i tilfeller av corpus sterni brudd del 3 og brudd av manubrium sterni (Tabell 3). I denne sammenheng ingen signifikante forskjeller kunne observeres innenfor de ulike topografiske soner., Involvert abdominal organer var i synkende rekkefølge: milt (), lever () og nyrer () så vel som binyrene (), ovarian (), mage (), og abdominal aorta ().
4. Diskusjon
forekomsten av sternal frakturer etter traumer ser ut til å være sjeldne, men det har økt de siste tiårene . For eksempel, en analyse av 1,124 motorkjøretøy kollisjon ofre i en tre-års periode viste en økning på sternal brudd fra 0.7% til 4% ., I denne analysen, så vel som i andre, økningen har i hovedsak vært knyttet til innføring av sikkerhetsbelter . Denne observasjonen fører til uttrykk bilbelte syndrom for sternal brudd . Nesten alle studier som involverte mer enn femti sternal brudd anta at dette skyldes i hovedsak til frontkollisjoner som en primær årsak . I vår studie, over 40% av sternal brudd skjedde i ofre for motorvogn krasjer. Vi har imidlertid ikke opplysninger om hvor mange av disse hadde på seg setebelter.,
Faller fra en høyde var den nest vanligste skade mekanismen som fører til sternal sprekker (Figur 2). Tidligere studier har vist at gjennomsnittshøyden i så fall var større enn fem meter. Den sternal brudd oppstår som en følge av en betydelig ekstern direkte force eller som et resultat av en ryggvirvel komprimering og fleksjon av brystet . Alle andre observerte mekanismer for skader kan knyttes til direkte ekstern kraft.,
– >
Flere skadde 38-år gammel pasient etter krasj med paraglider. I tillegg til sternum brudd i manubrium og del 1 av corpus (a), led han av en type b brudd i thoracic spine med paraplegi (b), en kiste med traumer rippe brudd og skader på lungene parenchyma og lunge støt (d) samt en thorax aorta ruptur (e).
En mulig årsak til høy dødelighet (15.,5%) i vår undersøkelse var på grunn av den store andelen av alvorlig brystet og hjerneskader. Dette er understøttet av gjennomsnittlig ISS av 20.5 som representerer den høye frekvensen av alvorlig skadde pasienter, som i sin tur fører til en høy pris på intensivavdelingen innleggelser (56.8%). I litteraturen, er den primære dødelighet fra sløv bryst traumer ligger mellom 15 og 25% og kan i betydelig grad øke den totale dødeligheten i flere skadde pasienter . Denne totale dødeligheten funnet i vår undersøkelse synes å være i tråd med denne observasjonen., Lavere dødelighet i de senere andre studier ser ut til å reflektere en annen mekanisme og mønster av skade så vel som ulike gruppene som er involvert .
Når du sammenligner overlevelsesraten til nivået av en sternal brudd, er det bemerkelsesverdig at den høyeste dødeligheten ble funnet hos pasienter med brudd i manubrium sterni (23.8%, ).
Selv om de fleste av sternal brudd kan behandles med konservative metoder , deres identifisering bør vekke mistanke for andre tilknyttede skader., I den foreliggende kohorten, bare fem pasienter ble innlagt med isolert sternal brudd; alle andre led av ytterligere skader. Sammenlignet med tidligere resultater av andre forskere, har vi funnet det mest vanlige ledsagende skader hos pasienter med sternal frakturer å være rib frakturer . I et kadaver studie ble det nylig funnet at brystkassen og sternum gi 40% av stabilitet til thorax ryggraden i fleksjon-utvidelse, 22% i lateral bøye, og 15% i aksial rotasjon ., Derfor er kombinasjonen av et brudd i brystbeinet og en rib brudd reduserer stabiliteten i brystkassen dramatisk, spesielt i nærvær av seriell rib frakturer. I denne sammenheng, Berg hevdet at brystbeinet rib komplekse stabiliserer thoracic spine som en fjerde kolonne . Den høye forekomsten av seriell rib frakturer i vår pasient kohort med en påfølgende reduksjon av stabilitet kan forklare den høye forekomsten av thoracic spine skader. En rekke tidligere undersøkelser har vist en sterk korrelasjon mellom sternal brudd og en thoracic spine skade., I vår studie, pasienter med brudd i manubrium sterni led av ledsagende skader i thorax ryggraden i 61% av tilfellene. Forekomsten av thorax ryggraden brudd som en samtidig skade når en annen (lavere) nivå av sternum var brukket gått jevnt nedover fra 36% i del 1 til 9% i del 3 sternum frakturer (Tabell 1). I litteratur, slike frakturer ble funnet til å være på grunn av en postulert hyperflexion mekanismen som den dominerende årsak til skaden ., Dette er i samstemmighet med vår nåværende kohorten, der nesten 50% av alle thoracic spine skader kunne bli klassifisert som hyperflexion frakturer (AO type B). Halvparten av disse type B frakturer var forbundet med brudd i manubrium sterni.
Selv om delingen av sternum i fire topografiske soner er kunstig, og normalt vil ikke bli praktisert i kliniske settinger, dette resultatet støtter tidligere studier som krever omfattende diagnostiske tiltak for å utelukke okkulte brudd i ryggraden når et brudd i manubrium sterni, er til stede .,
på samme måte, en høy forekomst av medfølgende cervicalcolumna skader i tilfeller av manubrium sterni brudd kunne observeres. Nesten en tredel av alle pasienter med brudd i manubrium sterni presentert en lesjon i cervicalcolumna. Med et brudd i noen del av corpus sterni forekomsten var mye lavere. Av alle cervicalcolumna skader i den foreliggende kohorten (), 54% () var assosiert med et brudd i manubrium sterni. Derfor, tilgjengelige data viser en klar sammenheng mellom cervicalcolumna skader og nivået av en sternal brudd.,
i Motsetning til den lave sammenslutning av del 3 sternum brudd med lesjoner i livmorhalsen og thoracic spine, forekomsten av lumbalcolumna skader var relativt høy (54%).
Disse funnene tyder på at i brystbeinet skader, ved siden av tradisjonelt akseptert troen på at den øvre thorax ryggraden er først og fremst påvirket, lumbal og cervicalcolumna skader kan være forbundet så godt.
nærheten av sternum til underliggende organer i brystet krever evaluering av disse strukturene for å utelukke ytterligere skader., I tillegg til de nevnte, en lunge contusion var den tredje mest vanlige observert skader på brystet, en skade som har blitt rapportert å ha en dødelighet av så høy som 35% i flere skadde pasient . Det var ingen signifikant forskjell i forekomst av en lunge contusion avhengig av sternum brudd topografi. Totalt fem (9%) av våre pasienter viste ved avvik; tre pasienter led av posttraumatic arytmi og tre presentert forhøyet hjertet enzymer (troponin, CKMB). I ett tilfelle en perikardial effusjon ble funnet., Forekomsten er i tråd med tidligere undersøkelser på stumpt traume til brystet . Men betydningen av en hjertets hengivenhet i sløv bryst traumer er kontroversielt diskutert i litteraturen. Mens det i tidligere undersøkelser sternal frakturer ble ofte betraktet som en indikator på mulige skader av hjertet , og dette synet har i økende grad blitt avhørt i den siste tiden . I tillegg til den observerte arytmi, forhøyet hjertet enzymer og perikardial effusjon, en hjerte-feil som fører til ytterligere kliniske konsekvensene ble ikke observert i noen av våre saker., Derfor, vi også har en tendens til å oppfatning at en sternal brudd er ikke et relevant markør for hjerte-lesjoner i sløv thorax traumer . Om sternal brudd nivå, vil en lik fordeling mellom brudd i manubrium sterni, del 3 og del 2 av corpus sterni kunne bli tatt opp. Thorax aorta skader ble også bemerket i to tilfeller. Dette er en relativt lav forekomst i forhold til tidligere undersøkelser . Det er imidlertid ingen undersøkelser som foreligger om forekomsten av prekliniske død av pasienter med en sternal brudd og tilhørende thorax aorta skader.,
I den undersøkte populasjon av pasienter med sternal brudd, den mest vanlige samtidig extrathoracic skader ble involvering av hjernen i 48.3% av tilfellene (). Mer enn halvparten av disse pasientene () presentert typiske tegn på hjernerystelse; i alle andre tilfeller () en intracerebral blødning kan bli oppdaget. Sistnevnte ble oftest observert blant ofrene for bil og mc-ulykker (). Det bør bemerkes at forekomsten av tilhørende hjerneskader var signifikant størst i kullet som har fått en fraktur av manubrium sterni (67%; )., Dette kullet viste også den høyeste andelen av alvorlige hjerneskader (29%; ).
Vi erkjenner flere begrensninger i denne studien. Først, på grunn av den retrospektiv studiedesign vi var avhengig av fullstendig og nøyaktig pasientens medisinske diagrammer for å vurdere den fysiske tilstanden på opptak. Imidlertid, innsamling av data ble gjort i en rutine innstillingen ved utdannet personlig av trauma center og vi kunne ikke sikre med endelig sikkerhet fullstendigheten av dataene. Med hensyn til samtidig skader en CT-skanner, ble vurdert på nytt uten kunnskap om tidligere funn., Derfor fullstendighet kunne sikres. Andre studien ble gjennomført på én bestemt traumer sentrum. Dette kan ha introdusert utvalg bias og begrenset den eksterne gyldigheten av funnene. For det tredje kan den lave tall for brudd gjør tolkning vanskelig. Derfor, ingen regresjon modellering var mulig å vurdere samspillet mellom skader.,
I konklusjon og i tillegg til disse begrensningene vår studie viste at sternal frakturer er sjeldne, men alvorlige skader i brystet veggen på grunn av høy forekomst av samtidig skader, inkludert alvorlig thoracic spine samt hjerneskader. Derfor, hele kroppen CT-skanner skal utføres i alle tilfeller med tilstrekkelig traumer og mistanke om sternal brudd for å oppdage ofte forbundet skader og redusere den økte dødeligheten. Videre, brudd plassering kan gi visse viktig informasjon om ledsagende skader., Dette er illustrert ved det faktum at brudd i manubrium sterni hadde den høyeste frekvensen av ledsagende skader i forhold til andre steder.
interessekonflikter
forfatterne bekrefte at det er ingen konflikt mellom interesser, enten økonomisk eller av en annen karakter.
Forfatternes Bidrag
Maks J. Scheyerer og Stefan M. Zimmermann begge like bidratt til dette papiret.