Alfandre: Den generelle forutsetningen av argumentet, er at vi finner at AMA utslipp ikke, har ikke vist seg å fremme et pasientens vare i noen kunnskapsbasert måte, og vi vet at det er bevis for stigmatisering og redusert tilgang til omsorg for disse pasientene. Så fra et etisk perspektiv, det er virkelig minimal nytte, um, eller ikke identifisert nytte, og det er nye bevis for skade.,

Tamar: Så disse situasjonene trenger ikke å sette en stopper for vår prøver å gi best mulig omsorg, det er bare å redefinere det og spørre «hva er nå den nest beste måten å ta vare på denne pasienten?»

Margot: Rett, og som også fører oss til å ta opp en viktig myte om AMA utslipp. Jeg har hørt dette, og jeg vet at mine kolleger har så godt: er det sant at hvis en pasient forlater AMA, hans forsikringen vil ikke dekke sykehusinnleggelse? Det er noen ganger brukt som begrunnelse for å overbevise noen til å forbli innleggelse.,

Vi gravd inn data på dette, og det er en stor studie fra 2012 som kjemmet gjennom registreringer av over 46,000 innleggelser. Omtrent 1% av alle innleggelser endte i AMA-utslipp, og når de så gjennom disse postene, de fant en totalt 453 pasienter som venstre AMA som hadde noen form for helseforsikring. Mens noen av påstandene endte opp med å bli avvist av administrative årsaker, for eksempel for å sende regningen for sent, ikke en eneste en ble avvist fordi pasienten venstre AMA.,

Jafar: Wow jeg har vært å lyve til folk om dette for en lang tid… og for å være ærlig, jeg har prøvd å utnytte it til å holde folk i sykehuset. Jeg nesten VIL ha DET til å være sant, men du vet at det er meg som prøver å økonomisk tvinge pasienten til å gjøre hva jeg vil ha dem til å gjøre med sine sykehusinnleggelse. Men det er en veldig nyttig myte for oss å ta livet av, jeg tror det blir kastet rundt mye, så jeg ser virkelig fram til å høres smart neste gang dette kommer opp.

Tamar: Så Dr., Alfandre tok oss gjennom prøver å reframe utslipp mot medisinsk råd som muligheter til å diskutere våre pasienter’ konkurrerende prioriteringer, og en måte å fokusere på felles beslutningstaking og skadereduksjon. Vi så forhåpentligvis avslørte et par av de større myter som henger over AMA utslipp. Med det, vi vil slå det tilbake Dr. Alfandre for noen take-home peker på strategier for å gjøre alt dette på en effektiv måte.

Dr., Alfandre: Forhåpentligvis kan jeg gi form av en generell ramme for å tenke på problemet igjen har fått noen av de verdier som vi har snakket om eller å fremme felles beslutninger og tiltak for å redusere alternativer. Slik som du sa det første jeg deler dem opp i atferdsmessige og kognitive strategier. Det første er fra en atferdsmessige ståsted er involvere andre, ikke sant? Og det betyr at pasientens familie, pasientens venner, pasientens helsepersonell, pasientens fastlege. Involvere andre personer som pasienten kjenner og stoler., Fordi hvis du er det, hvis dette er første gang du møter pasienten, de er neppe til å stole på deg eller ikke nødvendigvis ønsker å bli enig med hva du sier.

Den andre tingen er å maksimere mengden av beslutninger som pasienten kan styre. Um, hadde jeg en interessant samtale med en psykolog om dette, og han snakket om å gjøre det ubevisste «nei» bevisst. Slik at pasienter kan være bare å si nei, fordi jeg ønsker å høre, de har ikke tenkt gjennom konsekvensene av saken som du beskrev. De har ikke tenkt gjennom alle alternativene., De er akkurat som, jeg er ferdig med å være her. Jeg har brukt X antall netter ikke sove, bli vekket opp hvert par timer. Personen i rommet mitt skriker, jeg er ubehagelig. Høyre? De er ikke nødvendigvis å tenke gjennom alle risikoer forbundet med å forlate, de er bare tenker at jeg skal være mer komfortabel hjemme. Um, og så ønsker du å bremse denne prosessen, men også hjelpe pasienten å kontrollere hva de kan innen sykehus miljø., Så noen ganger når du går til sengen og pasienten sier, jeg er klar for å la deg finne ut hva som er på deres sinn, hva deres bekymringer er, og du finner ut at de ikke ønsker å få sine avgjørelser sjekket ved to i morgen. Så du, du gir dem mulighet til å kontrollere at om deres helse-miljø. Så du maksimere alt du kan om pasientens opplevelse på sykehuset.

Den tredje jeg tror vi har snakket om er empatievnen, og som krever praksis., Så som du går inn i rommet, og ja, du får, har du fire sider sikkerhetskopiert og nå du kjører til sengen for å snakke med pasienten. Minn deg selv, ok jeg har ikke tenkt å krangle med pasienten. Pasienter som ønsker å bli hørt, ikke sant? De ønsker ikke nødvendigvis å være riktig, de ønsker bare å bli hørt.

Og så hvis du minne deg selv, og jeg kommer til å ha empati med pasienten, jeg kommer ikke til å argumentere, vil du ofte finne ut hva som skjer med pasienten, hva pasienten er opptatt av. Det vil også roe deg ned litt., Du vil ikke føle som er aktivert og antagonistisk. Um, så det er, det er den tredje punkt.

Den siste er, som vi har sagt før, kan du stole på pålitelige juridiske råd. Um, så hvis du ikke kjenner, spør du deltar på, Hei, hva er min juridiske forpliktelser her? Og når du vet hva de er, det er lettere å slappe av. Det er lettere å fokusere på omsorg for pasienten.

Og deretter den kognitive strategier., Den første er en konflikt som mulighet, som vi snakket om, ser en pasients ønske om å forlate AMA er en mulighet til å ha en samtale om hva som er viktig for pasienten, hva som er på pasientens sinn, hva er det om til pasienten, ikke sant? Jeg mener mye av arbeidet av å samhandle og å samkjøre med pasienter er å finne ut hva som er viktig for dem. Og noen ganger er det slik jeg er, det er hvordan de forteller oss. De forteller oss at de er klar til å forlate. Så kan du se det igjen som en mulighet snarere enn som en utfordring til din autoritet.,

Den andre er å forstå og akseptere pasienter med rusmiddelbruk lidelse. Jeg bringe det opp spesielt fordi så mange flere pasienter med rusmiddelbruk lidelser er sannsynlig å forlate mot medisinsk råd. Så mer trening du har, jo mer komfort du har omsorg for pasienter som dette, jo lettere er det for deg å levere helsetjenester av høy kvalitet og fokus på deres behov.

Og så den siste delen er bestemme for deg selv om du ønsker eller ikke ønsker å imøtekomme pasienten AMA. Det er et valg som jeg overlate til den enkelte helseinstitusjon., Jeg er ikke her å si at du bør aldri tømmes en pasient AMA. Jeg er rett og slett si tenke på om eller ikke det kommer til å fremme pasientens behandling. Tenk om skader forbundet med den betegnelsen. Igjen, dette er ikke, dette er om utpeking av utslipp, både i posten og diskutere med pasienten. Jeg har alltid fortelle traineer og andre leger, dette handler ikke om ikke å anbefale at pasienten forblir innlagt på sykehus., Dette handler om å la dem vite at deres valg, la dem vite det risiko, fordeler, og hvis så å anbefale at de oppholder seg i sykehus, fordi det ville fremme deres helse. Men å ta det neste steget videre og formalisere vedtaket, dokument i posten, ved hjelp av et AMA utslipp form, disse har aldri vært vist for å fremme en pasients behandling. Så tenk, tenk for deg selv, som andre høy verdi vare beslutninger er hva jeg gjør faktisk fremme pasientens pleie eller er det faktisk å skade pasienten potensielt?, Så de er de viktigste strategier

Margot: Takk til Dr Alfandre for dem ta-med-hjem-poeng. Vi har dekket et mye i denne episoden – vår etiske og juridiske forpliktelser knyttet til våre pasienter, noen strategier for å møte dem halvveis, og et rammeverk for å strukturere en samtale som kan bidra til å redusere noen av de konflikter som ofte kommer opp når en pasient har en fot ut døren. Vi planlegger en episode å utforske et problem at mange av oss finner utfordrende: kapasitet vurdering. Det er slik en nyansert tema som det virkelig er behov for en hel episode til seg selv, så stay tuned., Vi ønsket også å erkjenne at selv under de beste omstendigheter, AMA diskusjoner ikke alltid går etter planen. Vi tror at rammene som er skissert i denne episoden er veldig nyttig, og har potensial til å forbedre den terapeutiske relasjonen, eller sikkerheten til en AMA utslipp, eller til og med overbevise en pasient å bo, men noen ganger, i møte med det hele, du kommer til å slå ut. Mens jeg var forsker og opptak av denne episoden, jeg hadde flere pasienter permisjon, som var ganske ydmykende., Klinisk medisin kan være utfordrende og fantastisk i alle disse vanskelige måter, og på slutten av dagen – bare fortsette å prøve ditt beste.

Så jeg ønsket å lukke ut med noen siste ord. Jeg ønsket å echo hva Tamar sa i begynnelsen, som er at dette er en virkelig flott ramme, men en som gjelder for pasienter som har demonstrert kapasitet til å forlate sykehuset mot medisinsk råd. Og det, det er noen store problemer at vi ikke var i stand til å takle i denne episoden., En av dem er kapasitet vurdering, som fortjener en episode i seg selv, og det er en episode som vi håper å gjøre i fremtiden. Og et par andre ting som fortsatt la meg urolig, for eksempel hva som skjer når, etter en veldig full og produktiv samtale, du og pasienten kan ikke bare bosette seg på samme svaret. Um, og jeg er sikker på at det er mange problemer som du som våre lyttere har sannsynligvis kommet over at vi ikke var i stand til å fullstendig adresse i denne episoden., Så jeg ønsket å si at fordi jeg vet at jeg føler meg personlig ikke nok når jeg ikke er i stand til å løse et klinisk problem eller en klinisk situasjon, og jeg vil bare bare erkjenne at klinisk medisin er virkelig vanskelig, og, um, utfordrende, og det er virkelig fantastisk i vanskelige måter, og bare fortsette å prøve ditt beste.

Takk:

Audio Editor: Julia Skubisz

Illustrasjon: Dr. Michael Shen

Endeløse Teknisk Støtte: Harit Shah

Musikk komponist: Peter Mark Kendall og Gabriel Stern av Hickory Kollektiv fra Hickory Kollektive