I oktober 2004, Federal Drug Administration (FDA) har utstedt en «black-box» etiketten advarsel som indikerer at bruk av visse antidepressiva for å behandle store depressiv lidelse (MDD) i unge kan øke risikoen for suicidal ideations og atferd., Advarselen kom kort tid etter at FDA Britiske kollega, Medisiner og Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), konkluderte med at selektive serotonin reopptakshemmere (Ssri) med unntak av fluoksetin (Prozac), ikke bør brukes til å behandle ungdom med depressive lidelser.

MHRA s 2003 anbefaling, basert på en rapport fra Komiteen for Sikkerhet av Legemidler’ Ekspert Working Group, sier at, med unntak av fluoksetin, Ssri har ikke blitt funnet effektive i randomiserte kliniske studier ., Videre er konsernet også lagt merke til en økt risiko for suicidal atferd blant ungdom pasienter som behandles med Ssri og dømt at balansen av risiko og fordeler ikke favorisere bruk av Ssri for ungdom med MDD. Bare fluoxetine viste betydelig terapeutiske fordeler; fluvoksamin (Luvox) manglet bevis for å rettferdiggjøre noen kost-nytte-analyse.

MHRA gransking i sikkerhet av Ssri i behandling av ungdom med depressive lidelse kom om serendipitously., I evaluering av GlaxoSmithKline søknad om godkjenning av bruk av paroksetin (Paxil) til å behandle unge med tvangslidelser (OCD) og sosial angst lidelse, den MHRA bedt alle data, inkludert upubliserte studier fra GlaxoSmithKline. En gjennomgang av dataene viste at frekvensen av selvmordsforsøk var høyere blant unge pasienter som tar paroxetine for MDD enn blant de som fikk placebo-kontrollerte gruppen . Den MHRA deretter lansert en bredere etterforskning i sikkerhet av Ssri og bedt alle data fra farmasøytiske selskaper., Det var denne meta-analyse av den nylig oppdaget bevis for at led-Ekspert Working Group sin anbefaling . I respons til MHRA anbefaling, FDA satte i gang sin egen etterforskning for å finne ut om det var en økt risiko for suicidalitet blant pediatriske pasienter med MDD blir behandlet med Ssri .

En viktig forskjell mellom den FDA ‘ s studium og som av den MHRA var at FDA gjennomført en uavhengig reklassifisering av suicidalitet., Siden den opprinnelige studier ikke eksplisitt studere sammenhengen mellom Ssri og suicidal atferd, FDA var opptatt av at data ikke bruk konsekvente målinger av suicidalitet på tvers av studier. En gruppe på 10 pediatric suicidologists organisert ved Columbia University ført en uavhengig og blind reklassifisering. Konklusjonen av denne meta-analyse ved hjelp av reklassifisert data var at bruken av alle antidepressiva økt risiko for suicidalitet blant pediatriske pasienter med MDD ., Som et resultat, FDA har utstedt en svart boks advarsel for de ni antidepressiva citalopram (Celexa), fluvoksamin (Luvox), paroksetin (Paxil), fluoksetin (Prozac), sertralin (Zoloft), venlafaksin (Effexor), mirtazapin (Remeron), nefazodon (Tolvon) og bupropion (Wellbutrin).

Den svarte boksen er den mest alvorlige advarselen FDA kan plassere på et stoff kort av en regelrett forbud. Den teksten vises i fet skrift i begynnelsen av pakningsvedlegget som følger med hver resept, advarsel om at antidepressiv behandling for barn og unge kan øke risiko for suicidalitet., Det indikerer også at, med unntak av fluoxetine for MDD og OCD og sertralin og fluvoxamine for OCD, antidepressiva er ikke godkjent for pediatriske pasienter. Black-box advarsler også forby formidling av «påminnelse annonser» (dvs., annonser som nevner narkotika’ navn, men ikke deres indikasjoner). Sammen med en svart boks advarsel, en pasient medisinering guide følger med hver resept eller refill for en antidepressant . Guide advarer om at et barn eller en ungdom er risiko for selvmord kan øke som et resultat av å ta antidepressiva til å behandle MDD., I Mai 2006, FDA utvidet advarsel for å inkludere 36 antidepressiva og oppvokst i en alder av potensielt sårbare pasienter fra 18 til 24 .

Bevis

Den primære problemer med FDA konfrontert var å bestemme hva helsepolitikk til å vedta i fravær av solid dokumentasjon, pålitelige og konsistente data på effekten av antidepressiva, spesielt med hensyn til suicidalitet, på pediatriske pasienter med MDD var og fortsette å være knappe.,

Selv om FDA ‘ s meta-analyse av data levert av farmasøytiske produsenter indikerer at suicidalitet risiko for 9 antidepressiva i MDD studiene ble 1.37 (citalopram) til 8.84 (extended-release venlafaxine) ganger høyere enn for placebo, en rekke andre studier viser forskjellige resultater . I en økologisk studie som sammenlignet selvmord priser mot antidepressant resept priser på fylkesbasis i Usa, etterforskere fant at høyere antidepressant resept priser korrelert med lavere selvmord priser blant barn ., En annen populasjonsbasert studie av risiko for selvmord i den første fasen av antidepressiv behandling for 65,103 pasienter (ikke begrenset til barn) ikke viser en forhøyet risiko for selvmord eller forsøk på selvmord som førte til sykehusinnleggelse . Mer nylig, en meta-analyse fant at bruk av fluoksetin til å behandle voksne pasienter med MDD verken økt eller signifikant redusert risiko for suicidalitet .,

I tillegg til det ukjente kostnadene av økt risiko for suicidalitet, det er motstridende bevis om effekten av antidepressiva i behandling av voksne pasienter med depressive lidelse. FDA godkjent fluoxetine for pediatric MDD behandling, og en rekke studier tilbyr støtte bevis . Likevel, en undersøkelse på sertraline—et stoff som ikke er godkjent av FDA for å behandle pediatric depresjon—vist at det ikke bedre enn placebo i en randomisert klinisk studie .,

Med begrenset dokumentasjon, FDA må finne ut om den terapeutiske fordeler av antidepressiva for behandling pediatric MDD oppveie kostnadene ved en klart forhøyet risiko for suicidalitet. Dilemmaet er skarp: gjør ingenting kunne utsette unge og barn som tar antidepressiva til en økt risiko for suicidalitet for muligens magre terapeutiske fordeler, men tidlig advarsel om fare for antidepressiva kan også motvirke mye trengte behandling for pasienter med pediatric depressive lidelse.,

Faktisk to nyere studier identifisere noen bekymringer med FDA ‘ s svart boks advarsel på antidepressiva. Et hovedmål med instituting etiketten advarselen var å sikre større tilsyn for pediatriske pasienter i løpet av de første stadiene av antidepressiv behandling. I en postwarning studien, forskere oppdaget at hyppigheten av kontakt mellom pasienter og klinikere ikke øke .

enda Mer bekymringsfullt er det mulighet for at FDA advarsel kan ha ledet til en uforutsett nedgang i både depresjon diagnoser og behandlinger., I en studie i 2009, etterforskere rapporterte at mellom 2004 (året av fremveksten av svart boks advarsel) og 2007, var det en betydelig nedgang i antall MDD tilfeller diagnostisert over hele landet, i motsetning til anslagene basert på historiske data . Advarselen ikke bare muligens påvirket pediatric tilfeller, men hadde en «spillover» – effekt på voksne og eldres tilfeller som godt.

Den samme undersøkelsen også bemerkes at mens bruk av antidepressiva for å behandle store depressiv lidelse hadde sunket, det hadde ikke vært noen tilsvarende økning i erstatning behandlinger., Pasienter i alle aldre med MDD, det ser ut, er mindre sannsynlighet for å bli diagnostisert med sykdommen og er mindre sannsynlig å få tilstrekkelig behandlinger siden innføringen av svart boks advarsel. Videre, en nylig undersøkelse av ungdoms selvmord data fra National Center for Skader og Forebygging og Kontroll viser at, i motsetning til den nedadgående trenden før 2003, var det en betydelig økning i dødelighet på grunn av ungdoms selvmord mellom 2003 og 2005 ., Selv om en kan ikke med sikkerhet trekke en kausal sammenheng mellom innføring av svart boks advarsel og økning i ungdoms selvmord, data heve alvorlige bekymringer om utilsiktede konsekvenser av FDA advarsel.

Analyse

Man kan stille spørsmål visdom av FDA ‘ s beslutning om å utstede en svart boks advarsel på grunnlag av begrenset dokumentasjon om både risiko for suicidalitet og effekten av antidepressiva i behandling av MDD., De mer substansielle politiske spørsmål er hva en reguleringsmyndighet bør gjøre når en trykker på politiske vedtak må gjøres i fravær av kvalitet bevis .

I hans forsvar av teisme, Amerikanske filosofen William James hevder i viljen til å Tro at beslutninger ikke alltid trenger å være laget på grunnlag av bevis . Faktisk, under noen omstendigheter, ville man ikke være irrasjonelt å ta avgjørelser i fravær av støtte bevis., For James, de omstendigheter som begrunner beslutninger som ikke er basert på bevis, må oppfylle tre vilkår: de må være levende, tvunget, og betydningsfullt. En levende beslutning er en som verken valg eller hypotese inneholder noen anke, men små. En tvungen beslutning er en beslutning som ikke kan unngås. James tyder på at det er nødvendig å «velge mellom å gå ut med paraply eller uten det» er ikke en tvangssituasjon, en kan rett og slett unngå å gjøre en beslutning om ikke å gå ut. En logisk uttømmende motsetninger som «enten være en theist eller ikke» tvinger en beslutning., Til slutt, en stor beslutning som innebærer en betydelig eierandel.

Det dilemmaet vi står overfor FDA fornøyde alle tre forhold. Det var levende i den forstand at et bredt spekter av kost-nytte-resultater for forskrivning av antidepressiva til pediatriske pasienter med MDD var alle rimelig i lys av en nær-vakuum av bevis. Ifølge James ‘ s syn på pragmatisk tenkning, mangel på evidential støtte ville bety at troen for og tro mot bruk av antidepressiva trygt å behandle pediatric MDD pasienter var begge like rasjonell., For å varsle eller ikke varsle utgjør en logisk uttømmende dilemma. Verken kunne FDA har unngått vedtaket. Til slutt, staver ridning på vedtaket var åpenbart høyt.

FDA overfor et dilemma som det var epistemically er forsvarlig å gjøre en nonevidence-basert avgjørelse. Men var sitt vedtak moralsk forsvarlig? Ved å gjøre en felles anbefaling, FDA undergravde evidential-nøytralitet i tilrådeligheten av behandling pediatric MDD med antidepressiva. Advarselen nå blir i seg selv et «bevis», selv om FDA avgjørelse var ikke evidensbaserte.,

En moralsk foretrekke rute kan ha vært til stede mangel på bevis tydelig og for å gjenta rasjonalitet av enten valg. At enkeltpersoner til å ta sine egne avgjørelser, viser en respekt for flere rasjonelle valg i en kontekst av evidential knapphet.