I. 급성 중증 대동맥 역류:모든 의사가 알아야 할 사항.

급성 심한 대동맥 역류(ar)는 대동맥 판막의 해부학 적 완전성이 급격히 붕괴 될 때 발생합니다. 결과적으로,큰 역류 부피의 급격한 부과는 좌심실 이완기 압력의 급격한 증가 및 전방 스트로크 부피의 감소로 이어진다. 임상 상관 관계에는 급성 폐부종 및 경우에 따라 순환기 붕괴가 포함됩니다.,

그러나,모든 환자에 존재하는 급성 호흡기 실패와 몇 가지를 보여줄 수 있습의 임상 증상 biventricular 심장 없이 표시 호흡기 표시입니다. 급성 중증 AR 의 가장 흔한 원인으로는 감염성 심내막염 및 대동맥 박리가 있습니다.

II.진단 확인:환자가 급성 심한 대동맥 역류를 앓고 있다고 확신합니까?

임상 시나리오

급성 심 AR 간주되어야에서 차별 진단 의 모든 환자와 함께 현재의 갑작스런 설명할 수 없는 혈역학적 붕괴와 호흡 실패입니다.,

• 가장 일반적인 임상 시나리오에서는 급성 심 AR 발생하는 환자에서 설립된 대동맥 밸브 심내막염을 명시하는으로 급속한 발병 심 실패입니다. 대안으로,심내막염의 확립 된 진단을하지 않은 환자는 발열,심장 마비 및 양성 혈액 배양으로 나타날 수 있습니다. 가슴 방사선 사진에 정상 심장 크기의 존재 폐부종은이 설정에서 진단의 유일한 단서가 될 수있다.,

• 두 번째는 상황에서는 도리는 대동맥 판막 전단이 발생하는 설정의 급성형한 대동맥 해부할 때,해부 확장으로의 기본 전단지 대동맥. 이 경우 일반적으로 급속 발병 호흡 부전으로 갑작스럽고 심한”찢어지는”가슴과 허리 통증의 병력이 있습니다.

• 급성 심 AR 복잡 수 있습니다 무뚝뚝한 흉부 외상(예를 들어,눈에 띄는 스티어링 휠의 과정에서 자동차 사고)또는 감속,부상으로 고려해야 한다면 환자가 선물을 폐 정체를 방지할 수 있습니다., 새로운 이완기 중얼 거림,특히 폐부종의 흉부 방사선 사진 징후가 동반되는 경우 진단에 임상의에게 경고해야합니다. 그러나 위에서 언급한 바와 같이,경우에도 불평하지 않습 감사자리 흉부 외상과 폐 정체를 올려야 한 혐의 외상 붕괴에의 대동맥 밸브입니다.

• 드물게,심한 AR 은 점액 성 폐동맥 절점의 탈출에 따라 갑자기 발생할 수 있습니다. 이러한 상황에서 일반적으로 급성 선동 과정의 선행 병력은 없습니다.,

• 마지막으로,심각한 AR 을 개발할 수 있습의 설정에서 대동맥 풍선 valvotomy 또는 간 대동맥 밸브 교체입니다.

B. 역사는 제 2 부:유병률:

보급하고 위험 요소

진정한 부각 그리고 보급의 급성 심 AR 알려져 있지 않지만,이에 따라 명확하게 발생률과의 유병률의 원인입니다. 반면 감염의 발생률 심내막염이 나타납에서 변경되지 않은 1970 년 2000 의 발생,형식에는 대동맥 해부가 나타납할 시간이 흐르면서 증가합니다.,

Predisposing 위험 요소에 대한 감염성 심내막염이 될 것으로 구조적인 심장 이상을 방해하는 내막에 의해 높은 속도 제트기에서 부상 혈액의 존재를 매개하는 박테리아 식민지로 표면의 밸브가 있습니다. 대동맥 판막 심내막염에 대한 가장 흔한 predisposing 병변은 선천성 bicuspid 대동맥 판막과 보철 심장 판막입니다.

대동맥 박리에 대한 국제 레지스트리의 전형적인 환자는 고혈압의 병력이있는 그의 7 년 동안 남성이었다., 다른 위험 요소는 다음을 포함합니다 결합조직의 질환과 같은 증후군 및 엘러스 Danlos 증후군,bicuspid 대동맥 판막 또는 동맥경화 질환입니다.

A 형 해부는 고혈압 병력이있는 노인과 마판 증후군이있는 젊은 환자 인 두 그룹의 환자에서 가장 빈번하게 발생합니다. 후자의 그룹에 가족사의 갑작스런 설명할 수 없는 사망이나 신체검사와 일관성 증후군도 의혹을 제기한 해부 원인을 위한 급성 AR 는 그 이전에 즐겁게합니다.

C., 역사 3 부:급성 심한 대동맥 역류를 모방 할 수있는 경쟁 진단.

차 진단

번호의 조건 때 고려되어야한 환자 선물:

시나리오 1

발열,백혈구,호흡,그리고 양측 폐 침투에서 흉부 x-ray:

1. 양측 성 폐렴

2. 패혈증/전신 염증 반응 증후군(SIRS)

3. 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)

4., 급성 심근염

이러한 상태를 급성 중증 AR 이차에서 감염성 심내막염으로 차별화하는 것은 어려울 수 있습니다. 양측 성 폐렴 환자는 종종 흡인,기침 화농성 물질,영양 부족 및 장기간의 기계 환기의 병력이 있습니다.

sirs 와 ARDS 는 압도적 인 감염,외상,화상,췌장염 및 수혈의 설정에서 발생합니다. 의 역사는 정맥 주사 약물 남용,이전에 감염성 심내막염 또는 최근에 치과 절차 경고 임상의 가능성에 대동맥 또는 승모판 심내막염.,

신체 검사,심전도 및 흉부 엑스레이 소견은 종종 진단을 확인하는 데 도움이되지 않습니다. 그러나 심전도(심전도)는 급성 심근염 환자에서 종종 비정상입니다.

패혈증 또는 SIRS 환자는 종종 따뜻한 말단을 가지고있는 반면,심한 AR 환자는 추위와 사기성 사지를 자주 나타냅니다. 실험 데이터와 같은 상승 natriuretic peptide 수준에 도움이 될 수 있지만,그것은 유지되어야 하는 마음에 이러한 펩타이드 수준도 높은 환자에서는 패혈증 및 SIRS., 상승 된 트로포 닌 수치는 심근염의 진단을 가리킬 수 있습니다. 가장 좋은 방법은 높은 의심 지수를 가지고 있으며 심 초음파로 진단을 확인하는 것입니다.

시나리오 2:

가슴 통증,순환 붕괴,호흡의 흔적 없이 염증 프로세스:

• 심근경색과 함께 또는 기계적인 합병증 등으로 심 septal rupture 또는 승모판 젖꼭지 근육이 파열

• 폐 embolus

앞에서 언급한 바와 같이, 입력한 대동맥 해부에 또 다른 중요한 원인의 급성 심한다는 특징이 있습니다., 진단에 일반적으로 분명 있는 경우 임상의 혐의로 대동맥 해부 및 발현의 폐 관 혼잡에서 부재의 특성 electrocardiographic 의 징후는 심근 국소 빈혈.

대동맥 해부에 의해 복잡 심 AR 및 관련 권리의 관상 동맥 또는 왼쪽으로는 주요 ostium 수 있습으로 가장하는 급성 심근 경색을 보조하는 플라크 파손되는 경우가 있습니다. 폐색전증은 일반적으로 현저한 폐 혈관 혼잡의 징후와 관련이 없습니다.,

시나리오 3:

호흡 보조 폐 관 혼잡의 설정에서 정상적인 크기의 중심에서 흉부 x-ray:

1. 보존 된 분출 분획

2 로 심부전. 승모판 협착증

3. 최근 발병 좌 심실 부전

의 역사 이전에 입원에 대한 심장 마비 환자에 대한 일반적인 심장 마비된 보존 방출 분수,사실상 제외 진단 의 심 AR 의 원인으로 폐 정체를 방지할 수 있습니다., 보상되지 않은 심부전에 의해 복잡 해지는 최근의 발병 심근 병증은 급성 중증 AR 과 구별하기가 어려울 수 있습니다. 승모판 협착증의 설정에서 호흡 부전은 빠른 심실 반응으로 심방 세동의 설정에서 변함없이 볼 수 있습니다.

D. 신체 검사 결과.

만성,심한 AR 의 특징적인 신체적 소견의 대부분은 급성 AR 에서 종종 존재하지 않습니다., 는 별자리의 빈맥이 없거나 또는 소프트 첫 번째 마음의 소리,하나의 구성 요소는 두 번째 마음의 소리,큰 소리로 세 번째 마음의 소리,중 길이 decrescendo 확장기 잡음,그리고 긍정적인 Duroziez 호는 전형적인 연구 결과에서는 급성 심한다는 특징이 있습니다.

반면 대부분의 연구 결과에 만성,심각한 AR 에 따라 달라질 확대 펄스 압력,펄스 압력은 일반적으로 감소,때문에 감소 된 스트로크로 볼륨 증가 주변의 혈관성에 급성 AR., 마찬가지로,전형적인 decrescendo 확장기 잡음의 만성 AR 에서 잘릴 수 있습니다 급성 AR 기 때문에 대동맥과 심실 왼쪽 이완기 혈압 평형을 빠르게(그림 1).

그림 1.

• 기타 신체 검사 결과와 같은 발열 및 가 출혈,에서 찾을 수 있습니다 환자의 심장 내막염이나 결석 펄스를 보조하는 대동맥 해부할 수 있습을 나타내는 것의 원인입니다., 부피 과부하로 인한 이완기 압력 증가로 인한 승모판의 사전 폐쇄는 S1 이 부드럽거나 거의 존재하지 않게합니다. 마찬가지로 심근 농양으로 인한 p–R 간격이 증가하면 S1 의 강도도 감소합니다. 감소 된 s1 강도에 대한 두 병인 모두 신속한 대동맥 판막 치환술을 필요로합니다.

진단을 확립하는 데 도움이되도록 어떤 실험실 연구(있는 경우)를 주문해야합니까? 결과를 어떻게 해석해야합니까?

이자형., 진단 테스트

실험실 테스트

일상적인 실험실 테스트를 포함해야한다는 전혈검사,혈청을 전해질,크레아티닌 청소율,그리고 추정하는 사 여과율,포도당,간기능검사,요 분석합니다. 심내막염이 의심 될 때 혈액 배양을 받아야합니다.

natriuretic 펩타이드의 혈장 수준(b 형 natriuretic 및 펩타이드 및 n-말단 pro-BNP 는 호흡 부전의 병인이 불확실 할 때 유용한 바이오 마커이다. 치료받지 않은 환자의 정상적인 농도는 강력한 음의 예측 값을 갖습니다.,

진단을 확립하는 데 도움이되도록 어떤 이미징 연구(있는 경우)를 주문해야합니까? 결과를 어떻게 해석해야합니까?

이미징 연구.

흉부 x-ray:양측 폐 실질 침투 또는 폐 간질 변화를 암시하는 폐 정맥 정체에서 종종 발견되는 환자 심각한다는 특징이 있습니다. 이러한 결과는이 상태에 대해 구체적이지 않으며 다른 확증 영상 검사가 필요합니다. 확대 된 종격동의 발견은 대동맥 뿌리 확장 및 해부의 유령을 발생시킵니다.,

심 초음파:포괄적 인 2 차원 흉부 심 초음파 연구는 일반적으로 진단을 제공합니다. 대부분의 경우,심 초음파는 또한 대동맥 역류의 혈역학 적 중증도의 해부학 적 이상 및 특성화에 대한 정보를 제공 할 것이다.

조감의 승모판을 나타내는 크게 증가 심실 왼쪽 충전압을 쉽게 설명할 수 있 M-모드 초음파 심장 검진법(그림 1). 세균성 심내막염에서 대동맥 판막의 심 초음파 검사는 일반적으로 감염의 증거를 보여줍니다.,

외측 확장이 의심 될 때 경식도 영상을 수행하는 것이 가장 좋습니다. 급성 해부로 인한 급성 대동맥 역류에서 심 초음파는 대동맥 뿌리의 크기와 AR 의 중증도를 나타낼 수 있습니다. 스펙트럼

도플러 초음파는 또한 대동맥 역류의 중증도를 정량화하는 데 사용됩니다. 이러한 기술은 2 차원 이미징이 차선책 일 때 특히 중요합니다.

전산화 단층 촬영:이 영상 양상은 대동맥 박리가 의심 될 때 가장 유용합니다., 대동맥근의 크기,원위 해부 정도 및 주요 동맥 분지가 관련되어 있는지 여부에 대한 정보를 제공합니다.

심장 도관 및 관상 동맥 x 선 촬영법에는 침습성 이미징 심장은 정기적으로 수행하고 필요하지 진단 또는 치료 계획을 위해 급성 AR.

A. 즉각적인 관리.

급성 AR 을 가진 거의 모든 환자는 언뜻보기에는 안정된 것으로 보이더라도 tenuous hemodynamics 를 나타냅니다., 근본적인 원인에 대한 진단 작업이 시작되기 전에 중환자 실에서 초기 안정화가 필요합니다. 의료 감독을 줄이는 폐 정맥 혼잡을 극대화하고 심장 출력에서도 안정화 혈역학 이전에는 수술입니다.

폐동맥 카테터 배치를 가능성이 높다는 것이 도움이 될 환자에서 응답을 vasodilator 및 기타 치료할 수 있 예측하기 어렵습니다. 이 환자들은 혈역학 적 데이터로 일반적으로 더 잘 관리 할 수 있도록 유연합니다.,이와 관련하여 정맥 내 혈관 확장제와 이뇨 요법이 효과적 일 수 있습니다. Nitroprusside 는 일반적으로보다 확실한 개입(예:밸브 교체)에 대한 안정화 약리학 다리를 나타냅니다. 의 끝점 급성 vasodilator 치료는 다소 다를 수 있습니다 환자,하지만 합리적인 hemodynamic 끝점 감소를 포함 심실 왼쪽 충전압 15mm Hg 또는 미만의 증가가 심장 출력하는 것도록 적절한 조직의 산소 전달(일반적으로 심장 index>2.,90mm Hg 이상의 전신 혈압을 유지하면서 5L/min/m2).

nitroprusside 의 최적으로 효과적이고 안전한 투여는 종종 동맥 내 카테터를 통한 혈역학 적 모니터링을 필요로합니다. 0.10~0.20μg/kg/min 의 초기 용량은 원하는 임상 및 혈역학 효과를 얻기 위해 필요에 따라 점차적으로 증가합니다.

그러나,경우에는 원인의 급성 AR 대동맥 박리의 사용은 혈관이 증가할 수 있는 대동맥 전단력과 악화 절개. 이것은 어려운 임상 딜레마를 제시합니다., 해부에서 베타 봉쇄는 혈압을 줄이기 위해 혈관 확장제와 함께 사용됩니다. 그러나 심한 AR 에서는 혈압이 보통 감소합니다. 따라서 해부로 인한 급성 AR 은 즉각적인 수술의 중요성을 강조하면서 효과적인 의학 요법의 기회를 거의 제공하지 않습니다.

증가의 심장을 평가하여 심방 페이싱은 또한 감소하는 것으로 나타났 regurgitant 량,심실 왼쪽 끝-이완기 혈압,폐동맥에 압력이 있는 환자 심각한다는 특징이 있습니다., 주요 목적의 치료를 최적화하는 환자의 수술 전 임상 상태 제공하기보다는,결정적인 처리할 수 있는 잠재적 지연 수술입니다.

번 정확한 수술 전에는 진단 및 초기화는 의학 치료와 달성 되었습니다 앞서 나중에 보다는 오히려 수술을 일반적으로 향상시킨 결과를 방해하는 장기적인 합병증의 지연된 작업에서 해부학적으로 복잡한 환자입니다. 내재적 인 수술 위험은 만성적 인 중증 AR 을 가진 사람들보다이 환자 그룹에 대해 훨씬 더 큽니다., 증가 된 위험은 혈역학 적으로 불안정한 상태 및 감염성 심내막염 또는 대동맥 박리와 같은 공존하는 병리학 적 이상과 관련이있다.

B. 신체 검사 팁 관리를 안내합니다.

에서 개선에서 호흡기 상태에 의해 평가된 호흡 및 산소 요구 사항은 다음과 같은 혈관확장 및 decongestive 치료,다른 신체 검사 결과를 가능성이 크게 변화 과정 동안의 의료 관리합니다.

C. 에 대한 응답을 모니터링하기 위해 실험실 테스트,및 조정,관리.,

• 혈청 혈액검사:자주의 평가를 전해질 및 간기능검사 도중 초기 단계의 안정에 필수적이도록 초기 증상의 악화시키는 신장 또는 간장 기능을 모니터링할 수 있습니다. 신기능 악화할 수 있습의 결과로거나 악화 hemodynamics,또는 다음과 같은 항생제의 사용,또는 신경색증 보조혈성 혈,또는 신장 동맥 관련의 설정에서 대동맥 해부. 초기 간 기능 장애의 증거는 나선형 다기관 실패의 발병을 예고 할 수 있습니다.,

• Natriuretic 펩타이드 없이 역할을 위한 일련의 측정 이러한 펩티드를 모니터링 hemodynamic 개선합니다.

• 피문화:동안 몇 가지 실무자를 굳게 믿고 반복되는 피 문화 환자에서 감염성 심내막염을 표시해야 성장 수술 이전에,다른 사람들이지 않고 주장에서 이전에는 벨브 수술,특히 있다는 증거의 혈역학적 불안정하게 만듭니다.

E., 일반적인정의 부작용 Management

인 설문 조사를 진행하고 있습니다.

• 가장 일반적인 실수로서의 관리 이러한 환자들은 잘못된 인식의 보안 환자가 기다릴 수 있습니다 확장된 기간 동안 수술에 대한 후 처음료 안정화 기능이 있습니다. 수술을 지연시킴으로써 얻는 이득은 미미하며 위험은 상당합니다.

• 외과될 수 있습 꺼려하여 개입하고 있을 때 초기의 증거 multiorgan 실패와 악화시키는 신부전 및 간기능 장애., 위험이 있지만 실질적으로 높은 이 하위 집합이 환자의 안정화와 장기간(>48hours)의학적 치료가 가능성을 개선하 multiorgan 실패와만 결과에서 훨씬 더 높은 외과 사망률을.

• 감염성 심내막염에 이차적 인 심한 AR 은 특별한 언급이 필요합니다. 과거에 있었다는 거부감 사이에서 외과 작동 조기에 감염이 있는 환자 심내막염의 존재 때문에 감염된,부서지기 쉬운 조직 및 혈역학적 불안정하게 만듭니다., 감염된 부위에 보철물을 이식하는 것은 보철 심내막염으로 이어질 수 있다고 믿어졌습니다. 이러한 우려는 여러 센터의 결과에 의해 판단되는 근거가없는 것으로 나타났습니다. 따라서 수술에 대한 추천에 미루는 것은 정당화되지 않습니다.

B. 특정 관리 및 치료 권장 사항에 대한 증거는 무엇입니까?

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