총 혈뇨의 끝에서 생명 구성하는 고도로 비참한 합병증을 위한 환자와 가족. 제공하는 최고의 지지 관리에는 이러한 경우,임상 기술을 결합해야에서 의료 및 요양원 관리,통신 및 설명 환자의 목표,그리고 완화 현상을 부담이 있습니다., 때 혈뇨 진행하는 대규모혈에서는 비뇨생식기,결과 치명적일 수 있습니다,종종 근본적으로 바꾸는 터미널의 궤적을 위한 환자와 필요한 집중적인 개입을 촉진하기위한 편안합니다. 여기에서,우리가 현재 사건의 총 혈뇨에서 성인 환자 발판으로 칭 의사 결정 문제 및 관리 전략에 관련된 호스피스와 완화학(HPM)공급자입니다. 이 기사에서는 현미경 적 혈뇨,소아 특이 적 문제 및 비뇨기과 질환 수정 치료를 다루지 않을 것입니다.,

경우(부):Mr.J.R. 었 72 년 오래된 전이성 전립선 암으로 인정 가정에서 독립 구조로 서있는 입원환자 호스피스 유닛을 관리하는 암이 고통과 활동적인 신 란. 2 일 후,그의 통증은 피하 아편 제와 코르티코 스테로이드로 조절 된 것으로 나타났다. 간단한 검사 결과의 자신의 섬망(를 포함하여 약물을 검토하고 소변지만 이미징)항복하지 않았는 원인이지만,자신의 동요를 크게 개선에 좋은 고통을 제어합니다. 호스피스 지원으로 환자를 다시 집으로 퇴원시킬 계획이있었습니다., 퇴원 전날 밤에 그는 붉은 색조의 소변 출력을 경험했습니다. 호스피스 의사에 요청하는 내재 폴 리 카테터 배치 될;의 호스피스에 간호사 배치 할 수 있었는 coudé 카테테르는 간호사를 사용하도록 선택한 빛에서의 가능한 방해 요서 노인 전이성 전립선을 환자입니다.

총 혈뇨가 첫 번째 의심 존재와의 적색 또는 갈색을 띤 소변입니다., 로 1mL 혈액의 생산할 수 있는 눈에 보이는 컬러로 변경에서 1 리터의 소변 1 깊이의 색상과 상관없는 금액은 혈액의 상실,지만 컬러를 제공 할 수 있습에 대한 힌트를 활발함의 출혈이지와 혈액이 응고 오래되거나 새로운. 몇 프로세스와 같은 의약품,특정 음식을 섭취하고 일부 의학 양성 조건을 증진,붉은 소변 색없이 실제 존재의 적혈구., 소변 봉과 현미경 표본을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다 총 혈뇨기 시작하는 구별이 가능한 병인;이것 저렴한 테스트,쉽게 사용할 수 있는 병원과 진료소에서 설정할 수도 있습에 대한 주문을 환자에 가정이고 입원환자 호스피스를 설정합니다. 그러나 대부분의 경우 소변에 솔직한 혈액이나 혈전이 존재하면 그러한 검사의 필요성이 사라집니다. 을 때 새로운 혈뇨으로 제출열,착 또는 새로운 고통(현상은 이미에서 일반적으로 환자 진보된 질병),소변화할 수 있는 도움을 원칙으로 감염 원인., 혈뇨가 최대 25%의 환자에서 식별 가능한 병변을 발견 할 것이기 때문에 항 응고 환자는 여전히 적절한 치료가 필요합니다 2.

한 번의 진단에 총 혈뇨 설립되었습니다,초기 평가를 목표로 윤곽을 해부학의 기원 혈뇨와 함께 비뇨(구)관에 있습니다. 지만 차 진단될 수 있습 긴에서 설정 고급 질병,자주주의 역사와 집중하는 물리적 검사를 발견 할 수 있는 가능한 소스입니다., 일시적인 혈뇨 이것은 모두 해수면 상승과 더 가능성이 감염,신장 결석,또는 외상은 계속 혈뇨는 건 질병 사고에 특히 노인들,악성 종양이나 양성 전립선 비대.

에서 대부분의 임상황,진보적 또는 재발성 심한 혈뇨를 필요로 한 프롬프트를 비뇨기과 상담 이후의 평가와 연구를 이미징–시키는 옵션 포함,정맥 또는 역행 pyelography,초음파,자기 공명 영상 및/또는 요로 조영술,그리고 기존의 또는 multidetector 컴퓨터 단층 촬영(CT)영상. 현재 최적의 이미징 양상에 대한 증거 기반 지침은 없습니다., 그러나,대한 완전한 평가의 전구로,많은 전문가의 조합을 시키(베 뷰 요도,전립선,방광과 개 구멍)및 CT 요로 조영술(에 대한 요관 및 신장)3,4. 비뇨기과 HPM 임상의 모두 참고해야 intraurethral 점적한 리도카인을 젤 나타나를 개선하는 심각한 고통에서 통제를 받는 환자 유연한 시키지만,기 전에 지연되는 범위를 삽입하지 않는 편안함을 향상시킬 5,6., 을 위한 환자 진보된 질병,고려의 더 광범위한 영상 또는 침습적 검사 결과 균형을 이루어야와 밀접하게 환자의 목표의 관리,증상담,및 전반적인 예후가 있습니다.

과 동시에 초기 검사 결과,임상시 평가 심혈을 용이하게 개통의 요 유출을 요도 방해하지 잠재적 비상사태에서 총 혈뇨. 4 대부분의 경우 아스피린,비 스테로이드 성 항염증제,항 응고 및 항 혈소판 요법은 환자가 안정화되는 동안 적어도 일시적으로 개최되어야합니다., 모니터링을 위한 혈역학적 불안정성과 정맥주사액 주입 또는 적혈구 수혈로 표시된 데 필요할 수 있으나,대한 많은 진보된 질병에 환자,이러한 개입이 적절하지 않을 수도 주어진 목표를 명확히의 관리,또는 단순히 관리할 수 없습니다에서 지정된 치료 조정(예:가정,장기적인 치료,입원환자 호스피스).

경우(부분 II):에 입원환자 호스피스 유닛,소형전 등장에서 소변,하지만 그렇지 않으면 물리적 검사가 두드러지지 않습니다., 몇 시간 후,간헐적 인 카테터 관개를 반복하면 소변 흐름을 방해하는 총 혈전이 생성되었습니다. 점차적으로,환자는 더 동요되고 부분적으로 그의 고통을 구호하는 진통제의 추가 복용량을 요구했다. 호스피스 간호사는 다음 시간 동안 폴리 카테터를 통해 수동 관개를 계속했습니다.

가진 환자에 대한 특허유는 여성의 요도,폴리 도관 피할 수 있습과 소변 유출 모니터링할 수 있습니다. 4 총 혈뇨가 혈전 형성 및 유지로 이어질 때,요로 유출의 조절은 기껏해야 도전적이 될 수 있습니다., 임상의는 환자에게 견딜 수있는 가장 큰 폴리 카테터(일반적으로 22-24 프랑스어)로 수동 관개를 시작해야합니다. 현재 증거에 기반한 지침으로 방광에는 관개 전략과 간호사와 상담해야 할 그들의 개인적인 기관이나 기관에 대한 표준 운영 절차에 CBI. 일부 전문가들은 지속적인 방광 정상적인 염 관개으로 중력을 달성하기 위해 단독으로 취소 또는 분홍색 소변 7., 으로 인해 인터-개별 다양성에서 방광 크기 및 해부학,내부의 압력,그리고 위치,CBI 할 수 있는 가장 안전하고 최적으로 관리되 속도로 설정하는 명확하게 밝은 분홍색 소변기보다는 설정된 시간 비율이,간호사 모니터링 소변 컬러의 존재전,개통 부재의 누설 주위 카테테르,그리고 장기능(로 변비를 악화시킬 수 있습통)을 평가하는 관개에 효과적입니다. 7

주입 된 관개제를 뺀 총 생산량(소변 플러스 관개제)의 양을 문서화하여 진정한 소변 산출량을 기록하는 것이 특히 중요합니다., 7 의 개시 CBI 을 보증하지 않습에 새로운 혈전을 형성하므로,간호사가 여전히 계속 시간별 모니터링과 관찰의 필요에 대한 간헐적으로 설명,관개에만 이 확장 간격으면 환자가 나타나는 응고 무료입니다. 보고 가능한 조건에 관련 끝에서의 생활에 포함되지 않은 증가 또는 통증이나 방광 경련,방광 팽창,이탈하거나 방해 카. 7 혈전 형성이 최소이고 간헐적 인 것으로 보이는 경우,자발적인 공극에 대한 관찰 시험이 허용 될 수 있습니다., 는 경우 자발적인 무효화 도전을 증명 또는 신뢰할 수없는 단일-루멘 표준 폴 리 카테테르,나 Coudé-tipped 카테테르면 전립선 비대증이 기대되는,합리적이다.

에 호스피스와 완화학,치의 구현은 침략적인 조치는 항상에 대하여 공정의 목표는 편의성을 극대화,심지어 일상적인 배치의 카테터가 가치가 반영 하는 방법으로 최소화하는 추가적인 고통을 환자에게 있습니다. 응급실 설정에서 환자들은 방광 카테터 삽입이 가장 고통스러운 일상적인 절차 중 하나라고보고했습니다., 8 에서 마취 후 치료 단위 설정,성별 남성과 카테터 지름보다 큰 18Fr 었 독립적인 예측자의 적당한 또는 카테터 심각한 관광 불편(CRBD). 9 응급실 설정에서 기존 통증이있는 여성은 요도 카테터 삽입시 상당히 높은 불편 함을 경험했습니다. 10.

으로 많은 환자 진보된 질병을 자주 해부학적 변칙들 GU 관에서 자신의 근본적인 질병 프로세스 또는 치료에서,특히 방사선 또는 수술입니다., 비록 지원하는 연구는 부족한,intraurethral 주입의 리도카인 2%겔 전에 카테터를 삽입 나타내며 저렴한 비용으로,위험을 측정할 수 있는 완화하는 절차-관련 불편함. 11 요폐의 깊은 내장 통증으로부터의 완화가 항상 바람직하지만,내주 카테터는 증상 적으로 용인하기 어려울 수 있습니다. 일부 전문가들은 필요에 따라 매일 3-4 회 직장으로 투여되는 벨라 도나 및 아편 좌약의 시험을 권장합니다., 지 연구에서만 작은 외과 집단까지,내장 불편함에서 내재하는 카테터는 혼자 있을 크게 완화와 함께 옥시 부티 닌 또는 tolterodine 지만,가능성이 높지 않 phenazopyridine. 12,13

크거나 더 잦은 혈전을 형성하고 보관,방광 관개가 나타의 삽입은 두 개 또는 세 개의 방법으로 폴리는 카테터는 신중하다. 처음에는 정상적인 식염수로 공격적인 손 관개를 깨고 혈전을 제거하는 방향으로 사용해야합니다., 소변 색이 급속히 맑아지면 혈뇨가 자기 제한적이라는 희망에서 관찰이 뒤따를 수 있습니다. 보수적 인 조치가 실패하면 추가 응고 형성을 방지하기 위해 정상 식염수로 간헐적 또는 연속 방광 관개(CBI)를 시작해야합니다. 4

다수의 보조적 치료에 이용되어 왔 희망의 더 나은 제어의 출혈과될 수 있습으로 구현된 표시에 의해 해부학 출혈의 소스,위치의 관리,환자의 치료 목표입니다., 는 경우는 전립선 연루,시험의 30mL 폴리 풍선으로드 트랙션을 용이하게 할 수압전;또한,행정의 알파-5-환원효소 억제물을 줄일 수 있음을 출혈입니다. 14 방광의 근원 출혈,아미노 카프로산을 억제제의 또한,효소할 수 있습이 주어진 구두로 또는 정맥 투여,또는 그것을 관리할 수 있습 intravesically 동안 CBI,홍보해상도의 혈뇨에 90%의 경우 주어진 경우에는 24 시간입니다. 15 그러나,부작용은 체계적으로 주어질 때 혈전 색전증 사건,또는 cbi 동안 주어질 때 큰 정맥 내 혈전을 포함 할 수있다., CBI 동안 주입 될 수있는 다른 약제로는 명반,질산은 및 포르말린이 있으며,각각은 잠재적 인 합병증으로 인해 운영자 경험이 필요합니다. 마지막으로,intravesically 주입 고농도 산소를 성공적으로 컨트롤 출혈성 방광염에서는 70~80%경우에는,아마도 홍보하여 산소의 방광 점막하고 현지 혈관;그러나 이것은 일반적으로 필요한 최소한 30 치료입니다., 16

있지만 조사서 작은 연구 선택적 색전술의 내부 장골 동맥(에 대한 방광 출혈)또는 전립선 침대(전립선을 위한 출혈)할 수 있습니다 상대적으로 낮은 위험에 대한 옵션을 제어에 완화하는 환자. 17,18 혈뇨가 상부 구관에서 유래 할 때,출혈을 멈추기 위해 동맥 조영술과 색전술이 필요할 수 있습니다. 요관 출구 폐쇄의 관리는 hydronephrosis 를 완화하기 위해 경피적 인 nephrostomy 튜브 배치가 필요할 수 있습니다., 모든 경우에,제어의 대규모혈을 필요로 할 수 있습 내시경의 소작 낮은 구애 또는 절제하는 수술 전립선,방광 또는 신장.

방광 관개의 구현은 주로 방광 detrusor 근육 경련에서 큰 불편과 고통을 만들 수 있습니다. 현재까지 증거 기반 지침이 없으며이 설정에서 통증 관리에 관한 조사는 거의 없습니다., 한 연구에서는 관리 구두 디아제팜(4mg 모든 8 시간)동안 수술 후 CBI 크게 향상통하고의 인식 방광 충전에서 받은 환자 요도 절제(TURP)에 대한 전립선 비대. 19 에서 일반적인,환자를 거의 확실히 필요 아편 요법을 위한 중등도에서 중증의 내장,통증에서 개성을 뚜렷하게 투여,주파수,경로 관리할 수 있도록 지원한다.

사례(파트 III):입원 환자 호스피스 의사와 간호사가 Mr.J.R 을 만났습니다.,’의 아내는 환자의 총 혈뇨를 관리하기위한 옵션을 논의하고 치료의 목표를 재평가합니다. 의사와 간호사가 설명했다 더 정밀 검사하거나 침략적인 개입해야를 포함 비뇨기과 상담 병원에서 설정;다른 한편으로는,입원환자 호스피스를 계속할 수 있는 방광 관개하는 시도를 해소하는 고통에서 지속적인 출혈뿐만 아니라,전문가 계속 증상의 관리. 그들이 설명하는 것을 보았을 가능성이 출혈이 계속될 때까지 충분한 혈전을 형성하고 유지를 소변 흐름 남아 있을 것입니다., 그들은 또한 설명이 영구 불편할 수 있습 확대하고 따라서 필요로 하는 관리의 용량 확대 아편의 및/또는 benzodiazepines 을 완화하는 고통이 있었습니다.

침대 옆에 환자의 진보적인 총 혈뇨,간호사,의사는 지속적으로 도전을 찾아 사이의 최적의 균형을 증진 편안함과 떨어져 부수는 지속적인 출혈. 전술한 철저한 검사 결과와 개입을 저지 할 수 있습니다 환자의 큰 환난에서 혈전을 형성과 방광 팽창로 급성 신부 부상입니다., 반면에 공격적인 관리는 근본적인 병인을 통제 할 수 있다는 확신이 없으면 그 자체가 침습적이며 고통 스럽습니다. 환자에 대한 더 나은 기능 상태에 초점을 질병 수정 치료,즉시 전송을 급성 관리 설정을 위한 비뇨기과 상담이 적합합니다. 사람들로 심각하게 고급 질병 또는 가난한 성능 상태를 수 있을 가능성이 적을 허용 침략적인 정밀 검사하고 관리하는 총 혈뇨니다.,통증 완화에 대한 관심이 가장 중요한 호스피스 환경에서도 임상 진료를 개별화해야합니다. 환자는 각 개입의 위험/이점에 대해 철저히 상담해야하며,치료의 목표는 종종 재평가되어야합니다. 간호사와 협력할 수 있습 그들의 완화는 의사 또는 호스피스 의 이사회는지 여부를 확인 비뇨기과 상담,가정에서 응급실,또는 입원환자 호스피스/완화하는 단위 설정을 사용할 수 있고 표시됩니다., 예를 들어,전문가의 위치를 방광 카테터 설정에서의 비정상적인 더 낮은 GU 해부학,또는 신속한 시키는 시각화하는 소작하는 방광 내 병변의 유익한 증명할 수 있습니다 최적화하기 위한 증상 제어 필요로 하지 않고 병원에 입학이 가능합니다. 시간이 허락하는대로,전 호스피스와 완화하는 학제 팀하기 위한 조치를 취해야 한의 영향을 평가하기 위해 이 의학에 합병증 환자의 삶의 질,독립성,그리고 터미널에 궤적을 기다리고 있습니다.

사례(파트 IV):가족 구성원들과 약간의 고려와 토론 후,Mr.J.R.,’아내에 체결하는,이러한 상황에서,그가 그 원한을 전송하는 또 다른 심각한 배려를 위한 시설 더 집중적인 검사 결을 위해 또는 침습적 절차가 있습니다. 입원환자 호스피스 팀은 변화에서 간헐적으로 지속적인 방광 관개를 관리하는 출혈,적당한 개선이 소변에서 유출. J.r. 씨는 통증 관리를 위해 비경 구 아편 제의 복용량을 계속 늘려야했습니다. 그의 동요는 증가했지만 벤조디아제핀에 반응하여 결국 미다 졸람 연속 주입이 필요했습니다., 가족과 팀은 최선의 증상 관리를 위해 그의 치료가 입원 환자 호스피스 시설에 남아 있어야한다고 동의했습니다. 그는 2 일 후에 편안하게 죽었다.

머리맡 HPM 임상 전문가의 평가 및 관리의 총 혈뇨 요구류 기술의 역사에서 그리고 육체적인 평가,증상 완화,커뮤니케이션,그리고 협업으로 비 HPM care providers. 구관 출혈이 지속되면 의료 개입은 환자의 전반적인 치료 목표에 따라 항상 균형을 이루어야합니다.피>