서문:역사적 관점

수세기 동안,의료 전문가들은 연습 유혈의 다양한 질병입니다. 이것은 사악한 유머의 몸을 제거하는 것으로 널리 믿어졌습니다. 환자가 잘 반응하지 않았을 때,이것은 부적절하거나 지연된 유혈을 반영하는 것으로 믿어졌습니다. 실무자들은 누가 가장 신속하고 공격적인 유혈에 참여할 수 있는지보기 위해 경쟁했습니다.,

몇 세기 후,유혈은 유체 볼 러싱으로 대체되었습니다. 패 혈성 쇼크에 대한 강의 재판은 2001 년에이를 전면에 밀어 넣었습니다. 패 혈성 쇼크에 대한 핵심 치료법은 많은 양의 결정체가있는 초기 및 공격적인 볼 러싱이되었습니다. 이 관행은 인기가 높아지고 다른 의학 분야(예:췌장염)로 전이되었습니다. 나리 환자는 유체 볼 러스를받지 않고 응급실을 떠났습니다.

현재,가장 실무자를 비웃을 것이라 유혈,면 의심 할 여지없이 받아들 덕분의 유체 boluses., 그러나 대부분의 질병 과정에 대해 두 가지 치료법이 유사하게 잘못 인도 될 수 있습니다. 볼륨 상태의 의원 성 스윙은 아마도 대부분의 급성 질환에 이상적인 치료법이 아닙니다.

의 부족 진단 값

전통적인 교육되었는지의 관리는 유체 boluses 진단 가치를 제공에 대한 환자의 볼륨 상태:

• 경우 응답 fluidadministration,이는 그들이 볼륨을 고갈시킨다.
• 환자가 체적 투여를 개선하지 못하면 환자는 저 혈량이 아닙니다.,

이것은 매우 논리적 인 것처럼 보이며 수년 동안이 원칙을 사용했습니다. 불행히도이 개념이 매력적 일지 모르지만 증거 지원이 부족합니다.

두 도발적 움이 따른 표시하는 유체의 온도는 지배적 효과에서 환자의 혈역학의 응답으로,추위 유동성이 증가합니다.1,2 따라서 체액 투여에 따른 혈압 개선이 저 혈량 증과 거의 관련이 없을 가능성이 있습니다!, 대신,저체온증이 혈압을 증가시키는 내인성 교감 신경계 반응을 유발하는 것으로 보인다. 그래서 대신의 bolusing 냉 액체,우리는 얻을 수 있는 동일한 혈역학의 응답으로 냉방불(혜택은 실제로에서 설명되는 RCT!).3

또 다른 연구는 두 개의 작은 순차적 유체 볼 러스가 혈역학에 미치는 영향을 조사했습니다. 유체와 함께 볼 러싱이 볼륨 상태에 대한 유용한 평가 인 경우 재현 가능해야합니다. 그러나,유체의 2 개의 순차적 인 볼 러스의 혈역학 적 영향은 광범위하게 이질적인 것이었다.,4 따라서,환자가 하나의 작은 볼 러스의 유체에 반응한다면,이것이 반드시 추가 유체에 잘 반응 할 것이라고 예측하지는 않습니다.

마지막 이유는 유체 boluses 은 가난한 지표 hemodynamic 응답은 우리가 일반적으로 평가 잘못 매개 변수입니다. 는 이상적인 매개 변수를 평가하는 다음과 같은 유체의 일도 틀림없이 있는 심장 출력 또는 조직 관류. 그러나,이들은 평가하기 어렵다-그래서 우리는 대신 종종 혈압을 볼 것이다., 이것은 가난한 끝점(예를 들어,유체 치료 향상시킬 수 있는 심장 출력을 유발,재귀 감소에서 내 혈관,그리고 그로 인하여 발생하지 않 개선에서 혈압).

결과에 대한 일상적인 임상 연습이 주는 유체 boluses 하려고 다음을 결정하는 경우에 유체가 여러분에게 도움이 되었다 의심스러운 진단 테스트입니다.,

부족의 치료 효

수많은 중개하는 데 필요한 단계는 사이 제공하는 환자와 유체 및 취득 임상 개선합니다., 자 걷는 이러한 단계를 통해 개별적으로…

(1)유동성 증가의 심장 출력(“반응성 유체”)

기 위해 액체를 위한 관리를 향상을 심장 출력 모두 우심실 및 좌심실이 작동되어야 합니다에 가파른 부분의 찌르레기는 곡선(상기 증가 작성 향상을 심장 출력). 이것은 체적 상태와 두 심실의 기능에 달려 있습니다.,

유체 반응성은 환자 집단 및 임상 시나리오에 따라 달라질 것이다. 전반적인 추정치는 종종 비판적으로 아픈 환자의 절반 만이 유동적으로 반응한다고 제안합니다. 그래서 방망이에서 벗어나면 많은 환자들이 유동적 인 볼 러스로 이익을 얻지 못할 것입니다.

(2)증가가 심장 출력으로 변환해야합니다 증가에서 산소 전달(DO2 응답)

“유체 응답은”일반적으로 정의에 따라 증가 달성 심장 출력에 의해>15%입니다., 액체 응답을 정의하는 방법으로 인해 편리하기 때문에 측정하는 변화에는 심장 출력은 쉽게 달성된 임상 연구에서. 그러나 실제로 무슨 문제를 몸이 심장 출력하지만,오히려 산소의 양을 전달하는 몸(DO2):

DO2=(constant)(심장 출력)(헤모글로빈)(산소 포화)

평균 혈액 양의 성인은~5 리터이다. 리터 볼 루스는 헤모글로빈 농도가~1/6(16%)감소하여 혈색소를 유발합니다., 유체 볼 러스가 헤모글로빈 농도가 16%동시 감소하여 15%의 심장 출력 증가를 유발하면 전체적으로 DO2 에 변화가 없습니다!

Pierrakos et al 은 체액 볼 러스에 이어 71 명의 중환자 환자에서 심장 출력과 DO2 의 변화를 평가했다(아래 그림). 이 환자들 중 27 명만이>15%에 의한 심장 지수의 증가에 의해 정의 된 바와 같이 유체 반응 적이었다. 이 27 명의 환자 중 21 명의 환자 만이>15%로 DO2 의 증가를 경험했습니다.,5 따라서 체액이 반응하는 환자의 일부만이 조직 산소 전달의 의미있는 증가를 보게 될 것입니다.

(3)향상된 산소 전달해가 발생하는 산소에서 사용률(VO2 응답)

증가하는 산소 전달은 필요하지만,일으키기에 충분한 임상 개선합니다. 증가하는 산소 전달을 조직이 유익하는 경우에만 이로 인해 증가하는 조직에서 산소소비량(가라고 부를 수도 있”VO2 응답”).,

불행하게도,그것은 일반적인 상황이 발생할 상기 증가 조직의 산소 전달을 높이지 않는 조직은 산소 사용률 등이 있습니다. 이러한 수수께끼 설명될 수 있 다음과 같은 현상:

• 미토콘드리아 기능 장애 impairsoxygen 활용을 세포 수준에서.
• 미세 순환 기능 장애는 산소화 된 혈액이 산소를 빼앗긴 조직의 영역을 우회하게합니다.
• 조직은 이미 받고 적절하 amountsof 산소 및 실제로 필요하지 않은 모든 추가적인 산소이다.,

의 부족 VO2 응답이 부분적으로는 이유를 설명의 개입 등으로 증가하는 헤모글로빈 10mg/dL 또는 타겟팅 supra-일반 산소 전달하지 못한 개선 임상 결과. 단순히 전신 산소 전달을 크랭크하는 것은 반드시 환자를 도움이되지 않습니다-실제로 해를 입힐 수 있습니다.

인간의 유체 볼 러스 치료가 조직의 산소 소비를 향상시키는 지 여부에 관한 증거가없는 것 같습니다., 부재에서의 증거가 우리가 가지고있는 유일한 것은 다음과 같은 생리학적 방정식:

(개선에 VO2)<(개선에 DO2)

조직이 적용에 100%의 산소 전달됩니다. 이것은 산소 전달(DO2)의 증가가 그러한 증가로 인한 진정한 임상 적 이점을 과도하게 추정 할 수 있음을 의미합니다.

(4)산소 이용의 개선이 발생하더라도,이는 유체 외로 인해 일시적이다.,

유체 볼 러스의 이점을 얻는 가장 큰 한계는 일반적으로 일시적인 혈역학 적 개선만을 유발한다는 것입니다. 수많은 임상 및 동물의 연구 결과 발견되는 모든 혈역학에서 혜택을 결정상 알약 안에 사라질 것입니다 약 두 시간입니다.6-13

유체 볼 러스로부터의 지속적인 이득의 부족은 혈관 외 및 조직 내로의 신속한 유체 외로 설명된다. 심지어 hypovolemic 렌더링 된 건강한 자원 봉사자들 사이에서,유체 bolus 의~70%는 단지 30 분 이내에 조직으로 extravasate 것입니다!,14

내피 기능 장애로 인해 새는 혈관이있는 아픈 환자 중 유체 외배엽은 더 큰 문제입니다. 예를 들어,패혈증 환자 중<주입 된 볼 루스의 5%는 1 시간 후에 혈관 내 남아있을 수 있습니다.15 많은 비판적으로 아픈 환자는 기존의 내피 기능 장애(예:전신 염증으로 인한)를 가질 것입니다. 다른 경우에는 유체 볼 러스 자체가 내피 손상에 기여할 가능성이 있습니다(아래에서 자세히 설명합니다). 메커니즘에 관계없이 유체는 일반적으로 조직에 빠르게 재분배됩니다.,

재배포의 유체를 일으로 이어질 수 있습 악순환의 반복되는 유체 bolusing 로 표시됩니다. 이것은”유체 반응성”이라는 개념의 자유 주의적 적용이 어떻게 위험 할 수 있는지를 보여줍니다.

잠재적인 피해

(1)유체 boluses 에 손상을 줄 수 있는 혈관 내피

급속한 bolusing 의 유체 손상을 줄 수 있 vascular endothelium., 예를 들어,Mathru et al 보여주는 예방 액체 bolus 만 750ml(~9ml/kg)전 척추 마취를 위한 과목 C-섹션에서 발생할 수 있습의 발산 endothelium.16 이 효과는 유체의 빠른 주입으로 인한 일시적인 혈관 내 고 충혈에 의해 부분적으로 유도 될 수 있습니다.17

(2)부피 과부하가 나쁘다(혈관 내 또는 혈관 외)&아마도 저 혈량보다 더 나쁘다.

볼륨 과부하로 인한 피해에 대한 인식이 증가하고 있습니다., 에서 해 볼륨 과부하 발생할 수 있는지 여부에 관계없이 유체에서 혈관 또는 extravasates 조직으로.

• Intravascular 혼잡을 증가시키 중심 정맥압,함으로써 감소 하류 압력의 중요한 장기(과 동등한 지도 뺀 CVP).
• 혈관외 유체 과부하면 조직종 수 있는 직접적 원인이 장기 부전(예:폐기종,장 벽종).

전체적으로 인체는 저 혈량(예:출혈이나 기아로 인한)에 대처하기 위해 진화했습니다., 우리의 생리학은 제대로 처리하도록 설계되어 볼륨 과부하 제안하는 때에 그것을 의심할 수 있는 더 좋은 방법은 환자들에 마른 측면이다.

부족의 증거를 지원

유체 boluses 광범위하게 채택된 상태에서는 의료 연습기 때문에 그들은 의미가 원인이 일시적인 임상 혜택입니다. 이와 같이,이 관행에 관한 많은 증거는 없습니다.

하나의 연구 만이 다른 속도로 결정체를 주입하는 효과를 평가했습니다.18 산카 등., 수행되는 RCT 의 소아는 부패시키는 충격 상기의 아이들이 무작위로 받을 유체 boluses20ml/kg 급(over5~10 분)또는 더 천천히(over15-20 분). 두 그룹의 아이들은 거의 동일한 양의 유체를 받았다. 그러나 체액을 더 빨리받는 어린이는 삽관을 더 자주해야했습니다(아래 표). 불행히도이 연구는 조기에 중단되어 통계적으로 허약 해졌습니다. 그럼에도 불구하고,이것은 빠른 볼륨에 변화를 일으킬 수 있는 더 높은 수준의 내 피능 액체 누출보다 더 점진적인 유체 주입입니다.,

기타 정액은 시험 또한 제안을 해서 액체 boluses.

• 잔치 시험:이 연구는 충격으로 아프리카의 어린이들을위한 유체 볼 러스의 사용을 포함했다.19 액체 boluses 사망률 증가로 인해 지연이 심장 혈관 축소에 대해 의미가 있는 모든 이유로 탐구한다. 흥미롭게도,이 눈이 멀지 않은 연구의 조사자들은 유체 볼 러스가 단기간에 개선을 일으켰 기 때문에 유익하다고 생각했습니다.20thebottomline 에 의해 여기이 재판에 대한 자세한.,
• Andrews 외. 2017 은 잠비아에서 패 혈성 쇼크의 RCT 를 수행했는데,이는 유체 볼 러스의 조기 투여를 중심으로 이루어졌습니다.21 이 연구는 피해로 인해 조기에 중단되었으며,보다 공격적인 유체 볼 러스가 사망률을 증가 시켰습니다. TheBottomLine 에 의해 여기이 재판에 대한 자세한.
• 고전적인 시험:다음의 초기 패혈증 소생술,환자들을 무작위로 더 많은 인문대 보수적인 액체 전략입니다.22 이것은 타당성 시험 이었으므로 기본 종점은 단순히 유체 투여의 차이를 변경할 수있는 능력이었습니다., 그러나 보수적 인 체액 전략으로 치료받은 환자(체액 볼루스를 덜받은 환자)는 악화 된 신부전을 일으킬 가능성이 적었다. 이것은 통계적으로 약을 찾는(p=0.03)에 보조 끝점,그러나 그것은 지원하지 않는 다른 데이터를 제안하는 신호의 해에서 자유주의 유체 사용이다. TheBottomLine 에 의해 여기이 재판에 대한 자세한.

여기서 어디로 가야합니까?

전통적으로,접근하는 혈역학적 불안정은 항상을 시작으로 수액과에만 의지하는 혈관 수 축제하는 경우액 하지 못했습니다(액체 첫 번째 전략)., 이 전략은 혈관 압박이 중앙 정맥 카테터를 통해서만 투여 될 수있는 경우 거의 피할 수 없습니다.

지난 몇 년 동안 증가하고 인식하는 주변 관리의 혈관 수 축제적일 수 있습니다. 이것은 초기에 체액만을 사용하는 것이 아니라 초기 혈관 압착기를 사용하는 것을 논리적으로 가능하게합니다. 유체 볼 러스에 비해 혈관 압박은 적절한 혈압을 달성하는 데 더 빠른 속도와 효능을 보입니다. 그 후,점진적인 유체 주입은 진정한 근본적인 저 혈량을 복구하는 것으로 간주 될 수 있습니다.,

진행중인 연구는 희망적으로 시간이 지남에 따라이를 분명히 할 것입니다. 당분간 가능한 경우 유체 볼 러스를 피하는 것이 합리적 일 수 있습니다. 물론,환자가 말단에 있고 공격적인 체액 소생술이 필요한 상황이 분명히 있습니다.

• 유체 boluses 지 않는 반드시 providereliable 에 대한 정보를 환자의 혈역학(특히 경우 areprovided 부담없이 정확한 혈역학적 모니터링).,
• 아래와 같이,fluidboluses 의 대다수는 sustainedclinical 이득으로 이끌어 내지 않습니다.
• 유체 볼 러스 요법의 위험에는 다음이 포함됩니다.내피 glycocalyx 및 부피 과부하에 대한 손상.
• 유체 bolustreatment 를 포함하는 이용 가능한 Rct 는 그것이 해롭다는 것을 암시한다.
• 전반적으로,유체 boluses 로 이어질 수 있는 일시적인 개선에서 혈역학,력을 강화하는 연습을 제공니다. 그러나,보다 상세한 평가비중과 생리학은 대부분의 유체 볼 러스가 아마도 해를 초래할 것이라고 제안합니다.,
• 널리는 것이 좋 oftreating 사람과 함께 잠재적인 감염과 가능한”sepsis”30cc/kgfluid 루스는 가능성이 높은 위험과하지 않는 증거 기반으로 합니다.

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