추상
침윤성 심장 질환에 의해 발생하는 유형이 다른 그룹의 장애;amyloidosis 및 사르코이드증은 두 가지 원인 심근 침투,다른 임상과 생물학적 결과 및 처리 문제입니다. 침윤성 심장 질환 환자에서 높은 수준의 안지오텐신 전환 효소(ACE)의 존재는 유육종증의 의심을 증가시킬 수 있습니다., 그럼에도 불구하고,뇌외 원발성 전신성 아밀로이드증에서 증가 된 ACE 수준에 대한 언급은 이용 가능하지 않다. 우리는 심장 침범과 상승 된 ACE 수준 인 일차 전신 아밀로이드증의 두 가지 사례를 제시합니다.
1. 소개
제한적인 심근증(RCMs)구성하는 유형이 다른 그룹의 마음 근육 조건을 특징으로 증가한 강성 심근의 원인이 되는 감소의 충전 심실과 심장 출력됩니다., 대부분의 제한적인 심근증은 보조 조직의 질환과 같은 아밀로이드증,유육종,경피증,haemochromatosis 성 심장 질환,악성 종양에 침투하거나 결과적으로 방사선 치료입니다.심부전의 증상은 호흡 곤란과 낮은 운동 내성입니다. 신체 검사에서 다리 oedemas,복수,간 비대 및 증가 된 중앙 정맥 압력이 존재할 수 있습니다. 심전도의 변화는 종종 비특이적입니다., 보존 된 수축기 기능을 가진 이완기 기능 장애는 종종 주목 될 수있는 유일한 심 초음파 이상이다. 제한적인 심근 진단 의료 기록에 따라,신체 검사 및 테스트와 같은 혈액검사,심전도,흉부 X-선,초음파,자기 공명 화상 진찰., 하지만 거기에 몇 가지 일반적인 이미징적 특성의 다양한 조건에 영향을 미칠 수 있는 충전물의 중심에서 일반분류의 제한적인 심근증,상 연구 결과는 종종 불특정 및 각각의 상태가의 스펙트럼 심장 표현에서 아주 이른 참여와 온화하고증 질환을 매우 심각한 외모와 함께 거대한 병리학적 결과입니다. 심 초음파는 전체 용량에서 적절하고 전문적으로 사용될 때 심장 관련에 대한 포괄적 인 설명을 허용하는 복합 이미징 기술입니다., 더 이미징 기법을 적용할 수 있어야를 인식하는 임상 의심에서 대부분의 경우에는,심장 자기 공명 영상 될 것입니다 수행을 확인하고 설명하는 심근증. 드문 경우이지만,병인의 확실한 진단은 이미징 기술 및 심장 외 조직 생검의 최근 발전으로 인해 침습성 심내막 생검을 필요로합니다.
Rcm 의 존재 하에서 높은 수준의 plasmatic 안지오텐신 전환 효소(ACE)는 근본적인 유육종증의 존재를 시사한다., 그러나,증가하는 플라즈마의 에이스하지 않지만에서 발생하는 질병,하지만 또한 다른 육아종성 질병과 같은 결핵,육아종성 간염,문둥병,silicosis,asbestosis 에서도 건강한 사람입니다.
우리는 보고서 두 가진 환자 RCM,누구에게 높은 수준의 플라즈마 에이스가 존재한다;최종 진단 두 경우 모두에서 심장 아밀로이드증이 임상적 표현의 기본 체계적 아밀로이드증과 관련된 과잉 생산의 면역 글로불린 빛의 사슬이 있습니다.
2., 사례 1
57 세의 여성을 평가하였기 때문에 허혈성 가슴 통증에 관련된 좌 심실 비대로 비대칭 두께 및 확장기능 암시의 침윤성 심근. 환자의 고통에서 고혈압 27 년간 이후 그녀는 두 번째 임신 및 기본에서 갑상선으로 인해 하시모토의 갑상선염과 진단을 받았와 고혈압 심근 두 개의 년 전입니다. 그녀는 푸로 세 미드,아스피린,아토르바스타틴,에 날라 프릴,아테 놀롤 및 레보 티록신을 처방 받았다., 신체 검사는 폐 기저 분절과 양측 전성 부종 모두에서 rales 의 존재를 제외하고는 정상이었다.
hemogram,응고,철 대사 및 신장,간장 및 갑상선 기능을 포함한 모든 보완 연구는 정상이었다. 종양 마커,antineutrophil 세포질 항체(ANCA),antinuclear 항체(ANA),류마티스 인자(RF),β2 마이크로 글로불린 및 적혈구 침강 속도(ESR)에 대한 혈청학도 정상이었다. B-natriuretic 펩타이드 및 ACE 의 수준은 상승되었고,두 번째는 112IU/L 의 값을 갖는다., 혈청 단백질과 단백질 면역 글로불린은 정상 이었지만 면역 고정 전기 영동에 의해 단일 클론 IgGλ 밴드가 검출되었다. 소변에서 카파-람다 경쇄의 수준이 상승 하였다(:124mg/L,γ:137.5mg/L). 하루 2.500mg 의 단백뇨가 발견되었습니다.
심전도 등록 감소 QRS 복잡한 전압. 흉부 엑스레이는 심장 비대와 가벼운 양측 흉막 삼출을 보였다. 심 초음파는 심각하고 비대칭 인 좌심실 비대를 보여 주었고,이는 정점,후방 및 전방 세그먼트에서 더 분명했다., 분출 분획은 심근 속도 구배,밸브 및 수축 기능뿐만 아니라 정상이었다.
심방 중격 및 우심방 자유 벽의 좌심실 비대 및 비후를 보여주는 심장 자기 공명 연구가 수행되었다. 후에 가돌리늄 관리가 관찰되었고,확산,지연,그리고 미 향상을 포함하는 모든 네 개의 챔버에서 주로 subendocardial 지역,연구 결과를 명확하게와 상관 침윤성 과정과 매우 암시의 심장 아밀로이드증(그림 1)., An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.
(a)
(b)
(a)
(b)
최종 진단은 심장 및 신장 침범이있는 일차 전신 아밀로이드증(al)이었다.
에서 먼저 치료,그녀는 그에 포함된 자가 줄기세포이식(ASCT)프로그램이지만,그것을 가능하지 않았으로 인해 nonmobilization 에 대한 조혈모세포(HSC)후 plerixafor,그래서 그녀는 치료를 받았으로 melphalan 에 관련된 부신 피질 호르몬 치료입니다. 진화 과정에서 합병증으로 인해 그녀는 해결 후 신경 학적 적자가없는 대뇌 중동맥에서 허혈성 뇌졸중을 겪었습니다., 도의 처리 그녀는 신 증후군으로 정상적인 신장 기능의 진보적인 증가의 단백뇨,melphalan 교체되었으로 bortezomib 후에 일곱 번째는 화학요법 cycle. 심장 관련에 관해서는 수축기 및 심한 이완기 진행성 기능 장애가 1 년 후 심 초음파로 나타났습니다.
3. 사례 2
심장 뇌졸중 때문에 64 세의 남성이 평가되었습니다. 제한적인 심근 병증 및 간질 성 폐렴은 연구에서 부수적 인 발견으로 발견되었다. 그는 뇌졸중 전에 무증상이었습니다., 환자는 고지혈증으로 고통 받았다. 그는 하루에 20 개의 담배를 피우고 가끔 술을 마셨다. 그의 약물에는 오메프라졸과 아토르바스타틴이 포함되었습니다. 그는 약물에 대한 알려진 알레르기가 없었습니다. 신체 검사는 폐 청진을 통해 폐 기저 분절에서 몇 개의 rales 만 밝혀 냈습니다.
에 상호 보완적인 연구 결과,우리가 발견한 가벼운 저 단백 혈증,알려진 hypercholesterolemia,그리고 높은 수준의 에이스(83UI/L,정상까지 55UI/L)., 의 나머지 부분 혈청학 정상이었을 포함 hemogram,신장,간장,갑상선 기능은,단백질 면역 글로불린,혈청 가벼운 체인 kappa-람다,베타 2microglobulin,반핵 항체 및 적혈구 침전율(ESR). 장기간의 배양 혈액 배양은 HIV,HBV,HCV,브루셀라 및 매독 혈청과 마찬가지로 이루어졌습니다.
소변,특히 람다 경쇄(2.8mg/dL,0.39mg/dL 까지 정상 임)에서 면역 글로불린 경쇄의 수치가 상승했습니다., 흉부 엑스레이는 Kerley-B 라인과 일부 등급의 precapillary 폐 고혈압을 가진 양측 간질 침윤을 보였다. 이 틈새는 패턴을 확인하였에서 흉부 고해상도 컴퓨터 단층 촬영는 제안 유형 III 는 사르코이드증이나 전신 아밀로이드증이 가장 좋아 그럴듯한 진단을 내릴 수 있습니다. 심 초음파는 정상적인 분출 분획으로 좌심실 비대를 나타냈다. 심장 자기 공명 영상을 보였 제한적인 패턴으로 확산 침윤성 심근을 표현에 의해 거대한 벽의 두께가 모두 심으로 주된 subendocardial 배포합니다.,
전신 침윤성 질환이 의심됨에 따라 복부 피하 편평 생검을 실시하여 정상이었다. 그런 다음,우리가하기로 결정하는 기관지 생검을 통해서 내시경으로 기관지폐포세척술는 스테인드 및 재배를 제외 Pneumocystis jirovecii 및 mycobacterial infections. 합 병리학적인 연구 결과 식별된 세포외 아밀로이드 침착하여 콩고 빨간을 염색하고 아래에서 보기에 편광는 아밀로이드증금을 생산한 독특한 애플 녹색 복굴절(그림 2)., 표본에서 파라 아미노 살리실산(PAS)과 AA 아밀로이드의 결정은 음성이었다. 그래서 진단은 전신성 알 아밀로이드증이었습니다.
ASCT 수행,이전어컨 melphalan(140mg/m2 에서 두 개의 복용 중 하나일),그 효과가 충분하지 않(지속적인 높은 수준의 면역 글로불린 빛의 사슬에서 소변). 환자는 울혈 성 심부전(CHF)과 부작용으로 가벼운 점막염을 앓 았으며 이는 약리학 적 치료로 해결되었습니다.
그런 다음 멜 팔란없이 보르테 조밉 및 프레드니손으로 치료 하였다., 환자는 소변에서 면역 글로불린 경쇄의 소멸과 완전한 반응을 얻은이 치료의 6 주기를 받았다. 이 주기 도중,환자는 furosemide 로 대우된 chf 의 다수 에피소드를,우세하게 겪었습니다. 실제로 증상이있는 CHF 가있는 침윤성 심근 병증으로 인해 심장 이식의 가능성이 평가되고 있습니다.
4., 토론
우리의 두 명의 환자가 제시한 의심되는 조직의 침윤성 질병에 영향을 미치는 중심,징후와 증상 시험 결과 모두 호환 amyloidosis 및 사르코이드증. 첫 번째 경우,환자는 심 초음파에서 비대 좌심실이있는 허혈성 흉통을 앓 았으며,우리는 수행 된 검사에서 신 증후군을 발견했습니다. 두 번째 경우,환자는 무증상 이었지만 부수적 인 소견으로 심 초음파에서 흉부 X 선 및 비대 좌심실에서 간질 성 폐 질환의 패턴을 가졌다., 그들 모두었다 높은 수준의 혈청 ACE 는 호환 사르코이드증이지만,에서 모두 높은 수준의 면역 글로불린 빛의 사슬을 소변에서 발견되었다는 실시하 AL 혐의로 아밀로이드증. 최종 진단 의 두 경우 모두 필요 extracardiac 조직은 생체검사(신장 생 검 경우에는 1 기관지 생 검 경우 2)결과에 결정적인 진단 의 알 아밀로이드증.
RCM 은 진단 기준을 균일하게 받아들이지 않았습니다. 다른 심근 병증과 달리 RCM 은 기능적 분류입니다., Rcm 의 고전적인 해부학 적 특징은 현저한 심방 확장과 정상적인 수축기 기능을 가진 작은 좌심실입니다. 병태 생리 학적 특성은 초기 이완기 압력 흔적에서 딥 앤 고원 패턴을 갖는 증가 된 심실 충진 및 압력의 것들이다. RCMs 진단 의료 기록에 따라,신체검사,혈액검사,심전도,흉부 X-선,초음파,심장 자기 공명 화상 진찰., 이 마지막 두 가지 보완 연구와 심장 외 조직 생검은 일반적으로 RCM 의 병인을 진단하기에 충분하므로 침습성 심내 생검은 드물게 수행됩니다.
아밀로이드증을 참조하여 다양한 질병에 있는 비정상적인,불용성,세포 단백질 물질(라는 아밀로이드)에 입금 기관과 조직에서. 이것은 그것이 위치한 기관의 기능 장애를 초래합니다. 아밀로이드증의 다른 형태가 있습니다., 기본 체계적 아밀로이드증(AL)생산에 의해 보증금 면역 글로불린의 경쇄(카파는 람다)에서 파생된 단일 클론의 장애 면역 세포의 기능입니다. 그것은 중추 신경계를 제외한 모든 종류의 조직에 영향을 줄 수 있습니다. 가장 빈번하게 영향을받는 기관은 신장이며,대부분의 환자에서 신 증후군으로 나타납니다(우리의 경우 1 번과 같이). 주파수에서 두 번째 손상된 기관은 심장이며,이것은 알 아밀로이드증 환자의 90%에서 발생할 수 있습니다. 그것은 지금까지 rcm 의 가장 일반적인 원인 인 RCM 으로 표현됩니다., 보조 반응성 전신 아밀로이드증(AA amyloidosis)생산에 의해 예치금의 급성기 단백질로 만든 간에 있는 만성 염증성 질환입니다. 이 형태의 아밀로이드증에서는 심장에 관여하는 경우가 드물며 알 아밀로이드증보다 구조적 및 기능적 손상이 적습니다. 아밀로이드-β 펩타이드(Aß)는 뇌 아밀로이드 혈관 병증을 일으키는 알츠하이머 병 뇌 병변에서 발견됩니다. 그것은 국소화 된 아밀로이드증 형태 (ß 아밀로이드증)이므로 심장에 영향을 미치지 않습니다.
유육종증은 알려지지 않은 병인의 다발성 육아 종성 염증성 질환입니다., 사르코 이드 육아종은 폐와 림프절에 가장 흔하게 나타나지만 사실상 모든 기관이 영향을받을 수 있습니다. 빈번한 초기 증상은 기침,피로,야간 땀 및 체중 감소이지만 환자의 약 절반이 무증상입니다. 증상이있는 심장 침범은 환자의 5%에 존재하지만 심장 육아종은 부검 연구의 약 25%에서 발견됩니다. 유육종 육아종은 유육종증 환자의 60%에서 상승하는 ACE 를 생성합니다. 그러나 유육종증을 진단하거나 관리하는 데있어 혈청 ACE 수준의 가치는 논란의 여지가 있습니다., 일반적인 수준 발견된 환자에서 최근 진단 사르코이드증,그리고 높은 수준의 에이스에 존재할 수 있는 다른 육아종성 질병과 같은 결핵,silicosis,문둥병,asbestosis,그리고 육아종성 간염. 그럼에도 불구하고,우리는 알 아밀로이드증에서 상승 된 ACE 수치에 대한 어떠한 설명도 발견하지 못했습니다. ACE 의 상승 된 수준의 적어도 5%는 근본적인 유육종증이 없으므로 다른 진단을 고려해야합니다. 혈청 ACE 의 수준은 치료에 반응하여 진행 유육종증을 모니터링하는 데 사용되었습니다.,
아밀로이드증의 동의와 ACE 수준의 증가와 관련하여 공포 증거가 언급되었습니다. 그것은 보인다 ACE-1 하나 효소의 굴이-β 펩티드 중추 신경계에서처럼,endothelin 변환하는 효소(ECE1,2),neprilysin,matrix metalloproteinases,및 인슐린 저하 효소(IDE)입니다. 활동의 ACE-1 는 소문에 증가된 알츠하이머병에 직접적인 관계를 실질 Aβ 아밀로이드 로드하는 가능성을 제기 intracerebral ACE 수준은 upregulated 에 대한 응답으로 Aβ 안에 축적 두뇌., 그러나 우리는 발견하지 않았습과 어떤 관계를 알 아밀로이드증 및 혈청 ACE 레벨,그리고 우리는 알지 못한다면 이 사실 것 같은 pathophysiological 의미에서 Aβ 아밀로이드증. 따라서 높은 혈청 ACE 수치와 AL 아밀로이드증 사이의 실제 병리 생리 학적 관계는 알려져 있지 않습니다. 그것은 매우 흥미로운 일이 될 것입니다을 평가하는 방법을 자주 찾는 이가 존재하는 환자에서 기본 아밀로이드증을 설정하기 위해서는 그 pathophysiological 방식과 중요성에 진단과 과정의 질환입니다.,
이러한 연구 결과 및 가능한 pathophysiological 설명,우리는 우리 것이 좋 임상 포함하는 기본 조직의 아밀로이드증에 차등의 진단 의심되는 침윤성 multiorganic 질병,또한 증가할 때 혈청 ACE 수준이 존재한다.,
Abbreviations
| ACE: | Angiotensin-converting enzyme |
| RCM: | Restrictive cardiomyopathy |
| AL: | Primary systemic amyloidosis |
| ASCT: | Autologous stem cell transplantation |
| CHF: | Congestive heart failure |
| PAS: | Para-aminosalicylic acid. |
Conflict of Interests
The authors have no conflict of interests to report.,
저자의 기여
모든 저자는 작업에 실질적으로 기여했습니다.