경우 프레젠테이션
active62 늙은 여자의 오랜 역사는 정맥류 및 알 수없는 정맥은 절차를 수행하고 20 년을 앞서 처음에 제시하는 작은,고통스럽고,왼쪽 내측 malleolar 궤양(임상,병인학,해부학,그리고 이상 분류 임상 클래스 6;정맥 임상 점수를 심각도 19)(그림 1)치유와 함께 압축합니다., 그녀는 이후 미세 정맥 절제술,천공기 결찰 및 거품 경화 요법(그림 2)과 함께 큰 역류성 대 복재 정맥(GSV)의 흡열 절제를 받았다.
그림 1. 치료 전 사지의 모습.
그림 2. 치료 후 3 개월.
세 년 후,환자와 함께 반환하는 증가에서 부종과의 증상은 아프 욱신 거려서 그녀의 다리를 가진 서 있는 운동(CEAP class5,VCSS11)(그림 3)., 표면과 깊은 정맥 이중 초음파 검사에는 연기 GSV,앞 액세서리 복재는 정맥 10cm 길이의 최대 직경의 11mm,and 은 4.6 초의 역류 등이 있습니다. 또한 직경이 6mm 인 이전에 치유 된 궤양 부위에 천공기 정맥이 있습니다(그림 4). 그녀는 일반적인 대퇴 및 대퇴 정맥에서 1.5 초의 역류가 있지만 슬와 또는 경골 정맥에는 역류가 없습니다., 그녀가 정상적 phasic 흐름에 외부 장관이지만 이중 초음파는 건 그녀는 압축은 그녀의 왼쪽 일반적인 장 정맥에 의해 횡단 장골 동맥(Figure5).
그림 3. 3 년 후 다리의 모습.
그림 4. 원위 종아리 천공기 정맥.
그림 5. 가능한 왼쪽 일반적인 장골 정맥 압축을 보여주는 Transabdominal 이중 초음파.,
은 다른 이미징하는 데 필요한 작동까지 그녀의 가능한 유출을 방해?
박사 Dillavou:기 때문에 그녀는 CEAP 등 5 환자,그녀는 받아야 한다 왼쪽 골 정맥조영사진 촬영과 혈관내 초음파(IVUS);이것의 요인이 될 수 있습니다 그녀의 궤양뿐만 아니라 그녀의 재발 왼쪽 다리정맥 병리.
박사 가르시아와 Gasparis:B-mode 초음파 이미지를 보여줍>50%직경 감소로 왼쪽의 일반적인 장 정맥,는 의심스러운 대 nonthrombotic 골 정맥 병변., 반면 깊은 정맥류에서 일반적인 대퇴 정맥과 대퇴 정맥을 나타낼 수 있습 postthrombotic 병인학과 관련된 유출을 방해,그것은 또한 수 보조 볼륨 과부하에서의 표면 시스템입니다.환자의 임상 증상 및 신체 소견은 진단 및 치료 측면에서 후속 단계를 지시해야합니다. 제시된 임상 시나리오(증가에서 부종과의 증상은 아프/욱신 거려고 상당한 진행은 피부의 손상)연관으로 더 새로운 표면의 정맥 질환에 의해 증명으로 더 낮은 말단 초음파니다., 11mm 를 측정하고 광범위한 정맥류와 관련이있는 전방 액세서리 great saphenous vein(AAGSV)에 상당한 역류가 있습니다.
경우 임상적 징후 및 증상은 더 심각 또는 그들이 했는지에 상관과 함께 초음파 결과(예를 들어,정맥파행,통증의 비율을 정도의 표면적인 역류,심각한 부종,피부 손상,그리고/또는 재발성 궤),고려할 수 있습니다 추가 이미징으로 오름차순 multiplanar 정맥조영사진 촬영과 IVUS 의도로를 치료하다(즉,풍선 venoplasty 와 스텐트 시술).,
에서 이 환자는 증가 붓기 및 현상의 아프/욱신 거려,아 궤양이 재발을,그리고 중요한 표면의 정맥 질환,필요 없이 더 이미징.
박사 Kolluri:우리는 예약 축 imaging 의심되는 복잡한 해부학적 변칙 또는 우려가 있는 경우에 대한 악성 종양에 따라 표면에 복식의 초음파 장맥과 열등한 대정맥. 또한 사용 가능한 경우 과거의 축 방향 이미지를 검토합니다. 우리는 또한 환자가 일상적인 연령에 맞는 암 검진을 받았음을 확인합니다. 우리는 다음 단계로 venography 및 IVUS 로 바로 진행합니다., Venogram/IVUS 에서 비정형 장골 정맥 압박 또는 변칙적 인 해부학이 지적되면 축 이미징이 얻어집니다.
것을 치료의 유출을 방해,그리고 그렇다면,당신은 이것을 치료 하기 전에 또는 처리 후의 인류?
Drs.Garcia and Gasparis:정맥 궤양의 피부 손상이나 재발의 유의 한 진행이없는 경우 정맥 유출을 치료할 필요가 없습니다., 나는 것만이 고려한 치료의 유출을 정맥 방해(는 경우)에서 만일 증상이 악화시키는 경우에는 임상 개선은 객관적으로 검색에서는 후속 방문 후에 효과적인 치료의 표면에는 흔합니다.
임상(CEAP,VCSS)및 삶의 질 도구를 사용한 후속 평가는 개선을 위해 평가하는 것이 합리적인 것으로 보입니다.
박사 Kolluri:환자의 증상을 보이 상관 관계를 가진 신생 혈관에서 전방 부속품 정맥류에 관련 큰 정맥류., 이 큰 정맥류는 장골 정맥 폐쇄의 완화와 함께 감압 될 가능성이 없습니다. 우리는 또한 이것이 흡열 절제 후 신 혈관 형성의 일반적인 패턴임을 알고 있습니다. 적극적인 치료의 표면 정맥 부전에 이르게 교정 의 일반적인 대퇴류에서 80%이상의 환자와 대퇴 정맥류에서 환자의 30%수반하는 깊은정맥류. 나는이 상황에서 먼저 피상적 인 개입과 압축 치료를 권장하고 임상 증상의 모니터링을 권장합니다., 나는 정맥 파행의 증상이 지속된다면 3 개월 정도에 유출 방해의 치료를 고려할 것입니다.
Dillavou 박사:50%이상의 협착이 진단 된 경우 적절한 크기의 Wallstent(Boston Scientific Corporation)로 유출 방해물을 치료할 것입니다. 나는 원위 병리와 같은시기에 이것을 치료할 것입니다.
무슨 형식이나 양식을 사용하를 치료하는 그녀의 표면적인 역류?
박사., Kolluri:권하고 싶 열 절제의 근 바로의 부분 AAGSV 와 함께 microphlebectomy 의 큰 지류 및 거 sclerotherapy 의 작은 정맥류에서 송아지,박사 깁슨의 초기 접근 방식이다. 마찬가지로,에 따라 환자의 취향,나 또한 고려한 순간의 폐쇄 앞쪽에 인접 액세서리 복재 정맥 대신에 열 제거.
박사 Dillavou:나는 레이저 절제이 구멍으로 1,470-nm,400-μm 프로브와 폼 전방 액세서리정맥으로 polidocanol 미세 폼.
Drs., 가르시아와 Gasparis:상대적으로 큰 AAGSV 에서 직경 11mm 는 nontortuous 고 10 센티미터 길이,나는 선택을 열 기술을
(고주파 열치료 또는 endovenous 레이저 절제)이상 비열,nontumescent(mechanochemical 제거,polidocanol endovenous 미세 폼,순간 접착제). 이는 개인의 경험을 바탕으로 보다는 오히려 가능한 모든 과학적 데이터가 없으므로 문학을 비교한 임상 시나리오.,
같은 설정에서 AAGSV 의 치료에 이어 미니 정맥 절제술과 초음파 유도 경화 요법으로 정맥류를 치료할 것입니다. 피부 손상 부위의 잔류 저수지를 치료하기 위해 후속 조치에서 추가 초음파 유도 경화 요법이 필요할 수 있습니다.그녀의 환류 천공기 정맥을 치료하겠습니까?
Dillavou 박사:예,크고 치유 된 궤양의 영역에 있기 때문입니다.
Drs., 가르시아와 Gasparis:이 지침에서는 사회를 위한 혈관 수술/미국 정맥 포럼을 제안 경험 interventionalists 치료해야 pathologic perforating 맥(들과 바깥쪽으로 흐름의>500ms 지속 시간 동안,직경의>3.5mm,아래쪽에 있는 치료 또는 열려있는 정맥 궤),지 않으면 깊은 혈관이 막히(급 2B).,
우리의 연습에서,우리는 제한 치료의 꿰뚫는 정맥을 가진 환자 완강히거나 궤양이 재발하는 경험을 후 개선 효과적인 치료의 기본 표면 역류하고/또는 인접 만성 정맥을 방해하게 됩니다. 우리는 열 절제와 초음파 유도 경화 요법을 사용하는 것을 선호합니다.
박사 Kolluri:이 구멍에 맞는”병리학적인 구멍”에 대한 설명으로 당 사회에 대한 혈관 수술/미국 정맥 포럼 가이드라인. 그러나,나는 일반적으로 활동성 비 치유 궤양이없는 한 천공기 절제를 단계로합니다., 나의 순서의 처리에 대한 이 환자를 수행하는 축방향 환류 치료로 이전에 언급한 3 개월 동안 치료 유출을 방해(증상이 지속되면),그리고 3 개월 뒤,절제의 천공기(증상이 지속되면).
이 환자는 심부 정맥 폐쇄와 함께 피상적,심부 및 천공기 역류를 결합했습니다. 만성 정맥 부전을 치료하기위한 여러 가지 선택 접근법이 있습니다. 부재에서의 증거 기반 또는 지침을 기반으로 처리 알고리즘,나는 믿고 공유된 의사 결정의 목표와 환자를 치료하지 않은 정맥., 그것은 논리적인 의미에서 최소 침략하는 가장 침습적인 치료,모니터링하면서 환자는’응답하는 요법을 통해 몇 개월입니다. 만성 정맥 부전은 증상이 만성적이며 치료가 선택적이기 때문에 적절하게 명명됩니다. 시간은 우리 편입니다.
캐슬린 Gibson,MD
레이크 워싱턴 외과 관
Bellevue,Washington
공개:컨설턴트 메드 트로닉;스피커 Medtronic,BTG 국제 및 관찰,연구 지원에서 메드 트로닉,BTG 국제적,관찰,고 AngioDynamics.<피>엘렌 디., Dillavou,MD,FACS
부교수
부문의 혈관 수술을
듀크 대학 의료 센터
듀크 지역 병원
알링턴,노스캐롤라이나
공개:컨설턴트에 대한 BTG 국제 및 관 Insights.
Raudel Garcia,MD
Venous Fellow
혈관 및 혈관 내 수술 부문
Stony Brook Medicine
Stony Brook,New York
공개:없음.
안토니 오스 피., Gasparis,MD
교수의 수술을
Director,Center for 정맥 관
부문의 혈관,혈관 수술을
스토니 브룩의학의
스토니브룩 뉴욕
공개:컨설턴트/스피커 메드 트로닉 요리,의료,관찰,필립스,화산 BTG 국제적입니다.,
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio
Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.