精神障害を診断する能力がより洗練されるにつれて、dsm-5大うつ病エピソードの明確な診断基準を満たす新しく提示された患者において、原発性双極性I障害（BDI）大うつ病エピソードと単極性大うつ病エピソードを区別する能力が大きなハードルが残っている。, 重要なことに、精神障害の精神診断および統計マニュアルの以前の版の場合と同様に、大うつ病エピソードのDSM-5基準は、単極性うつ病および双極性うつ病の両方について同一である。

誤診とその結果の問題

疫学的観点から、米国の個人の17％は、BDIと診断される1％と、双極性II障害（BDII）と診断される4％とは対照的に、彼らの生活の中で少なくとも一つの単極性大うつ病エピソードを持つことになります。, （双極性IおよびII障害の両方において、うつ病は躁病/軽躁病よりも一般的な気分状態である。）複雑な疫学的現実は、最終的にBDIを有すると診断された患者の50％が最初に大うつ病エピソード（躁病または軽躁病ではなく）を呈し、多くは最初のうつ病エピソードの後に最大5年間躁病または軽躁病の期間がない再発うつ病エピソードを有するということである。 この誤り診断し、その結果、以下の最適。,

たとえば、一般的に参照されている出版物によると、双極性障害と診断された1人の69％の600人の患者が最初に誤診され、最も一般的な誤診は単極 さらに驚くべきことに、これらの最初に誤診された患者の三分の一が双極性障害と正確に診断されるのに10年以上かかりました。

小児うつ病のためのノルトリプチリンの臨床試験に参加していた思春期前大うつ病性障害を有する小児（平均年齢=10.3歳）の研究でも同様の誤診,2およそ10年のフォローアップ（平均年齢=20.7）で、33.3%はその後BDIと診断され、48.6%は”双極性I障害または双極性II障害または軽躁病”と診断された。”著者らは、抗うつ薬が小児マニアを悪化させる可能性があるという懸念のために、躁病への切り替え率が高いことは、思春期前の大うつ病性障害の治療にとって重要な考慮事項であると結論づけた。”

治療は一次診断によってかなり異なるため、これは治療の課題を提示する。, さらに、bdiを有する個人を抗うつ薬で治療することは、より長期的な結果の悪化に寄与する可能性がある。 Bdiの診断が逃されるとき高められた気分の不安定、気分のエピソード間の短い一定期間、気分のエピソードを引き起こすより少なく重要な心理社会的,

双極性うつ病を有する個体が抗うつ薬で治療される場合、特に共同処方された気分安定剤（例えば、リチウムまたはdivalproex）がない場合、患者の気分を躁状態、混合した特徴を有する躁状態、または混合した特徴を有する抑うつ状態に不安定化させる危険性があり、そのすべてがかなりの罹患率およびおそらく死亡率をもたらす可能性がある。 さらに、双極性障害の患者の慢性の抗鬱剤の処置は気分の不安定を加速できます。,

DSM-5の新しい変化は、双極性I障害、混合エピソード（現在のエピソードは、少なくとも一週間の大うつ病エピソードと躁病エピソードの同時基準を満たす）のDSM-IV-TR診断 これは、混合機能と呼ばれる双極性障害および単極性うつ病の両方のための新しい指定子に置き換えられました。 混合特徴指定子は、主要な気分状態が通常、反対の気分状態に関連する三つの症状と共存する場合にリストされます。, 証拠は混合された特徴との主要な不況が抗鬱剤療法及び多分病気のより厳しいコースの間に軽躁病かマニアへのスイッチの高められた危険で落ち込んでいる患者の人口を表すかもしれないこと集まっている。,

抗うつ薬の質問

2007年のNew England Journal of Medicine Systematic Treatment Enhancement Program for双極性障害(STEP-BD)study3の出版以来、双極性障害を有するうつ病患者の気分安定剤に対する治療を比較すると、患者の一次気分安定剤にプラセボと抗うつ薬を加えることに統計的な違いはなかったが、双極性うつ病の治療における抗うつ薬の役割があるかどうかについての健全な対話が起こっている。, 臨床医はこの点を主張し続けていますが、bdiの治療において抗うつ薬を避けるべきであるというコンセンサスが高まっています。 確立された双極性うつ病の専門家S.Nassir Ghaemi、MDは、”何をすべきかを理解する前に、抗うつ薬の使用をやめるべきではないことを知る必要があります。 それは半分の話です。”4

さらに、単極性うつ病エピソード（合計約29）の治療のための米国FDA承認抗うつ薬のいずれも、双極性うつ病の治療に承認されたFDAではありません。, （明快さのノート:何人かはフルオキセチンがolanzapineとの公式/組合せの両極鬱病のために承認されることを主張します。 しかし、フルオキセチンは単独療法として承認されていないため、この議論は有効ではありません。）双極性うつ病の治療のためにFDA承認された最初の薬は、2003年にオランザピン-フルオキセチンの組み合わせでした。 双極性うつ病を治療するために現在FDAが承認した唯一の他の薬物は、クエチアピン（2006年に承認）およびルラシドン（2013年に承認）である。, 他の薬剤の多くの失敗した二重盲検/プラセボ対照試験が長年にわたって行われており、双極性うつ病の治療の難しさをさらに強調している。

正しい診断を得るためのツール

新しい患者が大うつ病エピソードの治療のために提示するとき、臨床医は、双極性うつ病と単極性うつ病の区別を助けるかもしれない歴史を得る臨床インタビューに時間を費やすことが賢明である。, 患者（またはその家族/支持者/保護者）が正確な歴史家である場合、または気分エピソードの包括的な過去の治療記録を提供できる場合、bdiうつ病と単極うつ病 患者が過去の躁病または躁病のエピソードが混在している場合、BDIの診断を行うことができ、抗うつ薬を避けるべきである。 残念ながら、包括的かつ正確な精神科の歴史を得ることは、多くの理由で困難な場合があります。, さらに、患者が軽躁病のエピソードを問題として見ないことが一般的である（実際、患者は生産的で楽しい気分の状態として軽躁病を経験することが これは報告の欠乏で起因するかもしれない。,

骨の折れるものの、詳細な初期精神学的評価が必要であり、以下を含むべきである：家族歴（特に第一度の親戚における）、以前の気分エピソードの詳細、躁病または軽躁病を示唆するマスクされていない症状を有する可能性のある過去の治療、物質使用障害に先行している可能性のある症状、抗うつ薬による過去の治療の影響（すなわち、以前に治療されたうつ病、不安障害、月経前不快気分障害、強迫性障害、心的外傷後ストレス障害、または他の障害に対する）。, 同様に、パートナー、家族または友人から追加の病歴を得ることは、原発性精神疾患が何であるかについて、より情報に基づいた臨床評価を支援すること

Hirschfeldとcolleagues5によって開発された気分障害アンケート（MDQ）は、スクリーニングツールとして機能することができ、以前の躁病または軽躁病エピソードの可能性を評価するためにうつ病患者に与えられるべきである。 MDQは、二極性および臨床経験に関するDSM-IV基準から派生した13のyes/no質問で構成されています。, 患者が七つ以上の”はい”の答えをチェックすると、これらの”はい”の症状のいくつかが同時に発生し、これは少なくとも中等度の心理社会的障害をもたらし、過去の躁病または軽躁病のエピソードの可能性が高い。 MDQは、外来精神医学診療所で治療を受けている198人の患者を対象とした研究で検証され、7以上の”はい”回答のスクリーニングスコアを有する患者が、双極性スペクトラム障害を有する患者を同定するための感度0.73および特異性0.90を達成したことを実証した。,5したがって、MDQは二極性の診断ではないが、臨床インタビューを指示する方法について評価する臨床医を導くのに役立ち得る。

最近の研究では、良い家族歴を得ることの重要性が実証されました。 この研究6は、単極性うつ病から双極性うつ病への転換を予測する特性を特定するために設計され、91,587から1995までの単極性うつ病と診断されたデンマークの患者を追跡した2016。, 702,710人年を含むフォローアップ期間の間に、双極性障害の親の歴史は転換の最も強い予測因子でした。

過去の精神科歴が躁病、混合した特徴を有する躁病または有意な軽躁病の以前のエピソードを明らかにした場合、現在の大うつ病エピソードはBDIうつ病として扱われ、抗うつ薬は避けるべきである。 患者が以前の躁病/軽躁病エピソードを経験したことがない場合、BDIを単極性うつ病と区別することはより困難である。,

過去二十年にわたって、研究者は単極鬱病またはBDIの本当らしい診断の方に評価のスケールをもっとひっくり返すかもしれない付加的な危険率 この表は、単極性うつ病とは対照的に、BDIうつ病の診断を支持する評価されるべき危険因子を一覧表示しています。 しかしながら、これらの危険因子のいずれも二極性の診断ではないことに注意することが重要である。,

結論

最終的に、dsm-5大うつ病エピソードを単極うつ病とBDIうつ病のエピソードとして提示する患者を治療する決定は、治療開始時に利用可能なすべての情報を因数分解した後に行われる。 一方の側には単極性うつ病ともう一方の側BDIうつ病の診断を示唆する情報が含まれているため、バランスのとれた尺度を考えると便利です。 評価のすべての要素をスケールの適切な終わりに追加した後、可能性の高い診断はしばしば明確になります。,

明確に定義されたDSM-5大うつ病エピソードを呈する患者は、単極大うつ病またはBDIうつ病の一次診断を有する可能性がある。 治療の選択は大きく異なるため、包括的な初期歴を得ること、MDQのようなスケールを利用すること、以前の精神科治療または患者をよく知っている人々からの追加歴を得ることは、臨床医にどのように進めるかについての自信を高めることができる。, 入院が示されない限り、または他の複雑な要因の存在下で、追加の歴史が得られている間、一日または週の治療を遅らせることに問題はありません。 長期的には、患者の一次情動診断により適切な治療を開始することが報われるでしょう。

謝辞：精神医学タイムズは、この特別レポートの彼らのサポートのための編集委員ロン*パイ博士と博士ジョン*ミラーに暖かい感謝を拡張します。,

開示：

ミラー博士は、エクセター、NHのシーコーストメンタルヘルスセンターの脳の健康とスタッフの精神科医の医療ディレクターです。 ミラー博士は、SunovionおよびOtsuka/Lundbeckのスピーカー/コンサルタント、およびAllerganおよびTevaのスピーカーズビューローで働いていると指摘しています。 また、AlkermesおよびJanssen Virtual Feedback Committeeの諮問委員会にも参加しており、Align2Actionについても相談しています。

1. Hirschfeld R、Lewis L、Vornik L.双極性障害の認識と影響：私たちは本当にどこまで来ましたか？, 双極性障害を有する個人の全国うつ病および躁うつ病協会2000調査の結果。 ジェイクリン-スティーブンソン 2003;64:161-174.

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4. ガエミ-スヌーピー 双極性うつ病における抗うつ薬：アップデート。, 第29回米国精神医学で発表&メンタルヘルス議会;October23,2016;サンアントニオ,テキサス州.

5. Ｈｉｒｓｃｈｆｅｌｄ Ｒ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ Ｊ，Ｓｐｉｔｚｅｒ Ｒ，ｅｔ ａｌ． 双極性スペクトル障害のためのスクリーニング機器の開発と検証：気分障害アンケート。 アミューズメント-ジャパン所属。 2000;157:1873-1875.

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