概要

はじめに。 胸骨骨折は、しばしば深刻で生命を脅かす追加の傷害とともに起こる。 このレトロスペクティブ研究は、付随する傷害を評価し、骨折の位置と傷害の重症度との間の相関を開発するように設計されました。 メソッド。 ＣＴスキャンにより胸骨骨折と診断されたすべての患者（）を，事故状況，骨折形態および地形，関連する傷害および転帰に関して分析した。 結果。, 単離された胸骨骨折は9％で発生した。 他のすべての入院では、主に裂け目骨折（64％）、頭部損傷（48％）、胸椎（38％）、腰椎（27％）、および頸椎（22％）と診断された。 主な骨折部位は胸骨マヌーブリウムであった。 これらの場所では、観測された平均ＩＳＳが最も高かった。 彼らは胸椎および他の胸部損傷と強く関連していた。 さらに，頭部外傷の発生率は有意に高かった。 ＩＣＵ入院は胸骨手底骨折患者で有意に高かった。 結論。, 胸骨のひびは頻繁に他の傷害と関連付けられます。 骨折の位置は付随する傷害に関する重要な情報を提供することができるようである。 特に、manubrium sterniの骨折では、頻繁に関連する傷害を検出し、死亡率の増加を減らすために、さらに詳細な臨床的および放射線学的検査の必要性が必要である。

1. はじめに

胸骨骨折を占める最も一般的なメカニズムは、自動車の衝突および胸部および腹部への鈍的外傷である。, 過去数十年の間に、この傷害の検出率は事故の後で緊急治療室のコンピュータ断層撮影の共通の使用によって改善されたイメージ投射と同様、車のシートベルトを身に着けている義務が原因で増加した。 今日では、胸骨の骨折は、すべての交通事故の犠牲者の4％と鈍い腹部外傷後の3-8％で観察されています。

過去には、一般的な信念は、胸骨の骨折は、一般的に関連する潜在的に生命を脅かす傷害のために重大な傷害を表しているということでした。, 何人かの著者は24%から45%大いに及ぶ胸骨のひびの患者の死亡率を報告しました。 この高い死亡率は、関連する胸部、肺、心臓、および脊髄損傷によるものである。 他の研究は、しかし、実際には胸骨骨折を有するすべての患者の三分の一だけがまた、付随する傷害に苦しんでいることを示しています。 残りの患者は無害な傷害として分類することができる隔離された胸骨のひびを支えました。, 従ってこの軽傷のための処置の選択は歩行の設定の保存的療法から成っている隔離された肋骨のひびに類似しています。 したがって、さらなる治療に関しては、単離された無害および関連する重篤な胸骨骨折を区別することが重要である。

過去のいくつかの研究では、胸骨骨折を患っていた患者における付随する傷害を調査してきた。 しかしながら、これらの研究は、胸骨骨折形態と関連する傷害との間に有意な相関を示すことができなかった。,

我々の現在の研究の目的は、胸骨の単純な細分化によって、胸骨骨折の位置と特定の付随する傷害との相関が実証できるかどうかを評価すること この場合、胸骨骨折の位置は、重大な追加傷害の可能性のある指標として役立つ可能性がある。 そこで，胸骨の損傷を有する一連の患者を遡及的にレビューし，骨折位置，関連する脊髄骨折およびその他の付随する傷害を分析した。

2., 患者および方法

最初に外傷1センターの緊急病棟に入院した胸骨の骨折を有する患者は、2007年から2011年の間の評価のためにこの研究に含まれ

さらなる包含基準は、コントラストを用いて行われた全身コンピュータ断層撮影の存在であった（SOMATOM Definition、Siemens、Munich、Germany;128-slice dual source CT;120kV、210mAs、slice thickness3mm）。

胸骨骨折の診断は、変位の有無にかかわらず皮質破壊が検出されたときに確認された。, CTスキャンの分析は整形外科医によって行われ、境界の場合には上級著者が最終決定を下した。

付随する傷害の評価のために、胸骨は四つのゾーンに分けられた。 地形区分は人工的なものであるが、これまでの研究ではよく説明されている（図1参照）：胸骨manubrium、胸骨コーパスの上部（パート1）、胸骨コーパスの中央部（パート2）、そして最後に剣状骨を含む胸骨遠位コーパス（パート3）。,

以下のパラメータを遡及的に調べた：性別、損傷時の年齢、単傷または多発性損傷、損傷重症度スコア（ISS）、および傷害のメカニズムに関する状況。 さらに，ＩＣＵ入院率と死亡率を分析した。,

これに続いて、頭部、胸部、脊椎および腹部の付随する傷害を調べた：頭部損傷は、最初の切れ目を含む頭部への軽傷、第二に脳震盪、および最後に頭蓋内出血の三つのグループに細分された。 胸部の損傷には，肋骨骨折と連続した肋骨骨折，鎖骨および肩甲骨の骨折，気胸，肺挫傷および実質病変が含まれ，ＣＴで実質混濁の焦点領域と同定された。, 心臓挫傷はＣＫ-ＭＢおよびトロポニンＴまたは不整脈の上昇レベルの検出として定義された。 脊椎骨折の場合，骨折はＡＯ分類を用いて分類した。

腹部損傷には、ctスキャンで同定された脾臓、肝臓、卵巣、腎臓、副腎の出血性病変、胃および小腸の裂傷、および最後に腹部大動脈の病変が含まれた。

これらの傷害は、それぞれ付随する胸骨骨折のレベルに従って分析された。,

事後試験を行い、胸骨骨折の位置に応じた損傷重症度の違いを評価した。 骨折の位置と付随する傷害の違いは、カイ二乗検定と信頼区間を用いて分析した。 <0.05の確率値は統計的に有意であると考えられました。 分析は、SPSS1ソフトウェア(バージョン18.0;SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州）。 研究の遡及的性質と現在の現地の規制のために、現地の倫理委員会のそれ以上の承認は必要ありませんでした。

3., 結果

2007年から2011年の間に、胸骨骨折を有する五十から八患者の合計が当科に入院し、そのうち三十から二は男性であり、二十から六は女性であった。 平均年齢は53歳（18歳から94歳）であった。 単離された胸骨骨折は、患者の9％（）で検出された。 他のすべての入院において、付随する傷害が診断された（表2）。 全体として、平均ISSは20.5でした。

傷害の最も一般的なメカニズムは、43％（）を占める自動車の衝突であった。 残りの原因を表1に示します。,

主な骨折位置は、胸骨体（）および胸骨体（）の中央部にあった（表3）。 胸骨体の上部および下部の骨折はまれであった（）。 三例では，人工股関節症の関与と診断した。 平均ISSは、残りのレベルと比較して、manubrium（）または胸骨のパート2（）の骨折を有する患者で最も高かった。 しかし、これらの差は統計的に有意ではなかった（）。,

全体的に、胸骨の骨折を有する三〇から三患者（57％）が集中治療室に入院した。 マヌブリウムの骨折の場合、その速度は他の場所とは対照的に有意に高かった（）（表4）。 胸骨骨折を有するすべての患者の全死亡率は15.5％であった（）。 最も高い割合は、胸体および胸体の第2部の骨折を有する患者においても観察され得る（表4）。 しかし、その違いは有意ではなかった。

付随する傷害は、症例の91％で見出された（）。, 頭部外傷は、胸骨骨折を有する患者のほぼ半数に認められた（、48％）。 これらのうち、ある患者は軽傷を呈し、15は脳震盪に苦しみ、12例の頭蓋内出血が見つかった。 頭部外傷はｓｔｅｒｎｉｍａｎｕｂｒｉｕｍ（）の骨折と最も頻繁に関連していた。 残りの地形帯との差は、特に脳震盪および頭蓋内出血が最もまれであった第2部において統計的に有意であった（）。

64％で、肋骨骨折は胸骨骨折に関連する最も一般的な傷害であった（）。, これらのうち、連続した肋骨骨折は24例（=65％）で発見され、残りは孤立性の肋骨骨折であった。 肋骨骨折または連続した肋骨骨折が見つかった症例のほぼ半数において、付随する胸骨骨折はマヌブリウムに位置していた（、43％）。 鎖骨骨折は六つのケース（10％）で発見されました。 肩甲骨の骨折が認められ，これらのほとんどは胸骨手骨骨折（）の症例で観察された。 気胸は7例で発生し、肺組織損傷は20例で発見された。, 異なる地形帯内では有意差は認められなかった。

五患者は心臓挫傷に苦しんでいました。 これらのうち、五つのうち四つは、自動車事故で負傷しました。 これらの患者のうち三つは不整脈を呈し，三つの症例では心臓特異的酵素増加が認められた。 トロポニンTは160ug/Lと537ug/Lの間であり、CKMBは0.072ug/Lと0.17ug/Lの間であった。

57％で、脊髄骨折は第二に最も頻繁な付随する傷害を表した。 51人の患者における33人の脊椎骨折の合計が検出された。, 患者は胸椎と腰椎の両方の骨折に苦しんでいた。 頚部骨折と胸椎骨折の合併例，頚部骨折と腰部骨折の二例，最後に頚部骨折，胸部骨折，腰椎の骨折を有する四例があった。 ＩＣＵに入院し，生存したのは一つだけであった。 患者のうち三つは胸骨手骨の骨折を有していた。,

付随する脊髄骨折を有する患者では、胸骨骨折のトポグラフィー分析は、胸骨の骨折の症例における胸椎病変の統計的に有意な高い割合を示した（61.9％;）（表3）。 このような胸椎骨折の重症度は胸骨骨折の位置によって異なっていたが、胸椎骨折のうち十三人の胸椎骨折のうち五人は屈曲気晴らし骨折（AO B型）に分類できたが、胸骨体の第3部の骨折を有する患者では一つしか観察されなかった。, 胸骨の骨折は、胸部および頭部の他の傷害とさらに強く関連していた（表3）。

腹腔内器官の病変は、すべての胸骨ゾーンと組み合わせて見出され、それにより、胸骨体骨折パート3および胸骨幹部骨折の症例でより高い割合が観察された（表3）。 この文脈では、異なる地形ゾーン内で有意な差は観察されなかった。, 関与する腹部臓器は、脾臓（）、肝臓（）および腎臓（）、ならびに副腎（）、卵巣（）、胃（）および腹部大動脈（）の降順であった。

4. Discussion

外傷後の胸骨骨折の発生率はまれであるように見える;それにもかかわらず、それは過去数十年にわたって増加している。 例えば、1,124人の自動車衝突被害者の分析では、胸骨の骨折が0.7％から4％に増加したことが示されました。, この分析では、他の分析と同様に、この増加は主にシートベルトの導入に関連している。 この観察は胸骨のひびのための表現のシートベルトシンドロームをもたらす。 五十以上の胸骨骨折を含むほぼすべての研究は、これが主な原因として、主に前頭衝突によるものであると仮定しています。 私たちの研究では、胸骨骨折の40％以上が自動車事故の犠牲者で発生しました。 しかし、我々はこれらのうちのどのように多くのシートベルトを着ていた情報,

高さからの落下は、胸骨骨折につながる第二の最も一般的な傷害メカニズムであった（図2）。 過去の研究では、このような落下の平均高さは五メートル以上であったことが示されています。 胸骨骨折は、かなりの直接的な外力の結果として、または胸部の椎骨圧迫および屈曲の結果として生じる。 他の観察された傷害のメカニズムはすべて、直接外力に起因する可能性がある。,

高い死亡率の考えられる理由（15。,5％）私たちの調査では、重度の胸部および脳損傷の割合が大きいためでした。 これは、重傷患者の高い割合を表す20.5の平均ISSによって支えられており、集中治療室入院率（56.8％）が高いことにつながっています。 文献において、鈍的胸部外傷による一次死亡率は15-25％であり、複数の損傷患者における全死亡率を有意に増加させる可能性がある。 我々の調査で見つかったこの全死亡率は、この観察と一致するように見える。, 低死亡率は近の研究に反映されていないようですが、別個のメカニズムとパターンの障害などの異なるグループの人れています。

生存率を胸骨骨折のレベルと比較すると、胸骨骨折（23.8％）の患者で最も高い死亡率が見られたことは注目に値する。

胸骨骨折の大部分は保存的方法で治療することができるが、それらの同定は他の関連する傷害の疑いを高めるはずである。, このコホートでは，孤立した胸骨骨折を認めたのは五人の患者のみであった。 他の研究者による以前の結果と比較して、胸骨骨折を有する患者における最も一般的な付随する傷害は肋骨骨折であることが判明した。 死体の調査では、胸郭および胸骨が屈曲延長の胸椎に安定性の40%、側面に曲がることの22%、および軸回転の15%を提供することが最近見つけられました。, したがって、胸骨の骨折と肋骨の骨折の組み合わせは、特に連続した肋骨の骨折の存在下で、胸郭の安定性を劇的に低下させる。 この文脈では、Bergは胸骨の肋骨の複合体がforthのコラムとして胸椎を安定させることを仮定した。 患者コホートにおける連続した肋骨骨折の発生率が高く，安定性が連続的に低下していることは胸椎損傷の発生率が高いことを説明すると考えられた。 これまでの多くの調査では、胸骨骨折と胸椎損傷との間に強い相関が示されました。, 私たちの研究では、胸椎の骨折を有する患者は、症例の61％において胸椎の付随する傷害に苦しんでいた。 胸骨の別の（より低い）レベルが骨折したときの付随する傷害としての胸椎骨折の発生率は、36パートの1％から9パートの3胸骨骨折（表1）に着実に減少した。 文献において、このような骨折は、損傷の主な原因として仮定された過屈折機構によるものであることが見出された。, これは、すべての胸椎損傷のほぼ50％が過屈折骨折（AOタイプB）として分類される可能性がある現在のコホートと一致しています。 これらのＢ型骨折の半分は胸骨手骨骨折と関連していた。

四つの地形ゾーンにおける胸骨の分割は人工的であり、通常は臨床的設定では実施されないが、この結果は、胸骨manubriumの骨折が存在するときに脊椎の潜伏骨折を排除するための広範な診断努力を求める以前の研究を支持する。,

同様に、manubrium sterni骨折の症例における付随する頚椎損傷の発生率が高いことが観察された。 胸膜骨折患者のほぼ三分の一は頚椎の病変を呈した。 胸骨体のいずれかの部分の骨折では、発生率ははるかに低かった。 現在のコホート（）におけるすべての頚椎損傷のうち、54％（）はsterni manubriumの骨折と関連していた。 したがって、利用可能なデータは、頚椎損傷と胸骨骨折のレベルとの間の明確な相関を示しています。,

第3部胸骨骨折と頚椎および胸椎の病変との関連性が低いこととは対照的に、腰椎損傷の発生率は比較的高かった（54％）。

これらの知見は、胸骨損傷において、上部胸椎が主に影響を受けるという伝統的に受け入れられている信念のほかに、腰椎および頚椎損傷も関連している可能性があることを示唆している。

胸骨が胸郭の下にある器官に近接するためには、さらなる傷害を排除するためにこれらの構造の評価が必要である。, 前述のほかに、肺挫傷は胸の三番目に共通観察された傷害、多数の傷つけられた患者の35%高いの死亡率を持っているとして報告された傷害でした。 胸骨骨折トポグラフィーによる肺挫傷の発生率に有意差はなかった。 私たちの患者の合計（9％）は、心臓異常を示した。 ある症例では心膜しん出液が認められた。, 発生率は、胸部への鈍的外傷に関する以前の調査に沿ったものである。 しかし，鈍的胸部外傷における心臓愛情の意義は文献で論争の的に議論されている。 以前の調査では、胸骨骨折は心臓の損傷の可能性の指標として頻繁に考えられていたが、この見解は最近ますます疑問視されている。 不整脈，心臓酵素の上昇および心膜しん出液のほかに，さらなる臨床的結果をもたらす心臓機能不全は認められなかった。, したがって，胸骨骨折は鈍的胸部外傷における心臓病変に対する関連マーカーではないと考えられる傾向がある。 胸骨骨折レベルに関しては、胸骨体の第3部と第2部の骨折の間に等しい分布を記録することができた。 胸部大動脈損傷も認めた。 これは、以前の調査と比較して比較的低い有病率である。 しかしながら、胸骨骨折およびそれに伴う胸部大動脈損傷を有する患者の前臨床死亡の発生率についての調査は存在しない。,

胸骨骨折患者の検査された集団において、最も一般的な付随する胸外傷は、症例の48.3％における脳の関与であった（）。 これらの患者の半数以上（）は脳震盪の典型的な徴候を示し、他のすべての症例（）では脳内出血が検出される可能性があった。 後者は、自動車やオートバイの事故の犠牲者の間で最も一般的に観察されました（）。 付随する脳損傷の発生率は、sterni manubriumの骨折を持続したコホートで有意に最も高かったことに留意すべきである（67％;）。, このコホートはまた、重度の脳損傷の最も高い割合を示した（29％;）。

我々は、本研究のいくつかの制限を認める。 まず，レトロスペクティブスタディデザインのために，入院時の体調を評価するために完全かつ正確な患者カルテに依存した。 しかし、データ収集は、外傷センターの訓練を受けた個人によって日常的な設定で行われ、最終的な確実性でデータの完全性を保証することはできませんで 付随する傷害に関して、CTスキャンは、以前の所見の知識なしに再び評価された。, したがって、完全性が保証される。 第二に、研究は、単一の指定外傷センターで実施されました。 これは、選択バイアスを導入し、調査結果の外部validity validityを制限している可能性があります。 第三に、骨折の数が少ないため、解釈が困難になります。 したがって、損傷間の相互作用を評価するための回帰モデリングは可能ではなかった。, 結論として、これらの制限に加えて、我々の研究では、胸骨骨折はまれであるが、重度の胸椎および脳損傷を含む高い付随傷害率のために胸壁の重傷であることが示された。 したがって，頻繁に関連する傷害を検出し，死亡率の増加を減少させるために，十分な外傷および胸骨骨折の疑いを有するすべての症例において全身ＣＴスキャンを行うべきである。 さらに、破壊の場所を提供できる重要な情報を併用した。, これは、sterni manubriumの骨折が他の場所に比べて随伴損傷の割合が最も高かったという事実によって示されている。

利益相反

著者は、財政的または異なる性質の利益相反がないことを確認しています。

著者の貢献

Max J.ScheyererとStefan M.Zimmermannはどちらも同じようにこの論文に貢献しました。