脳灌流圧（CPP）のモニタリングと管理は、外傷性脳損傷（TBI）の管理の重要なコンポーネントです。 それは容易に測定され、絶えず監視することができ、十分な脳血流（CBF）を維持するのに十分なCPPの維持は、脳外傷財団（BTF）の管理ガイドラインの一部を,1

CPPはTBI後の転帰に影響を与える因子として重要な研究の対象となっているが、特定のCPP標的を支持する無作為化比較試験からの証拠はほとんど2従来のアプローチは、CPP>70mm Hgが改善された結果に関連しているという証拠の後に、より高いCPP値を標的としている。3このアプローチの議論は、自己調節は保存できるが、TBI後に右方向にシフトすることができるため、適切なCBFを維持するためにはより高いCPPが必要であるという原則に基づいている。, CPPを増加させることはまた、自己調節の下限でCPPに付随する血管拡張剤カスケードを逆転または回避することによってICPを減少させる。3これらの理論的な利点にもかかわらず、多くの研究は、より高いCPPが必ずしもより好ましい結果と関連していないことを示している、2、4、および大きな流体量およびイノトロープ/昇圧剤の投与などのMAPおよびCPPを増加させるための介入は、リスクがないわけではないことを示している。,5,6BFTの現在のコンセンサスガイドラインでは、CPPが50-70mmhgの間に維持されるべきであり、それが低いか高い場合には有害な転帰の証拠があることが推奨されている。1TBI後のCPP値は、自己調節状態、脳組織酸素張力および脳代謝の測定を含むマルチモーダル脳モニタリングによって識別される目標値を有する、一般的な単一のしきい値に管理されるのではなく、個別に調整されることがますます受け入れられている7。,脳血管圧反応性を含む脳自己調節予備の8つの指標を使用して、自己調節能力が最大であるときに”最適な”CPPを特定することができる。9

CPP管理へのアプローチが好まれるどちらのアプローチでも、CPPの正確な測定は前提条件です。 重症者における生理学的モニタリングは正確かつ一貫した方法で行われなければならないことは言うまでもないが，ＣＰＰの計算の文脈におけるＭＡＰの測定はほとんど注目されていない。, 国際ガイドラインではＣＰＰの目標値を推奨しているが，計算されたＣＰＰ値に直接影響する血圧の測定については記載していない。1,10

ほとんどの臓器における血流の駆動圧は、動脈圧と静脈圧の差である。 CPPは、脳血管床を介して血液を駆動する圧力であり、したがって流入（脳動脈）と流出圧の差である。, 脳は硬い囲いの中に含まれており、脳静脈系は圧縮性であり、崩壊したときにムクドリ抵抗として作用するので、その流出圧は頭蓋内圧または脳静脈圧のいずれか高い方である。11脳静脈床（すなわち皮質または橋渡し静脈）の流出圧力は測定が困難であるが、ICPに近似する。 これらの理由から、ＣＰＰは、臨床診療において、ＭＡＰと平均ＩＣＰとの差として決定される。,2

一般的な集中治療では、MAPは、動脈トランスデューサのゼロ基準点として、第4肋間腔のレベルで中腋窩線を使用して、右心房（RA）のレベルで最も これは動脈血圧の最も有効な決定を提供し、標準的な血圧計の技術によって測定される圧力と同等です。12しかし、1959年にニールス-ラッセンによって最初に記述されたCPPの定義は、”頭のレベルで測定された動脈血圧”に基づいている。, 外部ランドマークとして耳の耳珠を使用して中脳のレベル）。13これは、ほとんどのTBI患者が頭部上昇で管理され、動脈血圧変換器のレベルが測定されたマップに影響を与え、したがってCPPに影響を与えるため、12頭が中立位置にある仰臥位では、耳珠はRAとほぼ同じ標高を有し、仰臥位の患者でCPPを計算する場合、心臓と脳のレベルでのマップが同一であると仮定することは合理的である。, しかしながら、頭部が心臓静水圧効果より上に上昇すると、脳動脈血圧は、RAと脳基準点との間の仰角および距離に依存する大きさによって低下する。 このような状況でCPPを正確に計算するには、MAPとICPの両方の測定ポイントが同じである必要があります（すなわち、脳のレベルで）。7

CPPの測定中のマップ校正レベルに脳ではなくRAを使用することの意味は実質的である。, 頭部高度30度、心臓と頭部間距離30cmの患者では、測定されたMAPとCPPレベルの差は、血圧トランスデューサが校正されている場所に応じて最大11mmhgにな異なった血圧の測定のレベルを使用して得られるCPPの測定間の14の不一致はヘッド高度の、および高い患者のさまざまな角度と悪化します。, 例えば、ベッドの頭部が50度に上昇している患者では、心臓のレベルでABPを測定すると、血圧が耳の耳珠で測定される場合と比較して18mmhgまで高い計算されたCPPが得られる。15,16結果として、心臓のレベルで測定されたABPで得られた60mm HgのCPP読み取り値は、実際には<45mm Hgの”真の”CPPを表し得る。, これはBTFによって推薦される最低より低く”正常”であるCPPの表示された価値にもかかわらずhypoperfusionおよび大脳の虚血の重要な危険で可能性としては起因7

神経覚異常の最も初期の頃から、血圧は、座位で行われた処置中に脳のレベルで日常的に測定され、位置の変化中に”再ゼロ化”されてきた。,17それからこの練習がcppの計算の間の血圧測定に関して臨床練習がそう大きく変わるneurointensive心配の単位に翻訳しなかったことは幾分驚くべきです。14,18,19ほぼ20年前、ネイツと同僚19は、TBI患者が定期的に30°ヘッドアップ位置で管理されていたが、調査されたオーストラリアとニュージーランドの集中治療室の95％以上で、動脈圧変換器はわずか10％で耳珠のレベルで較正されたことを強調した。, ヨーロッパの臨床実practice調査では、応答センターの62％がTBI患者の心臓のレベルで血圧トランスデューサを校正し、36％が頭のレベルであることがわかりました。14一つのユニットは、測定されたICPに応じて異なるルーチンを持っていた;初期キャリブレーションは、心臓のレベルで行われたが、ICPが20ミリメートルHgを超え 神経臨床ケア学会のメンバーの最近の臨床実practice調査（241応答、14。,3％の回答率）は、すべての回答者のうち、59％（142の241）は、raを参照してCPPを測定し、耳珠を参照して41％（99の241）であることがわかった。18しかし、MAPは、RAのレベルで74％と耳珠のレベルで測定されました16の31の34米国の神経学的亜種認定神経濃縮ケアユニットのための連合評議会。,18同じ機関からの回答者の中には相反する回答を与え、著者らは、CPPベースの決定を下す医師が患者のCPPがどのように測定されているかを理解し、これを誤って行うことの意味を理解しているかどうかについて懸念を提起すると推測した。

臨床実practiceの変化を反映して、TBI後のCPP管理のための現在のガイドラインは、血圧測定のために異なる基準点を使用した研究からの証拠にも依, 最近の物語のレビューは、CPPガイド付き管理の50広く引用された研究の32％でCPPの計算でMAPがどのように測定されたかを決定することができませんで18血圧測定の方法を確認することができた16の研究では、MAPは62％のRAを参照し、これらの研究における真のCPPの過小評価の可能性を高めた。 注目すべきは、ABPは、CPPが60mm Hg以下であるときにより悪い結果を記述する二つの研究でRAのレベルで測定しました。,20,21tbi後に30-50°の頭部上昇が一般的であるため、MAP測定方法に関連するCPP（最大18mm Hg）の測定は行われていないが、臨床的に有意な差がある可能性があるため、CPPガイド療法からの利益を実証するための無作為化比較試験の失敗を部分的に説明する可能性がある。22したがって、CPP測定慣行を標準化することが緊急に必要である。

イギリスおよびアイルランドのNeuroanaesthesiaの社会(NASGBI)およびイギリスの神経学外科学会(SBNS)は最近TBIの管理のCPPの計算に関する共同位置の声明を出しました。, 彼らは、CPPを計算するために使用されるマップは、中頭蓋窩のレベルに存在すると推定される平均脳動脈圧であるべきであることを推奨しており、これは”耳の耳珠のレベルに動脈トランスデューサを配置する（ゼロにする）”ことによって近似することができる。23また、頭部高度が変化した後、動脈トランスデューサを再配置し、耳珠と水平に保つことをお勧めします。, CPPベースのTBI管理中に心臓のレベルで動脈トランスデューサーを配置（ゼロ化）することは推奨されておらず、この練習を継続したいセンターは、このアプローチ

NASGBIおよびSBNSポジションステートメントは、CPP測定を標準化する専門機関による最初の試みとして歓迎されるべきである。 英国の神経科学ユニットは、遅滞なくその勧告を組み込むべきである。, また、臨床現場だけでなく、臨床試験においても、CPP測定方法の国際標準化の開発と採用につながることが期待されています。

インタレスト宣言

M.S.は、英国とアイルランドの神経感覚ソサエティの元会長です。

資金調達

M.S.は、Uclh国立衛生研究所バイオメディカル研究センターによって資金提供されています。