ディスカッション

胎盤の降着は、約1で2500妊娠で発生します。 これらのうち、約75％から80％が胎盤accreta vera、約17％が胎盤incretaであり、残りの5％程度が胎盤percretaである。 胎盤のpercretaの全面的な発生が極端に低いが、このまれな無秩序の出現は過去数年間のより多くの帝王切開配達の性能が原因で増加しているようです。4胎盤のpercretaのケースの約75%は胎盤のpreviaと関連付けられます。,3

膀胱を伴う胎盤パークレタのほとんどの症例は、配達時にのみ認識される。 肉眼的血尿は、驚くべきことに、膀胱が浸潤していてもまれであり、そのような症例の約25％でしか起こらない。5前置胎盤に共通する痛みのない妊娠後期前出血とは異なり、経胎盤の膣出血は、出血した胎盤組織が子宮壁に侵入するために痛みを伴う可能性が 胎盤のpercretaの何人かの患者は彼らの妊娠の間に鈍い、連続的でより低い腹部の苦痛の歴史を記述しました。,3以前の帝王切開の病歴を有する多産女性が、特に血尿が共存する前置胎盤を有することが判明した場合、付着胎盤による膀胱浸潤の可能性を考慮すべきである。 顕微鏡的または肉眼的血尿は、胎盤パークレタの疑いをもたらす他の臨床徴候および症状の設定においてさらに評価を促すべきである。経胎盤が存在する可能性があるかどうかを同定するための評価には、超音波、磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）、および膀胱鏡検査が含まれる。, グレースケール超音波検査は、最初の妊娠で行われたとき、薄い子宮筋層を有する低位の子宮嚢を明らかにする。 第二および第三学期の間の超音波所見には、胎盤嚢（胎盤実質内に見られる様々な形状および大きさの血管湖）、6膀胱と子宮筋層の間の不規則な境界、薄い子宮筋層、および明確な空間の損失（胎盤の脱落膜層の損失）が含まれる。 ドップラー超音波検査は、多くの場合、胎盤から周囲の組織に延びる乱流血流を明らかにします。, ＭＲＩでは，ハーフフーリエシングルショットターボスピンエコー画像上で胎盤-子宮筋層界面の内層の非視覚化を明らかにすることができる。7膀胱鏡検査では、しばしば後bladder bladder壁の異常を示すことがある。 これは大量の出血を引き起こす可能性があるため、生検および/またはこれらの異常の形成は避けるべきである。5

着胎盤の術前診断の設定では、胎盤の手動除去を避けるべきである。 赤ん坊の配達が起こったまで介在は心に抱かれるべきではないです。, 配達が起こったら、胎盤の保たれた部分からの止められない子宮出血の存在は子宮摘出術を行うために産科医を強制するかもしれません。 術前カニューレーション後の術中内腸骨動脈塞栓術または予防的両側結さつを行い，子宮摘出時の過剰な失血を防ぐことができる。,4胎盤のpercretaからの大きいintraoperative出血の患者では、infrarenal大動脈の分離そして一時的な閉塞は出血を減らし、外科チームが状態をより効果的に査定し、管理すること3coagulopathyが続き、hemostasisが達成しにくくなるときtransvaginal圧力パックが出血を停止するのに使用されていました。,8

しかし、保持胎盤パークレタからの子宮出血が分娩後に制御される場合、さらなる外科的介入よりもむしろメトトレキサートの使用に対する強い配慮が考慮されるべきである。 子宮外妊娠の管理の使用に類似した、口頭methotrexateはdihydrofolateの還元酵素の阻止によって概念のすべての実行可能なプロダクトを破壊します。 しかし，メトトレキサートによる保存的管理は慎重に行うべきであり，出血の遅れや子宮摘出の遅れなどの合併症が期待されるべきである。,9

膀胱壁浸潤の存在下で、および配達後の制御されていない子宮出血の設定では、手術中および手術後に尿管の完全性が確立されていれば、膀胱 再建手術は、必要に応じて、患者が血行力学的に安定するまで延期することができる。,10分娩時に浸潤が認められた場合には後ぼうこうおよび遠位尿管の除去が提唱されているが、遠位尿管によるぼうこう基部の切除が行われるが、積極的な輸血および広範な手術による凝固障害、輸血反応、敗血症、成人呼吸窮迫症候群、多臓器不全、および膀胱膣瘻のリスクを伴う。,3,11,12膀胱を除去するかどうかの決定にかかわらず、前bladder bladder壁cyst cyst切開術は、解剖面を定義し、後bladder bladder壁切除が必要かどうかを決定するために特3