終末期の肉眼的血尿は、患者および家族にとって非常に悲惨な合併症を構成する。 これらのケースで最高の支持ケアを提供するためには、臨床医は、医療および看護管理、患者の目標のコミュニケーションと明確化、および症状負担の軽減, 血尿が尿生殖路で大量出血に進行すると、その結果は壊滅的なものになり、しばしば患者の終末軌道を根本的に変え、快適さを促進するための集中的な介入を必要とする。 ここでは、ホスピスと緩和医療（HPM）プロバイダーに関連する意思決定の課題と管理戦略をブローチへの踏み台として成人患者における総血尿のケース この記事では、顕微鏡的血尿、小児特有の問題、およびu器疾患を修正するケアには対処されません。,

ケース（パートI）：J.R.氏は、癌の痛みと過活動性せん妄を管理するために、自宅から独立した入院患者のホスピスユニットに入院した転移性前立腺 2日後、彼の痛みは皮下アヘン剤とコルチコステロイドで制御されたように見えた。 せん妄の単純な検査（投薬レビューと尿検査を含むが画像検査はなかった）では病因は得られなかったが，良好なとう痛コントロールにより激越は有意に改善した。 ホスピスの支援を受けて再び患者を退院させる計画が立てられた。, 退院前夜，赤色尿出量を経験した。 ホスピス看護師は、高齢者の転移性前立腺患者の尿閉塞の可能性に照らして使用することを選択したcoudéカテーテルを配置することができました。

肉眼的血尿は、赤または茶色の尿の存在で最初に疑われる。, 血の1mL少し尿の1Lの目に見える色の変更を作り出すことができます1;色が出血のbrisknessについての有用なヒントを与えることができるが、色のdeepnessは失血の量と血塊が古くまたは新しいかどうか相関しません。 薬、特定の摂取された食品、良性の病状などのいくつかのプロセスは、赤血球が実際に存在することなく、赤みを帯びた尿の色を促進します。, 標本の尿検査の計深器そして顕微鏡検査は総体の血尿の診断を助け、可能な病因学を区別し始めることができます;病院および医院の設定ですぐに利用できるこの安価なテストはまた家および入院患者のホスピスの設定の患者のために発注することができます。 しかし、ほとんどの場合、尿中に率直な血液または凝塊が存在すると、そのような検査の必要性がなくなります。 新しい血尿が発熱、せん妄、または新しい痛み（進行した病気の患者ですでに一般的な症状）を呈する場合、尿培養は感染病因を排除するのに役立ちます。, 抗凝固患者はまだ血尿が患者の25%までの識別可能な損害を明らかにするので適切なworkupを要求します2。

肉眼的血尿の診断が確立されると、最初の評価は、尿生殖器（GU）管に沿った血尿の解剖学的起源を描くことを目的としている。 鑑別診断は長いかもしれないが、高度の病気の設定で、頻繁に注意深い歴史および集中された身体検査はありそうな源の覆いを取ることができる。, 一過性の血尿は感染，腎石症，または外傷によるものである可能性が高く，持続性血尿は糸球体疾患，特に高齢者においては悪性腫瘍または良性前立腺肥大を示唆する。

ほとんどの臨床状況では、進行性または再発性肉眼的血尿は、迅速な泌尿器科の相談およびイメージング研究によるその後の評価を必要とする–オプションは、膀胱鏡検査、静脈内または逆行性腎う造影、超音波検査、磁気共鳴イメージングおよび/または尿路造影、および従来または多検出器コンピュータ断層撮影（CT）イメージングが含まれる。 現在、最適な画像モダリティに関する証拠に基づくガイドラインはありません。, しかし、GU管全体を完全に評価するために、多くの専門家は、膀胱鏡検査（尿道、前立腺、膀胱および尿管の開口部を最もよく見るために）およびCT尿路造影（尿管および腎臓の場合）3、4の組み合わせを推奨する。 泌尿器科およびHPMの臨床医は同様にリドカインのゲルのintraurethral点滴注入が適用範囲が広い膀胱鏡検査を経ている患者の激痛制御に穏健派を改善するようであるが規模の挿入の前の遅れが慰め5、6を改善しないことに注意するべきです。, 高度の病気の患者のために、より広範なイメージ投射または侵略的なworkupの考察は心配、徴候の重荷および全面的な予想の患者の目的と密接にバランスをとられなければならない。

最初の検査と同時に、臨床医は出血の重症度を直ちに評価し、尿流出の開存性を促進しなければならない。 4ほとんどの場合、アスピリン、非ステロイド性抗炎症薬、抗凝固療法および抗血小板療法は、患者が安定している間、少なくとも一時的に保持されるべきである。, しかしながら、進行した疾患を有する多くの患者にとって、そのような介入は、明確なケア目標を与えられると不適切であり、または単に特定のケア設定（例えば、ホーム、長期ケア、入院ホスピス）で投与することができない可能性がある。

ケース（パートII）：入院患者のホスピスユニットでは、尿中に小さな凝塊が現れましたが、それ以外の場合は身体検査は目立たなかったです。, 数時間後，間欠的カテーテル灌流を繰り返すと，尿の流れを妨げる総血餅が得られた。 徐々に、患者はより激しくなり、痛みの薬の追加用量を必要とし、部分的に彼の苦痛を軽減した。 ホスピスの看護師は、次の時間のフォーリーカテーテルを介して手動の灌漑を続けました。

パテントのurethrasの患者のために、Foleyのカテーテル法は避けるかもしれ、尿の流出は監視することができます。 4肉眼的血尿が凝血塊の形成および保持につながるとき、尿流出の制御はせいぜい困難になるかもしれません。, 臨床医は患者に耐えられる最も大きいFoleyのカテーテルとの手動灌漑を始めるべきです（通常22-24フランス語）。 現在、膀胱灌漑戦略に関する証拠に基づくガイドラインはなく、看護師はCBIに関する標準的な手術手順について個々の機関または機関に相談する必要 一部の専門家のアドバイスを継続的膀胱生理食塩水灌漑による重みを明らかまたはピンク色の尿7., 膀胱の大きさと解剖学、腹腔内圧、および位置における個人間の変動のために、CBIは、設定された時給ではなく、明るいピンク色の尿を確立する速度で最も安全かつ最適に投与することができ、看護師は尿の色、凝塊の存在、開存性、カテーテルの周りの漏れの欠如、および腸機能（便秘が痛みを悪化させる可能性があるため）を監視して灌漑有効性を評価する必要がある。 7

注入された灌漑剤を差し引いた総排出量（尿プラス灌漑剤）の量を文書化することによって、真の尿出力を記録することが特に重要である。, 7CBIの開始は新しい血塊の形成に対して保証しない、従って看護婦はまだ毎時モニタリングを続け、患者が血塊自由であるようであるときだけこの間隔を拡張する断続的な手動灌漑のための必要性を観察するべきである。 生命の終わりに適切な報告可能な条件は未解決か高められた苦痛かぼうこうの痙攣、ぼうこうの膨張、ずらされるか、または妨げられたカテーテルを含 7血餅形成が最小限かつ断続的であるように見える場合、自発的排尿の観察の試行は許容され得る。, 自発的な排尿が困難または信頼できないことが判明した場合、前立腺肥大が予想される場合、単一ルーメンの標準フォーリーカテーテル、またはCoudéチップカテーテルが合理的である。

ホスピスおよび緩和医療では、侵襲的対策の実施が常に快適性を最大化するという目標に対してバランスをとっているため、留置カテーテルのルーチン配置であっても、患者に対する追加の苦痛を最小限に抑える方法について反省する必要がある。 緊急治療室では，患者はぼうこうカテーテル法が最も痛みを伴うルーチン手技の一つであると報告した。, 8麻酔後ケアユニットの設定では、男性の性別と18Frよりも大きいカテーテルの直径は、中等度または重度のカテーテル関連bladder discomfort不快感（CRBD）の独立した予 9緊急治療室の設定では、既存の痛みを有する女性は、尿道カテーテル法中に有意に高い不快感を経験した。 10

高度な病気を有する多くの患者は、基礎疾患のプロセスまたは治療、特に放射線または外科的介入から、GU管に解剖学的異常を有することが多い。, 支持の調査が乏しいが、カテーテルの挿入前のリドカイン2%のゲルのintraurethral注入は安価、プロシージャ関連の不快を軽減するかもしれない危険度が低い 11尿閉の深い内臓の苦痛からの救助が常に望ましい間、留置のカテーテルは容認しsymptomaticallyにくいかもしれません。 一部の専門家は、必要に応じて毎日三から四回直腸に投与されるベラドンナおよびアヘン坐剤の試験を推奨している。, これまでのところ、小さな外科集団でのみ研究されていますが、カテーテルのみの留置からの内臓不快感は、オキシブチニンまたはトルテロジンで有意に 12、13

より大きいまたはより頻繁な血餅形成および保持により、膀胱灌漑が示され、双方向または三方フォーリーカテーテルの挿入が賢明である。 最初に、正常な塩との積極的な手の潅漑は血塊を分割し、取除くことの方に用いられるべきです。, 尿の色が急速にクリアされた場合、これは血尿が自己制限されていることを期待して観察することができます。 保存的措置が失敗した場合は、さらなる血餅形成を防ぐために、通常の生理食塩水による間欠的または連続的bladder.灌漑（CBI）を開始すべきである。 4

出血のより良いコントロールを期待して多くの補助療法が採用されており、出血源、ケアの場所、および患者の治療目標の解剖学によって示されるように実施することができる。, 前立腺が関係すれば、穏やかな牽引の30mL Foleyの気球の試験はタンポナーデを促進するかもしれません;さらに、アルファ5還元酵素の抑制剤の管理は出血 14膀胱出血源については、線維素溶解酵素の阻害剤であるアミノカプロン酸を経口または静脈内投与することができ、CBI中に膀胱内投与することができ、90％以上の症例において24時間投与されれば血尿の解消を促進する。 15しかしながら、副作用には、全身的に投与された場合には血栓塞栓性事象、またはCBI中に投与された場合には大きな膀胱内血塊が含まれ得る。, CBIの間に注入することができる他の薬剤には、ミョウバン、硝酸銀、およびホルマリンが含まれ、それぞれが潜在的な合併症のためにオペレータの経験 最後に、静脈内に注入された高圧酸素は、おそらく膀胱粘膜の酸素化および局所血管収縮を促進することによって、70-80％の症例において出血性cystitis cystitis炎, 16

小規模な研究でのみ調査されたが、内腸骨動脈（膀胱出血の場合）または前立腺床（前立腺出血の場合）の選択的塞栓術は、緩和患者における対照のための比較的低リスクの選択肢を提示する可能性がある。 17、18血尿が上部管に発生する場合、出血を止めるために動脈造影および塞栓術が必要な場合がある。 尿管の出口の妨害の管理は水腎症を取り除くようにpercutaneous nephroistomy管の配置を要求するかもしれません。, いずれの症例においても、大量出血の抑制には、下部病変の内視鏡的焼灼または前立腺、膀胱、または腎臓の外科的切除が必要となることがある。

膀胱灌漑の実施は、主に膀胱排尿筋痙攣から、大きな不快感および苦痛を引き起こす可能性がある。 今日まで、証拠に基づくガイドラインはなく、この状況における痛みの管理に関する調査はほとんどありません。, ある研究では、術後CBI中の経口ジアゼパム（4mgごとに8時間）の投与は、前立腺肥大のための経尿道的前立腺切除（TURP）を受けている患者の痛みと膀胱充填 19一般に、患者は、用量、頻度、および投与経路において個別化された、中等度から重度の内臓痛に対するアヘン剤療法をほぼ確実に必要とするであろう。

ケース（パートIII）：入院患者のホスピスの医師と看護師は、J.R.氏と会いました,患者の総血尿を管理するためのオプションを議論し、ケアの目標を再評価するための妻。 医師と看護師は、さらなるワークアップや侵襲的介入は、病院の設定で泌尿器科の相談を含むべきであると説明しました。 彼らは、十分な凝塊が形成されるまで出血が続く可能性が高く、尿の流れを維持することは依然として課題であると説明した。, 彼らはまた、この永続的な不快感がエスカレートする可能性があり、したがって苦痛を軽減するためにアヘン剤および/またはベンゾジアゼピンの用量

進行性総血尿患者のベッドサイドでは、看護師と医師は、快適さを促進することと持続的な出血を止めることとの間の最良のバランスを見つけるために絶えず挑戦されている。 完全なworkupおよび介在を前に激しい腎臓の傷害に途中で血塊の形成およびぼうこうの膨張からの大きい苦脳に患者を託すかもしれません。, 一方、積極的な管理は、根底にある病因を制御することができるという確信なしに、それ自体が侵襲的で痛みを伴うものである。 疾患修飾療法のよりよい機能状態そして焦点を用いる患者のために、泌尿器科の相談のための激しい心配の設定への即時の移動は適切である。 ひどく高度の病気か悪いパフォーマンスの状態とのそれらは上で輪郭を描かれる総血尿のより侵略的なworkupそして管理を容認して本当らしくないか,

痛みの軽減への注意が最も重要であるホスピスの環境でさえ、臨床ケアは個別化されなければならない。 患者は各介入の危険/利点について完全に助言されるべきで心配の目的は頻繁に再評価されるべきです。 看護スタッフは、自宅での泌尿器科の相談、緊急治療室、または入院患者のホスピス/緩和ユニットの設定が利用可能であり、指示されているかどうかを判断するために、緩和医師またはホスピス医療ディレクターと協力することができる。, 例えば、異常な下部GU解剖学の設定で膀胱カテーテルの専門家の配置、または膀胱内病変を視覚化して焼灼するための迅速な膀胱鏡検査は、入院を必要と 時間が許す限り、全体のホスピスと緩和の学際的なチームは、患者の生活の質、独立性、およびターミナル軌道にこの医療合併症の影響を評価するための措置を講じる必要があります。

ケース（パートIV）：家族との検討と議論の後、J.R.氏,’sの妻は、このような状況下では、彼はより集中的なワークアップや侵襲的処置のために別の急性ケア施設に移されたくなかっただろう、と結論づけた。 入院患者のホスピスチームは、継続的な出血を管理するために断続的な膀胱灌漑から連続的な膀胱灌漑に変更され、尿流出が適度に改善された。 J.R.氏は、疼痛管理のために非経口アヘン剤のエスカレート用量を要求し続けました。 彼の攪拌は増加したが、ベンゾジアゼピンに反応し、最終的にはミダゾラム連続注入を必要とした。, 家族とチームは、彼のケアは、最良の症状管理のために入院ホスピス施設に残るべきであることに同意しました。 その2日後に死去した。

ベッドサイドHPM臨床医のために、肉眼的血尿の専門家の評価と管理は、履歴取得と身体的評価、症状緩和、コミュニケーション、および非HPMケアプロバイダとのコラボレーションにおけるスキルの合流点を要求します。 時GU消化管に出血が続くよう、医療介入は常にバランスにより、患者さんの全体の目標です。