間欠的空気圧圧迫装置

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“血栓後（静脈後）症候群”に関するUpToDateレビュー Kahn and Mathes,2020は、”間欠的空気圧圧迫またはリンパ浮腫療法は、中等度から重度の血栓後症候群の患者に対して症候的救済を提供する可能性がある。 重度の血栓後症候群を有する患者において行われた小さな臨床試験では、間欠的な空気圧圧迫は難治性浮腫を減少させた。, 後の試験では、新しい下肢静脈帰還支援装置は、重度の血栓後症候群の臨床症状を単独で、圧迫ストッキングと組み合わせて改善した”。 ただし、断続的な空気圧圧縮は、このレビューの”要約および推奨事項”セクションには記載されていません。,

テーブル：CPTコード/HCPCSコード/ICD-10コード
コード コード説明

以下の情報は、明確化のために追加されました。, for indications listed in the CPB:
E0675 Pneumatic compression device, high pressure, rapid inflation/deflation cycle, for arterial insufficiency (unilateral or bilateral system)

Other HCPCS codes related to the CPB:
A6530 – A6549 Gradient compression stockings

ICD-10 codes covered if selection criteria are met:
I83.,001 – I83.229 Varicose veins of lower extremities
I87.311 – I87.319 Chronic venous hypertension (idiopathic) with ulcer
I87.331 – I87.339 Chronic venous hypertension (idiopathic) with ulcer and inflammation
Z74.,01 Bed confinement status

ICD-10 codes not covered for indications listed in the CPB:
G25.81 Restless leg syndrome
I69.098, I69.198, I69.298, I69.398, I69.898, I69.998 Other sequelae of cerebrovascular disease
I70.201 – I70.799 Atherosclerosis
I73.00 – I73.,9, I77.70 – I77.79, I79.1 – I79.8 Other peripheral vascular disease
I74.2 – I74.4 Embolism and thrombosis of arteries of the extremities
I87.001 – I87.099 Post-thrombotic syndrome
I99.8 Other disorder of circulatory system
M62.20 – M62.,28 Other disorder of circulatory system
N18.6 End stage renal disease
S52.501A – S52.509A Unspecified fracture of the lower end of radius
S86.001A – S86.019S Injury of Achilles tendon
T79.6xxA – T79.,6xxS 筋肉の外傷性虚血
Z86.73 一過性虚血発作（TIA）および残存赤字のない脳梗塞の個人歴

上記のポリシーは、以下の参考文献に基づいています。

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