システムのレビュー(ROS)は、インターンとしてチャート化の最もイライラする側面でした。 主訴とは一見無関係なシステムから少なくとも10の要素を文書化することは、身体検査と同じくらい長くかかり、覚えるのがはるかに困難でした。, 効率のために、私たちの多くは、現在の病気の歴史（HPI）に関連する陽性および陰性を含み、”10/14システムのレビューが完了し、hpiで上記のように否定的である（システムレビュー：Const、Eyes、ENT、Resp、CV、GI、GU、MSK、Skin、Neuro）”または”システムの完全なレビューが得られ、hpiに記載されているように否定的である”などのROS警告を使用する。”これは10以上の別々のシステムを文書化することはできませんが、コーダーが包括的なフレーズを受け入れないサイトにいる場合はどうなりますか？ あなたの長いHPIを保ち、次に同じ情報を再度図表するべきであるか。, あるいは、少なくとも冗長ではなく、おそらく役に立つROSを考案することができますか？
CMS Definition&Requirements
ROSは、”患者が経験しているか経験している可能性のある徴候および/または症状を特定しようとする一連の質問によって得られる身体システムのインベントリ”である。, CMSは、ROS(1995E/M Documentation Guidelines,PDF)について以下の臓器系*を認識しています。
- 憲法
- 目
- 耳、鼻、口、喉
- 心血管
- 呼吸器
- 胃腸
- 尿生殖器
- 筋骨格
- 外皮皮膚および/または乳房
- 神経
- LI>精神科
- 内分泌
- 血液/リンパ
- アレルギー/免疫
*臓器系：完全なRosは、体の領域ではなく、システムを文書化する必要があります。 これは重要な区別です。, 目とENMTは別々にカウントされますが、頭とHEENTはカウントされません。,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- hpiからrosに関連する陽性および陰性をオフロードします。 簡潔なHPIステートメントを文書化してROSに直接移動できるように、最初にHPI、次にROS、およびPFSH lastを使用して履歴を整理します（CMSがE/Mガイドラインを これはあなたの図表に有効、けれども有効および請求可能にさせる。
- rosを認知バックストップとして使用します。, Rosを文書化するジュニアレジデントとして、私はしばしば、私は特定の歴史の質問を忘れていた、私の差分上の項目を除外するのに十分な情報を持っていなかった、または患者が言った何かが私の差分を再評価するために私を促し、画像の残りの部分に適合していなかったことを実現しました。
- 履歴に含まれていないすべてのシステムをカバーするために、迅速かつリハーサル済みのROS質問セットを持っています。 例えば：発熱？ 視覚/聴覚の変化？ 喉の痛み？ 胸の痛み? 息切れ？ 嘔吐または下痢ですか？ 痛みを伴う排尿？ まつげエクステ 関節の痛みや腫れ？ しびれやうずき？ 気分の変化？, 熱または冷たい不耐性？ 出血やあざ？ アレルギー反応? あなたの練習の設定と特定の患者に設定されたこの質問を調整します。
最終ヒント
- 各システムについて、正、負、または通常の一つの項目で十分です。
- ドットフレーズまたはマクロを使用する場合は、ほとんどの患者に2-4システムROS、E/Mレベル5に達する患者には完全なROSを使用してください。 また別の小児科ROSを持つことを考慮しなさい。
- 少なくとも2つのシステムを文書化して、E/Mレベル2-3にダウンコーディングするのを防ぎます。,
- ROSは、医師が患者との適切な陽性または陰性をレビューおよび議論する限り、補助スタッフまたは患者アンケートによって得ることができる。
- あなたのドキュメントのこれを表記することを忘れないでいなさい:”私はROSのアンケートを見直し、患者との適切な陽性そして陰性を論議した。”また、あなたがレビューした患者アンケートなどの物理的な形式を最初に作成します。
- 完全なROSは、システムによって適切な陽性および陰性をリストし、次に”他のすべてのシステムが陰性であることを示す表記をハイブリッドにすることができます。,”
- 導入で使用される両方の注意点は、CMSごとの有効な例です。 あなたの警告でいくつかのシステムを与えるならば、後でそのシステムの数をリストする必要があるので、第二のバージョンはより簡単です。,
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