プリアンブル:歴史的視点

何世紀にもわたって、医療専門家は、さまざまな病気のため これは広く邪悪なユーモアの体を取り除くと信じられていました。 患者がうまく反応しなかったとき、これは不十分なまたは遅れた流血を反映すると考えられていた。 開業医は、誰が最も迅速かつ積極的な流血に参加できるかを見るために競争しました。,

数世紀後、血を流すことは流体のボーラスに置き換えられました。 敗血症性ショックに関する川の裁判は、2001年にこれを前面に押し出しました。 敗血症性ショックに対する重要な治療は、大量の結晶質で早期かつ積極的なボーラス化となった。 この練習は人気で育ち、薬の他の区域(例えば膵臓炎)に転移しました。 Nary患者は液体ボーラスを受けることなく救急部を去った。

現在、ほとんどの開業医は間違いなく流体ボーラスの美徳を受け入れながら、流血を嘲笑するだろう。, しかし、ほとんどの疾患プロセスの治療の場合についても同様の違いです。 容積の状態の医原性の振動はおそらくほとんどの激しい病気のための理想的な処置ではないです。

診断値の欠如

伝統的な教えは、流体ボーラスの投与は、患者の体積状態に関する診断値を提供することであった：

• 患者が流体投与に応答する場合、これは、彼らがボリュームが枯渇していたことを明らかにしている。
• 患者が改善に失敗した場合ボリューム投与を遅らせると、患者は血液量減少症ではありません。,

これは非常に論理的なようで、私は何年もこれらの原則を使用してきました。 残念ながら、この概念は魅力的かもしれませんが、証拠的なサポートが欠けています。

二つの挑発的なRctは、流体の温度が患者の血行力学的応答に支配的な効果を有することを示し、冷たい液体のみが血圧を上昇させる。1,2したがって、流体投与後の血圧の改善は、血液量減少とはほとんど関係がない可能性があります！, 代わりに、それは低体温が血圧を上昇させる内因性交感神経系の応答を、トリガされていることが表示されます。 したがって、冷たい液体をボールで固定する代わりに、冷却ブランケットで同じ血行力学的応答を得ることができます（RCTで実際に実証されている利点！).3

別の研究では、血行動態に対する二つの小さな連続流体ボーラスの効果を見ました。 流体によるボーラス化が体積状態の有用な評価である場合、それは再現可能でなければならない。 しかし，流体の二つの連続したボーラスの血行力学的影響は広く異種であった。,4したがって、患者が一つの小さな液体のボーラスに反応する場合、これは必ずしもそれらが追加の液体にうまく反応すると予測するものではない。

流体ボーラスが血行力学的応答の貧弱な指標である最後の理由は、我々は通常、間違ったパラメータを評価することである。 流体ボーラスの後に評価するための理想的なパラメータは、おそらく心拍出量または組織灌流である可能性があります。 しかし、これらは評価するのが難しいので、代わりにしばしば血圧を調べます。, これは不十分なエンドポイントである（例えば、輸液療法は心拍出量を改善し、内因性血管収縮の反射的な減少を引き起こし、それによって血圧の改

毎日の臨床診療の最終結果は、流体ボーラスを与え、流体が有用であるかどうかを判断しようとすることが疑わしい診断テストであることです。,

治療上の利益の欠如

流体を患者に提供することと臨床的改善を得ることの間に必要とされる多数の中間ステップがある。, これらのステップを個別に歩いてみましょう…

(1)流体は心拍出量を増加させなければなりません(“流体の応答性”)

流体投与が心拍出量を改善するためには、右心室と左心室の両方が心臓の急な部分で機能していなければなりません。スターリング曲線（増加充填が心拍出量を改善することを特徴）。 これは、容積状態および両方の心室の機能に依存する。,

流体応答性は、患者集団および臨床シナリオによって異なる。 全体的な推定値は、多くの場合、重症患者の半分だけが流体応答であることを示唆しています。 だから、右のバットオフ、患者の多くは、流体ボーラスからの利益を得ることはありません。

(2)心拍出量の増加は酸素送達の増加に変換しなければならない(DO2応答性)

“流体応答”は、一般的に>15%によって心拍出量の増加を達成することに基づいて定義される。, 心拍出量の変化を測定することは臨床研究で容易に達成されるため、流体の応答性は利便性のためにそのように定義されます。 しかし、実際に体にとって重要なのは心拍出量ではなく、体に送達される酸素の量（DO2）です：

DO2=（定数）（心拍出量）（ヘモグロビン）（酸素飽和度）

成人の平均血液量は-5リットルです。 リットルのボーラスは、ヘモグロビン濃度が-1/6（16％）減少すると、血液希釈を引き起こす。, 流体ボーラスが15％の心拍出量の増加を引き起こし、ヘモグロビン濃度が16％同時に減少すると、全体的にDO2に変化はありません！

Pierrakosらは、体液ボーラス後の重症患者2 71人における心拍出量およびDOの変化を評価した（下図）。 これらの患者のうち、27人のみが>15％による心臓指数の増加によって定義されるように、流体応答であった。 これらの27人の患者のうち、21人の患者のみがDO2の増加を経験した>15％。,5従って、流動敏感であるわずか患者だけティッシュの酸素配達の意味を持った増加を見ます。

(3)酸素送達の改善は、酸素利用率（VO2応答性）の増加を引き起こさなければならない

酸素送達の増加は必要であるが、臨床的改善を引き起こすには十分ではない。 組織への酸素送達の増加は、これが組織酸素消費量の増加をもたらす場合にのみ有益である（これは”VO2応答性”と呼ばれ得るもの）。,

残念ながら、全身酸素送達を増加させることが組織酸素利用率を増加させない状況に遭遇するのが一般的です。 このイライラする難問は、以下の現象によって説明することができる：

• ミトコンドリア機能障害は、細胞レベルでの酸素利用を損なう。
• 微小irc環機能不全は、酸素を奪われた組織の領域をバイパスする酸素化された血液を引き起こすことを引き起こす。
• 組織はすでに十分な量の酸素を受け取っており、実際には追加の酸素を必要としません。,

VO2応答性の欠如は、ヘモグロビンを10mg/dLに増加させたり、正常超酸素送達を標的とするなどの介入が臨床転帰を改善できなかった理由を部分的 全身の酸素配達の上で単に回すことは必ずしも患者を助けないし、実際に害を引き起こすかもしれない。

ヒトにおける液体ボーラス療法が組織酸素消費量を改善するかどうかに関する証拠はないようです。, 証拠がない場合、私たちが持っている唯一のものは、次の生理学的方程式です：

（VO2の改善）<（DO2の改善）

組織は、それらに送達される酸素の100％ これは酸素送達(DO2)の増加がそのような増加からの本当の臨床利点を過大評価するかもしれないことを意味します。

(4)酸素利用率の改善が起こっても、これは流体外漏出による一時的なものである。,

流体ボーラスから利益を得るための最大の制限は、それらが通常、一時的な血行力学的改善のみを引き起こすことである。 多数の臨床および動物実験は結晶状の膠灰粘土からのどの血行動態の利点でも約二時間以内に消えることを見つけました。6-13

流体ボーラスからの持続的な利益の欠如は、血管系からおよび組織への急速な流体の溢出によって説明される。 血液量減少症になった健康なボランティアの間でさえ、液体ボーラスの-70％はわずか30分以内に組織に溢れ出します！,14

内皮機能不全による漏れやすい血管系を有する病気の患者の中で、流体の血管外漏出はさらに大きな問題である。 例えば、敗血症患者の間で<注入されたボーラスの5％は、一時間後に血管内残ることがあります。15多くの重症患者は、既存の内皮機能不全（例えば全身性炎症による）を有する。 他のケースでは、流体ボーラス自体が内皮損傷（以下、この上の詳細）に寄与する可能性があることが可能です。 メカニズムにかかわらず、液体は通常、組織に急速に再分配されます。,

流体ボーラスの再分配は、上記のように流体ボーラスを繰り返す悪循環につながる可能性があります。 これは、”流体の応答性”という概念の自由な適用がどのように危険であるかを示しています。

潜在的な害

(1)流体ボーラスは、血管内皮を損傷する可能性があります

流体の急速なボーラスは、血管内皮を損傷する可能性があります。, 例えば、Mathruらは、選択科目Cセクションのための脊髄麻酔の前にわずか750ml（-9ml/kg）の予防的流体ボーラスが内皮の脱落を引き起こし得ることを示した。16この効果は、流体の急速な注入によって引き起こされる一時的な血管内過血流によって部分的に駆動される可能性がある。17

(2)ボリュームオーバーロードが悪い(血管内または血管外のいずれか)&血液量減少よりもおそらく悪いです。

ボリューム過負荷によって引き起こされる害の意識が高まっています。, 体積過負荷による害は、流体が血管系に留まるか、組織内に血管外漏出するかにかかわらず発生する可能性があります。

• 血管内鬱血は、中心静脈圧を高め、それによって重要な器官の灌流圧を低下させる（これはMAPからCVPを引いたものに等しい）。
• 血管外流体過負荷は、臓器不全（例えば、肺水腫、腸壁浮腫）を直接引き起こし得る組織浮腫を引き起こす。 全体として、人体は血液量減少（例えば、出血または飢餓による）に対処するように進化した。, 私たちの生理学は、容積過負荷に対処するように設計されていないため、疑わしいときは患者を少し乾燥した側に残す方が良いかもしれないこと
  

  証拠サポートの欠如

  流体ボーラスは、理にかなっており、一時的な臨床的利益を引き起こすため、医療現場で広く採用されています。 したがって、この慣行に関する証拠はあまりありません。

  異なる速度で結晶質を注入する効果を評価した研究は一つだけであった。18Sankar et al., 小児敗血症性ショックのRCTを行い、20ml/kgの液体ボーラスを急速に（5-10分以上）またはよりゆっくり（15-20分以上）受け取るために子供を無作為化した。 両方のグループの子供は、ほぼ同じ量の液体を受け取った。 しかし、より迅速に液体を受けている子供は、より頻繁に挿管を必要としました（下の表）。 残念なことに、この研究は時期尚早に中止され、統計的に脆弱なままになりました。 しかし、その結果に急激な体積変化の原因となり、血管内皮機能障害、流体の漏れにより緩やかな流体の投入が行われました。,

  

  他の精液の試験はまた、流体ボーラスからの害を示唆しています。

  • FEAST試験：この研究では、ショックを伴うアフリカの子供のための流体ボーラスの使用が含まれていました。19流体ボーラスは、心血管崩壊の遅延による死亡率を増加させた–これは上記で検討したすべての理由について理にかなっている。 興味深いことに、この非盲検研究の研究者は、彼らが短期的に改善を引き起こしたので、流体ボーラスが有益であると考えました。この裁判についてもっと20件ここでボトムラインによって。,
  • Andrews et al. 2017年、ザンビアで敗血症性ショックのRCTを行い、液体ボーラスの早期投与を中心とした。21この研究は害のために早期に中止され、より積極的な液体ボーラスは死亡率を増加させた。 この裁判の詳細はこちらTheBottomLineによって。
  • 古典的な試験：最初の敗血症蘇生に続いて、患者はよりリベラルな対より保守的な流体戦略に無作為化されました。22これは実現可能性試験であったため、主なエンドポイントは単に流体投与の違いを変更する能力でした。, しかし、保存的流体戦略で治療された患者（より少ない流体ボーラスを受け取った）は、悪化する腎不全を発症する可能性は低かった。 これは、セカンダリエンドポイントで統計的に弱い発見（p=0.03）ですが、リベラルな流体使用による害のシグナルを示唆する他のデータをサポートし この裁判の詳細はこちらTheBottomLineによって。 li>

  ここからどこに行くのですか？

  伝統的に、血行力学的不安定性へのアプローチは、常に流体から始まり、流体が失敗した場合にのみ昇圧に頼ってきました（流体第一戦略）。, この戦略は、昇圧剤を中心静脈カテーテルを介してのみ投与することができる場合、ほぼ避けられない。

  過去数年間にわたり、昇圧剤の末梢投与が安全である可能性があるという認識が高まっている。 これは液体だけを最初に使用するよりもむしろ早いvasopressorsを、使用することを記号論理学に実行可能にさせます。 流動bolusesと比較されて、vasopressorsに十分な血圧の達成でより大きい速度および効力があります。 続いて、漸進的な流動注入は本当の根本的なhypovolemiaを修理すると考慮されるかもしれません。,

  進行中の研究は、うまくいけば、時間の経過とともにこれを明確にします。 今のところ、可能な場合、流体ボーラスを避けるために賢明かもしれません。 当然、患者が極端にあり、積極的な流動蘇生を要求するある状態が確かにあります。

  

  • 流体ボーラスは、必ずしも患者の血行動態に関する信頼できる情報を提供するとは限りません（特に、正確な血行動態モニタリング,
  • 以下に示すように、fluidbolusesの大部分は持続的な臨床的利益につながりません。
  • 流体ボーラス療法のリスクには、内皮糖鎖への損傷および体積過負荷が含まれる。
  • 流体ボーラストレート処理を含む利用可能なRctは、それが有害であることを示唆している。
  • 全体的に、流体ボーラスは、それらを提供する実践を強化し、血行動態の一時的な改善につながる可能性があります。 しかし、証拠と生理学のより詳細な評価は、ほとんどの流体ボーラスがおそらく害につながることを示唆している。,
  • 広く推奨されている実践oftreating潜在的な感染と可能性のある”敗血症”と30cc/kgの流体ボーラスは、おそらく危険であり、証拠に基づいていません。

  

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