概要

浸潤性心疾患は、不均一なグループの障害によって引 浸潤性心疾患患者におけるアンギオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）の高レベルの存在は、サルコイドーシスの疑いを高める可能性がある。, しかし、もし、エースレベルextracerebral一次全身性アミロイドーシスが可能です。 心臓関与とＡＣＥレベルの上昇である原発性全身性アミロイドーシスの二つの症例を示した。

1. はじめに

制限的心筋症（RCMs）は、心室充填および心拍出量の減少を引き起こす心筋の剛性の増加を特徴とする心筋状態の不均一な群を構成する。, 制限性心筋症の大部分は、アミロイドーシス、サルコイドーシス、強皮症、血色素症、eos球性心疾患、悪性浸潤などの全身性障害に続発するか、または放射線療法の結果として生じる。

心不全の症状は呼吸困難および低運動耐性である。 身体検査では、下肢浮腫、腹水、肝腫大、および中心静脈圧の上昇が存在する可能性があります。

心電図の変化はしばしば非特異的である。, 保存された収縮期機能を伴う拡張期機能不全は、しばしば注目され得る唯一の心エコー異常である。 制限型心筋症は、病歴、身体検査、および血液検査、心電図、胸部X線、心エコー検査、および磁気共鳴画像検査などの検査に基づいて診断される。, 制限型心筋症の一般的な分類の下で心臓の充填に影響を与える可能性のある様々な状態のいくつかの典型的な画像特性があるが、画像所見はしばしば非特異的であり、各状態は、軽度および無症候性疾患の非常に初期の関与から巨大な病理学的所見を有する非常に重篤な外観まで、心臓症状のスペクトルを有する。 心エコー検査は、その全能力で適切かつ巧妙に使用されたとき、心臓の関与の包括的な説明を可能にする、マルチモーダリティイメージング技術です。, それ以上のイメージ投射テクニックは感知された臨床疑いに合わせられるべきです:ケースの大半では、心臓磁気共鳴イメージ投射は心筋症を確認し、記述するために行われます。 まれに、病因の確定診断は、イメージング技術および心外組織生検の最近の発展のために、浸潤性心内膜生検を必要とする。

rcmの存在下での血漿アンギオテンシン変換酵素（ACE）の高レベルは、根底にあるサルコイドーシスの存在を示唆している。, しかし、血漿ACEの増加は、この疾患だけでなく、結核、肉芽腫性肝炎、ハンセン病、珪肺、石綿症などの他の肉芽腫性疾患、さらには健康な人においても起こる。両症例とも免疫グロブリン軽鎖の過剰産生に伴う原発性全身性アミロイドーシスの臨床症状として心臓アミロイドーシスと診断した。

2., ケース1

57歳の女性は、非対称厚さと浸潤性心筋症を示唆する拡張期機能不全と左心室肥大に関連付けられている虚血性胸痛のために評価され 患者は第二妊娠から27年間、高血圧と橋本甲状腺炎による原発性甲状腺機能低下症に苦しんでおり、二年前に高血圧性心筋症と診断されました。 フロセミド，アスピリン，アトルバスタチン，エナラプリル，アテノロール，レボチロキシンを処方した。, 身体検査は両肺基底セグメントにｒａｌｅｓが存在し，両側円形小体浮腫を除いて正常であった。

すべての補完的な研究は、血液造影、凝固、鉄代謝、腎臓、肝臓、甲状腺機能を含む正常であった。 腫瘍マーカー、抗好中球細胞質抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）、リウマチ因子（RF）、β2ミクログロブリン、および赤血球沈降速度（ESR）の血清学も正常であった。 B-ナトリウム利尿ペプチドおよびACEのレベルは上昇し、112IU/Lの値を有する第二のレベルであった。, 血清プロテイノグラムと蛋白質免疫グロブリンは正常であったが，免疫固定電気泳動によりモノクローナルＩｇｇβバンドが検出された。 尿中のκ-λ軽鎖のレベルは上昇した（：124mg/L、λ：137.5mg/L）。 一日あたり2.500mgのタンパク尿が見つかった。

心電図は、QRS複素電圧を減少させた登録しました。 胸部Ｘ線では心肥大と軽度の両側胸水を認めた。 心エコー検査では左室肥大が重度で非対称的であり，これは頂端部，後部および前方セグメントでより明らかであった。, 駆出率は正常であり，心筋速度勾配，弁，収縮機能も正常であった。

心磁気共鳴研究を行い、左心室肥大と心房中隔および右心房自由壁の肥厚を示した。 ガドリニウム投与後、主に心内膜下領域におけるびまん性、遅延、およびかすかな増強が観察され、浸潤過程と明らかに相関し、心臓アミロイドーシスを非常に示唆している所見である（図1）。, An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Cardiac MRI shows diffuse infiltration with endomyocardial fibrosis including interatrial septum. Pericardial and pleural effusions demonstrate heart failure., （b）組織学上のアミロイドの分布に一致する後期ガドリニウム増強のびまん性および全体的なパターン（また、耳間中隔での増強を終了する）。

病因診断は腎生検によって達成された。 病理組織学的検査では，コンゴレッド染色によるアミロイド沈着が認められ，偏光下では特徴的なリンゴグリーン複屈折が認められた。 Ｔａｍｍ-ホースフォール蛋白質は尿細管に存在した。 ラムダは免疫化学により高陽性であったが，ＡＡアミロイドとΚは陰性であった。,

最終的な診断は、心臓および腎臓の関与を伴う原発性全身性アミロイドーシス（AL）であった。

最初の治療では、自己幹細胞移植（ASCT）プログラムに含まれていましたが、plerixafor後の造血幹細胞（HSC）の非移動のために不可能であったため、コルチコステロイド療法に伴うメルファランによる治療を受けました。 進化中の合併症のために、彼女は解決後の神経学的欠損なしに脳中動脈に虚血性脳卒中を患った。, 治療の結果，正常な腎機能を有するネフローゼ症候群を発症し，蛋白尿の進行性の増加のために，メルファランは第七化学療法サイクル後にボルテゾミブに置換された。 心臓の関与については，一年後に心エコー検査により収縮期および重度の拡張期進行性機能不全を示した。

3. ケース2

心臓脳卒中のために64歳の男性が評価されました。 付随的所見として拘束性心筋症および間質性肺炎が発見された。 彼はstroke中前に無症候性であった。, 患者は高脂血症を患っていた。 彼は一日二十本のタバコを吸い、時折アルコールを飲んだ。 彼の薬にはオメプラゾールとアトルバスタチンが含まれていました。 彼は薬にアレルギーを知らなかった。 身体検査では肺聴診により肺基底セグメントにわずかなｒａｌｅｓしか認められなかった。

補完的な研究では、軽い低蛋白血症、既知の高コレステロール血症、および高レベルのACE（83UI/L、55UI/Lまで正常）を見出した。, 血清研究の残りの部分は、血液造影、腎臓、肝臓、および甲状腺機能、タンパク質免疫グロブリン、血清軽鎖κ-ラムダ、ベータ2ミクログロブリン、抗核抗体、および赤血球沈降速度（ESR）を含む正常であった。 ＨＩＶ，ＨＢＶ，ＨＣＶ，ブルセラおよび梅毒血清学と同様に長期インキュベーション血液培養を行った。

尿中の免疫グロブリン軽鎖のレベルが上昇し、特にラムダ軽鎖（2.8mg/dL、0.39mg/dLまで正常である）があった。, 胸部Ｘ線ではｋｅｒｌｅｙ-Ｂ線を伴う両側間質浸潤と前毛細血管性肺高血圧症を認めた。 この間質パターンは胸部高分解能ｃｔで確認され，ＩＩＩ型サルコイドーシスまたは全身性アミロイドーシスが最ももっともらしい診断と同様であることが示唆された。 心エコー検査では左室肥大を認め，駆出率は正常であった。 心臓磁気共鳴イメージングでは，両心室の巨大な壁厚によって表されるび漫性浸潤性心筋症を伴う制限パターンを示し，心内膜下分布が優勢であった。, 全身浸潤性疾患を疑ったため，腹部皮下平flat生検を施行し，正常であった。 そこで，ニューモシスチスｊｒｏｖｅｃｉｉおよびマイコバクテリア感染を除外するために染色培養した気管支肺胞洗浄を用いた気管支鏡検査により気管支生検を行うことにした。 病理学的研究により、コンゴレッド染色と偏光下での観察により、細胞外アミロイド沈着が特徴的なリンゴグリーン複屈折を生じることが同定された(図2)。, 試料中のパラアミノサリチル酸（ＰＡＳ）およびＡＡアミロイドの定量は陰性であった。 以上より，全身性ＡＬアミロイドーシスと診断した。

ASCTが行われました,メルファランとの以前のコンディショニング(140mg/m2一日二回の用量で),それは十分に有効ではありませんでした(尿中の免疫グロブリン軽鎖の持続的な上昇レベル). 患者は副作用としてうっ血性心不全（ＣＨＦ）と軽い粘膜炎を患い，薬理学的治療により解決した。

その後、メルファランなしでボルテゾミブとプレドニゾンによる治療を行った。, 患者は、尿中の免疫グロブリン軽鎖の消失を伴う完全な応答を得る、この治療の六つのサイクルを受けています。 これらの周期の間に、患者はフロセミドと扱われたCHFの多数のエピソードに、右主に苦しみました。 実際には、症候性ＣＨＦを伴う浸潤性心筋症のために、心臓移植の可能性が評価されている。

4., ディスカッション

私たちの二人の患者は、徴候、症状、およびアミロイドーシスとサルコイドーシスの両方と互換性のあるテストの結果と心臓に影響 最初の症例では，心エコー検査で左室肥大を伴う虚血性胸痛を患い，検査でネフローゼ症候群を発見した。 患者は無症候性であったが，胸部Ｘ線では間質性肺疾患，心エコー検査では左室肥大性のパターンを認めた。, いずれも血清ＡＣＥ値が上昇し，サルコイドーシスと一致したが，尿中の免疫グロブリン軽鎖の上昇が認められ，ＡＬアミロイドーシス疑いを呈した。 両症例の最終診断には心外組織生検（ケース1では腎生検、ケース2では気管支生検）が必要であり、ALアミロイドーシスの確定診断が得られた。

RCMは診断基準を一様に受け入れていません。 他の心筋症とは異なり、RCMは機能的分類である。, RCMの古典的な解剖学的特徴は、顕著な心房拡張および正常な収縮期機能を有する小さな左心室である。 病態生理学的特徴は、初期拡張期圧トレースにおけるディップアンドプラトーパターンを有する心室充填および圧力の増加のものである。 Ｒｃｍｓは病歴，身体検査，血液検査，心電図，胸部Ｘ線，心エコー検査，心磁気共鳴画像検査に基づいて診断される。, これらの最後の二つの補完的な研究と心外組織生検は、通常、RCMの病因を診断するのに十分であるため、浸潤性心内膜生検はめったに行われません。

アミロイドーシスは、異常な不溶性の細胞外タンパク質物質（アミロイドと名付けられる）が器官および組織に沈着する様々な疾患を指す。 これは、それが位置する器官の機能不全につながる。 アミロイドーシスにはさまざまな形態があります。, 一次全身のアミロイドーシス(AL)は免疫細胞機能のmonoclonal無秩序から得られる免疫グロブリンの軽鎖(κ lambda)の沈殿物によって作り出されます。 それは中枢神経系を除くあらゆる種類の組織に影響を与える可能性があります。 最も頻繁に影響を受ける器官は腎臓であり、ほとんどの患者にネフローゼ症候群（私たちのケース番号1のように）として提示される。 頻度の第二の損傷した器官は心臓であり、これはALアミロイドーシス患者の90％に発生する可能性があります。 それはrcmとして表現され、rcmの最も一般的な原因である。, 二次反応性全身性アミロイドーシス（ＡＡアミロイドーシス）は，慢性炎症性疾患において肝臓で作られた急性期タンパク質の沈着によって産生される。 この形態のアミロイドーシスでは、心臓の関与はまれであり、ALアミロイドーシスよりも構造的および機能的障害を引き起こすことは少ない。 アミロイド-βペプチド（Ａβ）は，脳アミロイド血管障害を引き起こすアルツハイマー病脳病変に見出される。 それは限局性アミロイドーシス形態（Aβアミロイドーシス）であるため、心臓には影響しません。

サルコイドーシスは、病因が不明な多系統性肉芽腫性炎症性疾患である。, サルコイド肉芽腫は、肺およびリンパ節に最も頻繁に現れるが、実質的に任意の器官が影響を受ける可能性がある。 頻繁な初期症状は、咳、疲労、寝汗、および体重減少であるが、患者の約半分は無症候性である。 症候性心臓病変は患者の5％に存在するが、心臓肉芽腫は剖検研究の約25％に見出される。 サルコイドーシスの患者の60％で上昇するACEを産生する肉芽腫。 しかしながら、サルコイドーシスの診断または管理における血清ACEレベルの値は議論の余地がある。, 最近診断されたサルコイドーシス患者には正常レベルが認められており、ACEレベルの上昇は、結核、珪肺、ハンセン病、石綿症、肉芽腫性肝炎などの他の肉芽 それにもかかわらず，ＡＬアミロイドーシスにおけるＡＣＥレベルの上昇の記述は見出されていない。 エースの上昇値の少なくとも5%に根本的なサルコイドーシスがありません、従って別の診断は考慮されなければなりません。 血清ＡＣＥのレベルが療法に応じて進歩のサルコイドーシスを監視するのに使用されていました。,

アミロイドーシスの同時性およびACEレベルの増加の問題に関して、恐怖の証拠が述べられている。 ACE-1は、エンドセリン変換酵素（ECE1および2）、ネプリリシン、マトリックスメタロプロテイナーゼ、インスリン分解酵素（IDE）と同様に、中枢神経系におけるアミロイドβペプチドを分解する酵素の一つであると考えられている。 ACE-1の活性は、アルツハイマー病では実質Aβアミロイド負荷と直接関係して増加しており、脳内のAΒ蓄積に対する応答として脳内ACEレベルがアップレギュレートされる可能性が高いと伝えられている。, しかし，ＡＬアミロイドーシスおよび血清ＡＣＥレベルとの関係は見られず，このことがＡβアミロイドーシスと同じ病態生理学的意義を有するかどうかは分かっていない。 したがって，高血清ＡＣＥレベルとＡＬアミロイドーシスとの間の本当の病態生理学的関係は不明である。 この所見が原発性アミロイドーシス患者にどのくらいの頻度で存在するかを評価して、疾患の診断および経過における病態生理学的方法および重,これらの所見と病態生理学的説明の後，血清ＡＣＥレベルの上昇がある場合にも浸潤性多臓器疾患の鑑別診断に原発性全身性アミロイドーシスを含めることを示唆した。,

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to report.,

著者の貢献

すべての著者は、仕事に実質的に貢献しています。