記事、p874を参照

脳卒中のリスクが高いが、経口抗凝固薬の長期候補ではない心房細動の患者は、左心房付属器(LAA)閉塞から利益を得ることができる。 これらの利点の中で生命にかかわる出血の減らされた危険はあります。1しかし、LAA occluderデバイスの移植はまた、短期的および長期的なリスクを伴います。, 特に、LAAのoccluderの配置を経る患者は血栓形成のためのnidusとして役立つことができる左心房で異物を持っていることの意図しない結果に応じてあります。 最近の観察研究では、laa閉塞を伴う装置関連血栓（DRT）のリスクは年間7％であることが示唆された。,2ウォッチマン装置の場合、ワルファリンの短いコース（45日間）に続いてLAA閉鎖後6ヶ月までの二重抗血小板療法が、食品医薬品局の承認されたラベルにおいて、装置が完全に内皮化される前にDRTを予防することが推奨されている。

任意の個々の患者におけるLAA閉塞デバイスの表面の完全な内皮化に必要な生物学的プロセスおよび時間は、あまり理解されていない。 さらに、臨床現場におけるDRTの発生と管理に関する重要な未回答の質問があります。, 第一に、DRTは塞栓性脳卒中または全身性塞栓症と関連しており、LAA閉鎖が予防するように設計されているという状態ですか？ 第二に、いつ、誰にDRTが形成される可能性が最も高く、最大のリスクのある患者を特定することによって防ぐことができますか？,

循環のこの問題では、Dukkipatiと同僚3は、PROTECT-AF試験（心房細動を有する患者における塞栓保護のための警備員の左心房付属器システム）およびPREVAIL試験（心房細動を有する患者における警備員の左心房付属器閉鎖装置の評価）、およびCAP（継続的なアクセスプロトコル）およびCAP-2（PREVAIL-Watchman左心房への継続的なアクセス）から1739人の患者におけるDRTに関連する発生率、予測因子、および結果に関する報告を行っている。付属器閉鎖技術）レジストリ。, 著者らは、45日、6ヶ月、および1年の経食道心エコー検査データに基づいて、患者の3.74％がDRTの証拠を有していることを見出した。 DRTの大部分は、患者が経口抗凝固療法を中止し、アスピリン単独療法を受けた後、6および12ヶ月で同定された。 DRTが検出された患者の25％（n=16/65）が、DRTが知られていない患者の6.8％（n=114/1674）と比較して虚血性脳卒中または全身塞栓症を有していたことは注目に値する（調整ハザード比、3.9;95％CI、2.3–6.8;P<0.001）。, DRTを有するものにおける19の塞栓イベントの十二は、不完全だが可能性が高い因果関係を示唆し、血栓検出の6ヶ月以内に発生しました。

研究デザインの限界のために、DRTの特定の心エコー図学的特徴に関する情報は得られなかった。 DRTが平らで、不動で、層状で、柔らかく、可動性で、異種であったかどうかは、観察されたDRTの時間枠と塞栓形成の可能性のあるリスクの理解に役立つだろう（図）。, また、DRTの診断後に患者がどのように治療され、抗凝固されたかはわからないため、これらのイベントがすぐに認識されて予防可能であるかどうかを理解するのに役立つであろう。 左心房手技後の無症候性脳塞栓と同様に、脳磁気共鳴イメージングによる神経イメージングおよび脳卒中または塞栓イベントがないとラベル付けされたDRTを有する被験者の正式な認知テストは、これらの患者におけるDRTの影響を明らかにするのに役立つ可能性がある。

DRTに関連付けられている個々の要因は、永久的な心房細動の存在、CHA2DS2-VAScスコアの増加、大きなLAA直径、低いLAA空の流速、および心不全 これらの因子は，低流量状態を有するより線維性の不動心房のマーカーであり，左心房における自発的な心エコー図コントラストであると考えられたが，報告されていなかった。 DRTの割合は、2.6％の累積DRT発生率を持つ以前の大規模なヨーロッパのレジストリデータと一致していた3ヶ月で、3。,7ヶ月で12％、4.1％で2年後。4-6欧州EWOLUTION registry(Registry on Watchman Outcome in Real-Life Utilization)の患者は、二重抗血小板療法のみまたはインプラント後のアスピリン単独療法で家に送られる可能性が高かったことは注目に値する(67%)。 DRTの大部分は45日を超えて検出されるため、45日での単一の経食道心エコー図は最適ではないかもしれず、移植後4または6ヶ月で経口抗凝固療法の中止後に推奨される経食道心エコー図サーベイランスを行うべきである可能性がある。, これは利用可能なデータに基づいて賢明なようですが、それはテストされるべき仮説です。

cryptogenic打撃の患者のパテントの卵円孔の閉鎖デバイスの血栓形成はLAAの閉塞デバイスのDRTよりより少なく共通であるようです。 パテントの卵円孔のoccludersは通常血管疾患、か心房細動がない、インプラントの後で抗血小板療法とだけ扱われる大いにより若く、より健康な患者で植え付けられます。,7おそらく心房細動そのものは、DukkipatiらのDRTとの永久的な心房細動の関連によって支持されているように、前血栓性状態である。3

手続き的要因もDRTの開発において役割を果たす可能性がある。 露出した／覆われていない小柱、取り付けねじの露出した金属、およびデバイスの表面の変形を引き起こすデバイスの過度の圧縮によるLAA閉塞デバイスの深い移植は、すべて抗凝固停止後の血栓形成の可能性を高め、さらなる研究を保証するかもしれない。, 問題は残る、DRTの危険を減らすかもしれないよりよいpostprocedureの医学の養生法があるか。 何人かの臨床医はendothelizationプロセスの間に血栓の形成を防ぐために45日から3か6か月を越える延長postimplant口頭抗凝固を支持します。 さらに、低用量の直接経口抗凝固療法は、LAA閉塞後45日から6ヶ月の間の二重抗血小板療法よりも優れている可能性がある。 再び、これらの戦略を比較し、テストする必要があります。, 布製キャップおよび取り付けねじ上の組織の内皮層を非侵襲的に検出できないことは、より合わせた個別化された治療に対する制限である（図）。 DRTが検出された後に抗凝固を再開することは、塞栓事象を減少させるのに役立つはずであるが、特に経口抗凝固候補ではない患者においては、出血事象を増加させることもできる。, これらの患者の高リスク性にもかかわらず、LAA閉鎖後の患者の大部分（>96％）は、日常的な経食道心エコー検査サーベイランスでDRTが検出されDRTをどのくらい治療するのか、およびいつ、またはそれが解決した場合に最終的に経口抗凝固療法を再び停止するのかの時間経過は不明である。

著者は、DRTが脳卒中または塞栓性イベントと特に関連していないことを以前に発表しているため、印象を修正したことを賞賛されるべきである。,8DRTは、長期的な抗凝固療法を避けるように設計された手順の文脈で発生するため、困難な問題であり、特に容易な脱出のないCatch-22である。 Laaのoccludersを血栓の自由保つことは非常に重要な目的、特にあるとき打撃の1の4危険を与えられてです。 我々は、LAA閉塞後のモニタリングと医学的療法を最適化する方法を検討し続けているが、将来のLAA閉塞装置は、これらの懸念を念頭に置いて設計され,

脚注