症例提示
静脈瘤の長い歴史を持つアクティブな62歳の女性と未知の静脈プロシージャは、20年前に行われ、最初に小さな、痛みを伴う、左内側のmalleolar潰瘍（臨床、病因、解剖、および病態生理分類臨床クラス6;静脈臨床重症度スコア19）を提示した（図1）、圧迫で治癒した。, 彼女はその後、微小静脈切除、穿孔結紮、および泡硬化療法（図2）と一緒に大還流大伏在静脈（GSV）のendothermalアブレーションを受けました。
図1. 処置の前の肢の出現。
図2. 治療後三ヶ月。
三年後、患者は立って運動（CEAPクラス5、VCSS11）で脚の腫れや痛みやズキズキの症状の増加とともに戻ります（図3）。, 表面的な、深い静脈の二重超音波は切除されたGSVの10cm長さに、11のmmの最高の直径があり、還流の4.6秒がある前方の付属の伏在静脈を示します。 以前に治癒した潰瘍の領域には、直径6mmの穿孔静脈もあります（図4）。 彼女は一般的な大腿静脈および大腿静脈に1.5秒の逆流を有するが、膝窩静脈または脛骨静脈には逆流はない。, 彼女は外腸骨静脈に正常な自発的相流を有するが、二重超音波は、彼女が交差腸骨動脈によって彼女の左総腸骨静脈の圧縮を有することを示唆している（図5）。
図3. 3年後の脚の出現。
図4. 遠位ふくらはぎ穿孔器静脈。
図5. 左総腸骨静脈圧迫の可能性を示す経腹部二重超音波。,
彼女の可能性のある流出閉塞を解決するために他のイメージングが必要ですか？
Dillavou博士：彼女はCEAPクラス5患者であるため、血管内超音波（IVUS）による左腸骨静脈造影を受けるべきである。
博士ガルシアとガスパリス：Bモード超音波画像は、>非血栓性腸骨静脈病変の疑いがある左総腸骨静脈の50％の直径の減少を示しています。, 総大腿静脈および大腿静脈における深部静脈逆流は流出閉塞に関連する血栓後の病因を示している可能性があるが、それはまた、表在系からの体積過負荷に二次的である可能性がある。
患者の臨床症状および身体所見は、診断および治療の観点からその後のステップを決定するべきである。 提示された臨床シナリオ（腫脹および痛み/ズキズキの症状の増加および皮膚損傷の有意な進行はない）は、下肢超音波によって示されるように、新しい表在性静脈疾患とより相関する。, 前部付属大伏在静脈（AAGSV）には有意な逆流があり、これは11mmを測定し、広範な静脈瘤に関連している。
臨床徴候および症状がより重度であったか、または超音波所見（例えば、静脈cla行、表在逆流の重症度に比例しない痛み、重度の浮腫、皮膚損傷、および/または再発性潰瘍）と相関しなかった場合は、治療する意図で上行重静脈造影およびIVUSによる追加のイメージングを検討することができる（すなわち、バルーン静脈形成術およびステント留置）。,
腫脹および痛み/鼓動の症状の増加、潰瘍再発なし、および有意な表在静脈疾患を有するこの患者では、さらなるイメージングの必要はない。
Kolluri博士：複雑な解剖学的異常の疑いがある場合、または腸骨静脈および下大静脈の表面二重超音波に基づいて悪性腫瘍の懸念がある場合は、軸方 また、過去の軸方向の画像があれば見直します。 我々はまた、患者が定期的な、年齢に適した癌スクリーニングを受けていることを確認します。 その後、次のステップとして静脈造影とIVUSにまっすぐ進みます。, 静脈造影/IVUSに非定型腸骨静脈圧迫または異常な解剖学的構造が認められる場合、軸方向画像が得られる。
あなたは流出閉塞を治療しますか、もしそうなら、あなたは表在逆流の治療の前または後にこれを治療しますか？
Drs.GarciaおよびGasparis：皮膚損傷の著しい進行または静脈性潰瘍の再発がない場合、静脈流出を治療する必要はない。, 症状が悪化した場合、または表在逆流の効果的な治療後のその後のフォローアップ訪問で臨床的改善が客観的に検出されない場合にのみ、流出静脈閉塞（存在する場合）を治療することを検討する。
臨床（CEAP、VCSS）および生活の質機器を用いたフォローアップ評価は、改善のために評価するのが合理的であると思われる。
Kolluri博士：患者の症状は、前副静脈からの血管新生および関連する大静脈りゅうにおける逆流と相関しているようである。, これらの大静脈りゅうは、腸骨静脈閉塞の軽減により減圧する可能性は低い。 我々はまた、これがendothermalアブレーション後の血管新生の一般的なパターンであることを知っている。 表在静脈不全の積極的な治療は、患者の80％以上における一般的な大腿部逆流の矯正および付随する深部静脈逆流を有する患者の30％における大腿 この状況ではまず表在的介入と圧迫療法を推奨し、次に臨床症状のモニタリングをお勧めします。, 静脈cla行の症状が持続する場合は、3ヶ月ほどで流出閉塞の治療を検討します。
Dillavou博士：50％以上の狭窄が診断された場合、私は適切なサイズのWallstent（Boston Scientific Corporation）で流出閉塞を治療します。 私は遠位病理と同じ時期にこれを治療するでしょう。
あなたは彼女の表在逆流を治療するためにどのようなモダリティまたはモダリティを使用しますか？
博士, Kolluri:私は先生ギブソンの最初のアプローチのような子牛のより小さいvaricose静脈の大きい支流そして泡のsclerotherapyのmicrophlebectomyと共にAAGSVの近位まっすぐな部分の熱切除を、推薦 同様に、患者の好みに基づいて、私はまた、熱切除の代わりに近位前部副伏在静脈のシアノアクリレート閉鎖を検討する。
Dillavou博士：私は1,470nm、400μmのプローブで穿孔器をレーザー切除し、ポリドカノールマイクロフォームで前部付属静脈を泡立てます。
博士。, ガルシアとガスパリス：直径11mmの比較的大きなAAGSVで、長さは10cmで、非熱、非発光（メカノケミカルアブレーション、ポリドカノールエンドヴェンティックマイクロフォーム、シアノアクリレート接着剤）よりも熱技術（ラジオ波アブレーションまたはエンドヴェンティックレーザーアブレーション）を選択する。 これは、そのような臨床シナリオを比較する文献がないため、利用可能な科学的データではなく個人的な経験に基づいています。,
同じ設定では、AAGSVの治療に続いて、私はミニ静脈切除術と超音波ガイド硬化療法で静脈瘤を治療するでしょう。 付加的な超音波導かれたsclerotherapyはフォローアップで皮の損傷の区域の残りの貯蔵所を扱うために必要かもしれません。
あなたは彼女の反射穿孔静脈を治療しますか？
Dillavou博士：はい、それは大きく、治癒した潰瘍の領域にあるからです。
博士。, Garcia and Gasparis:Society for Vascular Surgery/American Venous Forumのガイドラインでは、経験豊富な介入主義者は、深部静脈が閉塞されていない限り、病理学的穿孔静脈（>500ms持続時間、直径>3.5mm、治癒または開いた静脈潰瘍の下に位置する）を治療すべきであることが示唆されている（グレード2B）。,
私たちの練習では、穿孔静脈の治療を、基礎となる表在逆流および/または近位慢性静脈閉塞の効果的な治療後に改善を経験しない反抗性または反 我々は、熱アブレーションと超音波ガイド硬化療法を使用することを好む。
Kolluri博士：この穿孔器は、血管外科学会/米国静脈フォーラムのガイドラインに従って”病理学的穿孔器”の説明に適合します。 しかし，活動性非治癒性潰ようがない限り，ｉは一般に穿孔器切除を行う。, この患者のための治療の私の順序は、前述のように軸方向逆流治療を行い、3ヶ月待って流出閉塞（症状が持続する場合）を治療し、3ヶ月後に穿孔器を切除することである（症状が持続する場合）。
この患者は、深部静脈閉塞とともに表在性、深部および穿孔器逆流を組み合わせている。 慢性静脈不全を治療するための複数の選択的手法がある。 エビデンスベースまたはガイドラインベースの治療アルゴリズムがない場合、私は静脈ではなく患者を治療することを目的とした共有意思決定を信じ, 数ヶ月にわたって治療に対する患者の反応を監視しながら、最も侵襲性の低い治療から最も侵襲性の高い治療に移行することは論理的に理にかな 慢性静脈不全は、症状が慢性であり、治療が選択的選択であるため、適切に命名される。 時間は私たちの側にあります。
キャスリーン-ギブソン、MD
湖ワシントン血管外科医
ベルビュー、ワシントン
開示：Medtronicのためのコンサルタント;Medtronic、BTGインターナショナル、および血管洞察のためのスピーカー;Medtronic、BTGインターナショナル、血管洞察、および血管力学からの研究サポート。
エレンD., Dillavou、MD、FACS
准教授
血管外科部門
デューク大学医療センター
デューク地域病院
ダーラム、ノースカロライナ州
開示：BTG国際および血管洞察のためのコンサルタント。
Raudel Garcia、MD
静脈フェロー
血管および血管内手術の部門
ストーニーブルック医学
ストーニーブルック、ニューヨーク
開示：なし。
アントニオスP., Gasparis、MD
外科の教授
ディレクター、静脈ケアセンター
血管および血管内外科の部門
ストーニーブルック医学
ストーニーブルック、ニューヨーク
開示：Medtronic、クック医療、血管洞察、フィリップス火山、BTGインターナショナルのためのコンサルタント/スピーカー。,
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio
Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.