方法

人口統計

2014年から2019年にかけて憩室CVFに対する瘻孔切除を伴う選択的腹腔鏡下s状結腸切除術を受けたすべての患者は、前向きの単一センター機関データベースで同定された。 緊急事態例は含まれなかった。,

すべての患者は、cvfを確認し、大腸癌の可能性を排除するために、術前の大腸内視鏡検査、コンピュータ断層撮影、および磁気共鳴画像法（MRI）を受けました。 全例にぼうこう内視鏡検査を行い，両尿管口の開存性を確認し，u器悪性腫瘍を除外した。

患者データは、電子医療記録システムを介して収集された。, データには、年齢、性別、ボディマス指数（ＢＭＩ）、以前の腹部手術、アメリカ麻酔医学会の身体状態（ＡＳＡ–ＰＳ）分類、および白血球（Ｗｂｃ）およびＣ反応性蛋白質（ＣＲＰ）を含む術前血液学的炎症所見に関する情報が含まれていた。すべての症例において，ぼうこう壁の合併切除範囲を含む外科的戦略を術前ＭＲＩ所見に基づいて決定した。, ＭＲ画像はぼうこう上のろう孔の位置，直腸ぼうこう袋の開存性，ｓ状結腸とぼうこう間の推定接触面積（ｅｃａ）について評価した。 ｅｃａは、二次元ＭＲ画像上のｓ状結腸と膀胱との間の長さおよび幅の積として計算した（図。 1). 関心の術中測定には、手術時間、失血、陽性ぼうこう漏れテストの割合、ぼうこう修復の種類、ストーマの作成、合併症、およびCOSが含まれていました。, 関心のある術後測定には、罹患率、フォーリーカテーテル除去のタイミング、入院期間、再手術、および死亡率が含まれていた。 膀胱造影法を用いて陰性の結果を確認した後、術後7日目にフォーリーカテーテルを除去したが、患者がそれを要求した場合、スケジュールは前進し、漏れの懸念があった場合に遅れた。

書面によるインフォームドコンセントは、すべての患者から術前に得られた。 このレトロスペクティブ研究のためのプロトコルは、筑波大学病院の倫理委員会によって承認されました（登録番号。 R01–271）。, この研究は、1964年のヘルシンキ宣言の規定に準拠しています（2013年にブラジルで改訂されました）。

手術技術

腹腔鏡検査は、五つのポートを使用して行われました。 まず，ｓ状結腸を電気焼灼術を用いてぼうこうから切り離した。 左尿管，性腺血管，下腸間膜神経叢，上下腹部神経叢を同定し，保存した。 重度の炎症を有する患者では，尿管の同定を容易にするために左尿管または両側尿管ステントを挿入した。, ろう孔切除を行い，ｓ状結腸切除を標準的に行った。 直腸切除をリニアステープラーで行い，へそポートを通して標本を抽出した。 直腸当たりに導入した円形ステープラーを用いて吻合を行い，ぼうこう漏れ試験を日常的に行った。 結果が陽性であったとき、ぼうこう壁の修復を行った。 結果が陰性であった場合、それは不要であると考えられた。 最後に骨盤ドレーンを挿入した。,

統計分析

定量的データを中央値（範囲）として報告し、Mann–Whitney U検定を用いて比較した。 定性的データは、Ｆｉｓｈｅｒの正確な試験を用いて患者数（割合）として報告した。 実施されたすべての検定は、有意水準をp<0.05に設定した両側検定であった。 すべての統計分析は、Ｒ（Ｒ Foundation for Statistical Computing、Vienna、Austria）のためのグラフィカルユーザインタフェースであるＥＺＲ（埼玉医療センター、Ｊｉｃｈｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ、埼玉、日本）を用いて実施した。, EZRは、生物統計学で頻繁に使用される統計関数のために設計されたR commanderの修正版です。 我々は、被験者の数では、堅牢な統計分析が可能ではなかったことを認識し、記述的な方法で統計を使用しました。

結果

研究期間中に、イレブン患者は憩室CVFのための瘻孔切除と腹腔鏡下s状結腸切除を受けました。 患者特性を表1に記載する。 コホートの年齢中央値は55歳（29-73）であり、患者の91％（10/11）は男性であった。, BMIの中央値は24kg/m2（20-29kg/m2）であり、患者の大半はASA–PSクラス2または3（合計82％、9/11）であった。 患者のいずれも以前の腹部手術を受けなかった。 術前検査所見に関しては、WBC中央値は6900/μl（4300-14,000/μl）であり、CRP中央値は0.64mg/dL（<0.03–3.93mg/dL）であった。 術前MRIの調査は瘻孔の大半が後部の表面よりもむしろぼうこうの上の表面（73%、8/11）にあったことを示しました。, 直腸嚢の開存性は、患者の55％（6/11）で観察され、中央値eCAは450mm2（100-1575mm2）であった。

術中転帰および術後転帰

手術時間の中央値は251分（207-385分）であり、失血の中央値は100mL（0-560mL）であった。 膀胱壁の単純閉鎖は、陽性の膀胱リークテストで六つの患者（55％）で行われました。, 術中合併症はなく，胃は必要なかった。 COSの全体的な発生率は27％（3/11患者）であった（表1）。

術後の罹患率（Clavien–Dindo分類グレードII以上）の全体的な発生率は36％（4/11患者）であった。 Ｕｔｉは二例で発生し，イレウスと骨盤膿ようはそれぞれ発生した。 フォーリーカテーテル除去のタイミングの中央値は術後7日目（3-11の範囲）であり、入院期間の中央値は13日目（8-21の範囲）であった。 再手術または死亡は起こらなかった表1。,

COSの術前リスク要因

各変数とCOSの発生率との関係を表2にまとめます。 瘻孔の位置の影響に関しては、後ぼうこう瘻はCOSと有意に関連していたが、上瘻はなかった（3/3対0/8）。 年齢，性別，ＢＭＩ，術前検査所見，および他のＭＲＩ所見はＣＯＳと関連しなかった。,

ディスカッション

憩室CVFの腹腔鏡手術の経験をレビューしました。 我々のコホートでは、重度の罹患率または死亡率は観察されなかった。 COSの発生率は27％と高く、後ぼうこう瘻の位置は危険因子であった。,

これまでの研究では、腹腔鏡下結腸切除術が複雑な憩室炎に安全に利用できることが示されていますが、ほとんどの報告は非常に小さなコホートと高度に選択された患者によって制限されていました。 最近、最小限の排除と111連続した憩室瘻症例の大規模な研究はMartinolichらによって報告されました。 ., 彼らは彼らのコホートに含まれていたclavien-Dindo分類および結腸膣、結腸間膜、結腸皮膚、および結腸直腸瘻を含む他の憩室瘻を参照していなかったが、術後合併症の全発生率は26.4％であった。 我々の研究では、術後の罹患率の全体的な発生率は36％と高かったが、すべてが重度の合併症のためのClavien–Dindo分類のグレードIIよりも高くなかった。 これらの結果から，憩室ＣＶＦに対する腹腔鏡下手術は安全で実行可能であると結論した。,

憩室瘻に関するいくつかの小さなレトロスペクティブ研究では、COSの発生率が0-50％の範囲であり、CVFの術前診断を有する患者はCOSを必要とする可 ＢａｄｉｃらによるＣＶＦに関する最近の研究。 およびＭａｒｔｉｎｏｌｉｃｈ ｅｔ ａｌ． 報告されたCOS発生率はそれぞれ43％および42％で、27％の割合に匹敵します。 一般に腹腔鏡下手術中に、COSのための以前に報告された危険因子には、老齢、男性の性別、高BMI、および以前の腹部手術が含まれていました。, 憩室ろう症例は，特に重度の炎症または密な線維化を示し，安全な解剖または尿管視覚化を妨げていた。 我々の研究では、年齢、BMI、および以前の腹部手術はCOSと有意に相関していなかったが、これは単に小さなサンプルサイズの結果である可能性がある。 ＣＯＳに対する術前の危険因子として三つの新しいＭＲＩ特徴を提案し，ぼうこう上のろう孔位置がＣＯＳと相関していることを見出した。, 直腸ぼうこう袋とｅｃａの開存性はサンプルサイズが小さいためＣＯＳと有意な相関を示すことはできなかったが，ＣＯＳは必ずしも危険因子の影響を受けるとは限らないと考えられた。 より多くの症例を特定し、このトピックをさらに調査する必要があります。Ｅｎｇｌｅｄｏｗｅらによって記載されているように。 、膀胱壁の炎症を伴う小さな瘻孔は正式に閉鎖されず、フォーリーカテーテルは5-7術後日間減圧のために所定の位置に残された。, これらの患者では尿漏れに関連する合併症はなかった。 リークテスト陰性の患者ではぼうこう壁修復は行われず，リークテスト結果にかかわらず部分切除を行わない単純閉鎖で十分であった。 その結果，術後尿漏出は認められなかった。COSの個々の患者の危険因子を識別する能力は、それによって潜在的に手術時間、罹患率、およびコストを削減し、一次開放手術の恩恵を受けることができる人を選択する際に外科医を支援することができます。, しかし，ＣＶＦに対する腹腔鏡下手術の可能性を示唆したため，一次腹腔鏡下アプローチを遅らせる必要はなかった。 従来の問題は、手術室でのCOSの決定は主観的であり、個々の外科医のスキルに依存する可能性があるということでした。 COSに関連する客観的な術前の危険因子を特定するだけで、潜在的に避けられないオープンアプローチを進めるためのより低い閾値を提供することができ、以前のCOSの決定を触媒することができる。,

結論

憩室CVFの腹腔鏡手術は、COSの発生率が高いにもかかわらず、安全であった。 さらに，後ぼうこう上に位置するＣｖｆｓはＣＯＳの危険因子であった。 最後に，ＣＯＳの危険因子を術前に理解することは，手術経過を導くために重要であると考えられた。