臨床的考察

検討中の患者集団

この勧告は、症状または前立腺がんの以前の診断を受けていない米国一般集団の成人男性に適用される。 それはまた前立腺癌の人種/民族性または家系歴のために前立腺癌からの死の高められた危険の人に適用します。, 以下のセクションに関する詳しい情報提供を求めてどのようにこの勧告で適用されるアフリカンアメリカ人男性と男性の前立腺癌になります。

リスク評価

高齢、アフリカ系アメリカ人の人種、および前立腺がんの家族歴は、前立腺がんの発症にとって最も重要な危険因子である。 より弱い連合およびより少ない証拠の他の要因は脂肪で高くおよび野菜消費で低い食事療法を含んでいます。 喫煙は前立腺癌の死亡率の高いリスクと関連付けられています。,

スクリーニング

PSAベースのスクリーニングは、スクリーニングの通常の方法であり、いくつかの大規模な試験で研究されています。 新しいスクリーニング方法（単一および調整閾値試験、PSA速度および倍加時間など）が開発されているが、PSAベースのスクリーニングのある方法を他の方法よりも支持するにはエビデンスが不十分である。 また、prebiopsy risk calculatorを使用したり、遊離PSAレベルの測定の有無にかかわらず、または遺伝的または補助的画像検査を使用したりすることで、スクリーニングの潜在的な利益と害が有意に変化するという証拠も不十分である。, これは前立腺癌のためのPSAベースのスクリーニングの害を減らす潜在性がある現在の研究の重要な区域です。 スクリーニングの様相としてデジタル直腸検査の使用は利点の証拠の欠乏があるので推薦されません;デジタル直腸検査は主要なスクリーニングの試験から除去されるか、または含まれていませんでした。

前立腺癌のPSAベースのスクリーニングは3つの非常に大きいRct、中央のフォローアップの少なくとも十年とのそれぞれで調査されました:米国,-ベースの前立腺、肺、大腸、および卵巣（PLCO）がんスクリーニング試験、前立腺がんのスクリーニングのヨーロッパランダム化試験（ERSPC）、および前立腺がんのPSA検査のクラスターランダム化試験（CAP）。 これらの試験では、診断生検に様々なスクリーニング間隔（1回スクリーニングから1-4年ごと）およびPSA閾値（2.5-10.0ng/mL）を使用しました。3

PLCO裁判は、組織対の裁判と見なすことができます, 前立腺がんの日和見スクリーニングは、対照群の実質的なスクリーニング率と、対照群と介入群の両方の男性のスクリーニング率が高いためです。介入群の6人の男性は対照群の男性よりも頻繁にスクリーニングされ、介入群の男性は対照群よりも前立腺癌と診断された。 この試験では、ほぼ15年間のフォローアップ後の前立腺がんによる死亡のグループ間に差はなかった：絶対リスク、介入グループの4.8人あたり1,000人-年対4。,対照群における6人年あたり1,000;相対リスク、1.04（95％信頼区間、0.87-1.24）。7

ERSPC試験では、全体として、スクリーニングに必要な数は、登録時に781人の55-69歳の男性（95％CI、490-1、929）であり、1人が13年後に前立腺癌で死亡するのを防ぐこと 結果は、個々のERSPCサイト間で変化し、前立腺癌の死亡率は、オランダとスウェーデンのサイトでのみ有意に減少した。 しかし、推計のためのスクリーニングすべてのサイトを除く。, 最大部位（フィンランド）では、前立腺がん死亡率に対する有意な利益は認められず（率比、0.91）、スウェーデンでは0.72％（95％CI、0.50％-0.94％）、相対的減少は42％であった。8-10

四ERSPC試験サイトは、12年間のフォローアップ後の転移性癌の発症に対する前立腺癌のPSAベースのスクリーニングの効果に関するデータを報告した。 転移性前立腺癌を発症するリスクは、対照群の男性よりもスクリーニングに無作為化された男性の間で30％低かった（絶対リスク、7。,05スクリーニンググループの1,000人あたり対10.14対照グループの1,000人あたり）。 これは選別される3.1人ごとの1,000ケースのmetastatic前立腺癌の長期危険の絶対減少に翻訳します。11

CAP試験は、415,357人の男性の間で英国におけるPSAベースのスクリーニングへの単一の招待のクラスター無作為化試験でした。 全体的に、招待された男性の34％が有効なPSAスクリーニングテストを受けた。 10年のフォローアップの中央値の後、招待群と対照群との間に前立腺がん死亡率に有意差はなかった（絶対リスク、0。,30人あたり1,000人-年対0.31人あたり1,000人-年、それぞれ）。12

臨床病期、腫瘍グレード、およびPSAレベルに基づいて、前立腺がんは、臨床進行および前立腺がん死亡のリスクが低、中、または高に分類される。 処置が高および中型リスクの前立腺癌を持つ人のために最もすぐに有利であると考えられるがスクリーン検出された癌のケースの大半は危険度が

すべてのスクリーニング検査と同様に、前立腺がんのない男性の中には、PSA検査の結果が陽性（すなわち、偽陽性の結果）を受けることがあります。, ＰＳＡ試験のための偽陽性率は、使用されるＰＳＡ閾値に依存する。 偽陽性率を報告した5つのERSPCサイトのうち、少なくとも一度スクリーニングされた男性の約1人に6つの偽陽性の結果が1つ以上あり、スクリーニングの最初のラウンドで陽性の結果のうち、三分の二は偽陽性であった。 スウェーデンでは、低PSA閾値（3.0ng/mL）を用いて陽性の検査結果を決定し、男性を2年ごとにスクリーニングしたが、すべてのスクリーニングラウンドに参加した男性の45％以上が10年間のスクリーニングにわたって偽陽性の結果を示した。,5PLCO試験では、陽性PSA検査結果のために前立腺生検を受けた男性の三分の二以上が前立腺癌を有していないことが判明しました。13偽陽性の結果に加えて、スクリーニングおよびその後の診断評価に関連する他の有害性があり、生検により疼痛、発熱、精子減少症および入院が生じる

スクリーニングの3つの大きなRctには、主に55歳から69歳の男性が含まれていました。 平均危険の人口のより若い年齢でスクリーニ, 70歳以上の男性のエビデンスは、有益性の試験エビデンスがないこと、有益性を実現する時間が与えられた有益性の可能性が低いこと、および偽陽性 証拠は70年より古いすべての人の定期的なスクリーニングを支えないが、USPSTFはPSAベースのスクリーニングの共通の使用を今日実際に確認し、何人かの高齢の人がスクリーニングを要求し続け、何人かの臨床医がそれを提供し続けることを理解する。, スクリーニングを要求する70歳以上の男性は、スクリーニングによる利益の可能性の低下、偽陽性テスト結果のリスクの増加、診断および治療の合併症

USPSTFは、害の可能性を減らしながら利益の可能性を高めるスクリーニングおよびフォローアップアプローチがあるかどうかを検討した。, スクリーニングの無作為化試験における部位間のばらつきは、より長い間隔と比較して隔年スクリーニングによる死亡率の利益が大きく、診断生検に低いPSA閾値を使用することによる これらのアプローチは、研究で報告されている潜在的な利益を増加させる可能性があるが、それらはまた、より多くの偽陽性の結果、より多くの前立腺生検、および過剰診断のより多くの症例をもたらした。 このトレードオフは、意思決定分析モデルのレビューでも観察された;低いPSAしきい値を使用してスクリーニングプロトコル(<4.,生検およびより頻繁なスクリーニング間隔のための0ng/mL）は、前立腺癌の死亡率のより大きな潜在的な減少を提供したが、過剰診断および他の害の14ERSPCサイトにおけるスクリーニングの頻度は、2年ごとから7年ごとの範囲であった。 なERSPC試験サイトを提供審査ができるよう2年間、多くのサイト上映は4年とする。 ERSPCサイトにおける生検のPSA閾値は2.5から4ng/mLの範囲であった（ベルギーサイトでの初期の年で10ng/mLを除く）。, 最大の利益を報告したスウェーデンのGöteborgサイトでは、スクリーニングの頻度は2年ごとであり、生検の閾値は2.5ng/mL（研究の最初の数年間で3.0ng/mL）であった。

治療

前立腺がんのスクリーニングの潜在的な利益は、治療によるものである。 したがって、男性がスクリーニングするかどうかを検討する際に、治療の潜在的な利益と害（積極的なサーベイランスを含む）の両方を考慮することが重 男性のない許容処理すべきでない審査のために前立腺癌になります。, 前立腺がんのほとんどの症例は非常にゆっくりと進行するため、スクリーン検出された限局性前立腺がんの10年生存率は非常に高い。 能動的治療または能動的監視のいずれかを受けるために無作為化された1,500人以上の男性を登録した最近の主要な試験では、すべての群における10年生存率は99％であった。15早期前立腺がんの予後が良好であるため、治療の有効性を研究することが困難である。

前立腺癌には複数の治療選択肢があり、新しい治療法が開発されています。, 現在の実践では、スクリーン検出された限局性前立腺がんの男性のための3つの最も一般的な治療選択肢は、前立腺の外科的除去（根治的前立腺切除）、放射線療法（外線放射線療法、陽子線療法、または小線源療法）、およびアクティブサーベイランスである。, USPSTFは、スクリーニングの有効性を評価する際に治療に関する利用可能なエビデンスを検討し、根治的前立腺切除術または放射線療法による早期のスクリーニング検出前立腺がんの治療は、臨床進行および転移性疾患のリスクを低下させ、前立腺がんの死亡率を低下させる可能性があることを示唆している。 積極的な治療の有効性と副作用についての詳細は、議論のセクションで提供されています。,

アクティブサーベイランスは、明らかに低リスクの前立腺がんを有する男性が癌の継続的なモニタリングを支持して手術または放射線を見送ることを可能にすることにより、治療の害を制限することを目指す治療アプローチである。 プロトコルは異なりますが、積極的なサーベイランスには、通常、定期的に繰り返されるPSA検査、およびしばしば繰り返される直腸指診および前立腺生検が含まれます。 がんが変化していることが判明した男性は、手術または放射線療法による決定的な治療を提供されています。, 低リスク癌の男性のための他の治療モニタリング戦略が存在し（例えば、注意深い待機中）、プロトコルも異なる。 アクティブサーベイランスは、過去数年間に米国でより一般的な治療法の選択肢となっています。 2010と2013の間の米国におけるコミュニティベースの泌尿器科の実践を評価する研究では、低リスク前立腺癌を有する男性の約半数が根治的前立腺切除 しかし、アクティブなサーベイランス率は、低リスク前立腺癌を有する男性の間で約10％2005-2009から40.4％2010-2013に増加した。,16

前立腺癌の積極的な治療は、主要な悪影響をもたらす可能性があります。 約3で1,000人の男性は根治的前立腺切除中またはすぐ後に死亡し、約50で1,000人は介入を必要とする深刻な外科的合併症を有する。 根治的前立腺切除術を受ける約1で5人はパッドの規則的な使用を要求する長期尿失禁を開発し、約2で3人は長期勃起不全を経験します。, 放射線療法を受ける人の半数以上は長期勃起不全を経験し、1人までの6人は腸の緊急および糞便の不節制を含む長期悩まされた腸の徴候を、経験します。3

アフリカ系アメリカ人男性における前立腺がんのスクリーニング

負担。 米国では、アフリカ系アメリカ人の男性は、白人男性よりも前立腺がんを発症する可能性が高い（203.5人あたり121.9例対100,000例）。 アフリカ系アメリカ人の男性は、前立腺がんで死亡する白人男性の倍以上の可能性もあります（44.1対19.1男性あたり100,000死亡）。,1より高い死亡率は、癌発症時の早期年齢、診断時のより進行した癌段階、およびより積極的な癌（すなわち、より高い腫瘍グレード）の高い割合に部分的に これらの違いは死から前立腺癌の場合も反映していることアフリカ系米国人の金利の低下を受け、高品質です。

利用可能な証拠。 USPSTFは、アフリカ系アメリカ人男性における前立腺がんのPSAベースのスクリーニングの潜在的な利益と害についての証拠を検索しました。

潜在的な利点。, PLCO試験は4％のアフリカ系アメリカ人男性を登録しましたが、これは全体的な試験の結果がアフリカ系アメリカ人男性のために異なっているかどう17ERSPC試験は、人種固有のサブグループ情報を記録または報告しなかった。 研究期間中のヨーロッパ諸国におけるアフリカ系の人の割合が低いことは、これらのグループがうまく表現されていない可能性が高い。

潜在的な害。 PLCO試験の分析により、アフリカ系アメリカ人男性は、白人男性よりも前立腺生検後に主要な感染症を有する可能性が有意に高いことがわかった（オッズ比、7.1）。,13証拠は、偽陽性の結果のリスク、過剰診断の可能性、および他の男性とアフリカ系アメリカ人の前立腺がん治療による害の大きさを比較するには

アフリカ系アメリカ人男性に助言する。 利用可能な証拠に基づいて、USPSTFは、アフリカ系アメリカ人男性における前立腺癌のPSAベースのスクリーニングに関する別個の具体的な勧告を行うこと スクリーニングが一般集団と比較されるアフリカ系アメリカ人の人のためのより大きい利点を提供するかもしれないことは可能であるが現在直接証, スクリーニング、およびそれに続く診断および処置に、潜在的な害への露出を高める潜在性があります。 意思決定分析モデルはアフリカ系アメリカ人の人の積極的な前立腺癌の高いレートを考えると、PSAベースのスクリーニングは一般集団よりアフリカ系アメ これらのモデルはまた年齢55年の前にスクリーニングを始めるときアフリカ系アメリカ人の人のた, USPSTFは、臨床医のための合理的なアプローチは、彼らがスクリーニングするかどうかについての情報に基づいた、個人的な決定を行うことができるように、, USPSTFは、アフリカ系アメリカ人男性にとって利点がどのように異なるかについての不十分な証拠を発見したが、アフリカ系アメリカ人男性が平均リスク USPSTFは、70歳以上のアフリカ系アメリカ人男性を含む男性の前立腺がんのスクリーニングを推奨していません。

USPSTFは、アフリカ系アメリカ人男性における前立腺癌のスクリーニングおよび治療に関する研究を強く奨励している。, スクリーニングの価値を十分に理解するためには、潜在的な追加の利益と害の両方を考慮することが重要です。 調査はスクリーニングを経るアフリカ系アメリカ人の人が一般集団の人と比較される前立腺癌の死亡率の同じようなかより大きい減少を受け取, また、アフリカ系アメリカ人男性におけるスクリーニング、診断追跡、および治療（積極的なサーベイランスを含む）の害を軽減し、利益を最大化するための また、前立腺がん男性の質の高いケアへのアクセスの格差を解消するために、研究と品質改善活動が引き続き取り組んでいることも重要です。

家族歴のある男性における前立腺がんのスクリーニング

負担。, 前立腺癌のためのPSAベースのスクリーニングの導入は大幅に前立腺癌のための疫学データを、非常に前立腺癌の診断を用いる人の数およびこうして前立腺癌の歴史の父、兄弟、または息子を持つ人の数を高めることを変えました。

利用可能な証拠。 前立腺がんの家族歴を持つ男性は、前立腺癌を発症する可能性がより高いことが一般に認められています。 スカンジナビアの双生児の調査は遺伝要因が前立腺癌の危険の42%までを占めるかもしれないことを推定しました。,18ERSPC試験のフィンランドのサイトからの分析は、前立腺癌を持つ少なくとも1第一度の親戚を持つ男性は、家族歴のない男性よりも前立腺がんと診断される可能性が30％高いと結論づけました。19歳以前に診断された前立腺癌を持つ家族の同じ側に前立腺癌を持つ3つの第一度の親戚または2つの近親者を持つ男性55年は、ある世代から次の世代に受け継がれる遺伝的変化に関連する遺伝的形態の前立腺がんを有する可能性がある。, このタイプの前立腺癌はすべての前立腺癌のケースの10%以下を占めると考えられます。20

USPSTFは、前立腺がんの家族歴を有する男性における前立腺がんのPSAベースのスクリーニングの潜在的な利益および有害性に関する証拠を検索した。

潜在的な利点。 ベースラインアンケートで前立腺がんの家族歴を報告したPLCO試験の男性の7％のうち、前立腺がん死亡率は介入群の白人男性の方が対照群よりも低かった（ハザード比、0.49;P=。,08),21しかし、差は有意ではなく、CIは広かった。

潜在的な害。 前立腺がんの家族歴に基づいて、前立腺がんのスクリーニング、診断、または治療に関連する有害性のリスクを評価した研究はありません。

前立腺癌の家族歴を持つ男性に助言する。 利用可能な証拠に基づいて、USPSTFは、前立腺がんの家族歴を有する男性における前立腺がんのPSAベースのスクリーニングに関する別個の具体的な勧告を行うことができない。, スクリーニングは一般集団と比較されるこれらの人のための付加的で潜在的な利点を提供するかもしれないことは可能であるがスクリーニングにまた癌が過剰診断された親類を持つ人間潜在的な害への露出を、特に高める潜在性があります。 診断時に進行した前立腺がん、転移性前立腺がんを発症した、または前立腺がんで死亡した第一級の親戚を持つ男性は、おそらくスクリーニングの恩恵を受ける可能性が最も高いでしょう。, USPSTFは、臨床医にとって合理的なアプローチは、前立腺がんの家族歴を持つ男性、特に前立腺がんを持つ複数の第一級の親戚を持つ男性に、がんを発症するリスクの増加および疾患発症時の早期年齢の可能性について知らせることであると考えている。 この議論は前立腺癌のためのスクリーニングの潜在的な利点そして害を含むべきである従ってこれらの人に選別されるべきかどうかについての, USPSTFは、前立腺がんの家族歴を持つ男性の利点がどのように異なるかについての不十分な証拠を発見したが、これらの男性が平均よりも大きなリスクにあることを示す疫学データを認識し、一部の男性とその臨床医が家族歴を持つ男性の若い年齢でスクリーニングを続けることを理解している。 USPSTFは、70歳以上の前立腺がんの家族歴を持つ男性を含む男性の前立腺がんのスクリーニングを推奨していません。

前立腺がんで死亡した親族を持つ男性の結果を調べる疫学的研究, 他の原因で死亡した前立腺癌と診断された親戚を持つ男性は、より良い指導を提供するのに役立ちます。 最適なスクリーニング頻度と、55歳以前にスクリーニングを開始することで、前立腺がんの家族歴を持つ男性に追加の利益がもたらされるかどうかを さらなる研究はまた前立腺癌の受継がれる形態を持つ人を識別し、スクリーニングの潜在的な利点そして害が、スクリーニング間隔および開始の年齢を含,前立腺がんの家族歴を持つ男性に、前立腺がんで死亡した親戚を持つ男性と他の原因で死亡した前立腺がんと診断された親戚を持つ男性との間の転帰の潜在的な違いを含む、PSAに基づく前立腺がんのスクリーニングの利益と害について知らせる

害を最小限に抑えるために積極的な前立腺がん治療を洗練する方法

前立腺がんのスクリーニングと治療の既知の利益と害についての患者の価値をよりよく理解する方法;これらの値が男性の全体的な利益と害の評価にどのように影響するか。, スクリーニング、診断、および治療戦略が進化するにつれて、多様な患者集団の範囲に情報に基づいた意思決定プロセスを適応させる方法、および健康転帰および患者経験に対する情報に基づいた意思決定の影響