I.房室結節性リエントラント頻脈：すべての医師が知る必要があるもの。

房室結節リエントラント頻脈（AVNRT）は、臨床診療で遭遇する発作性上室性頻脈（PSVT）の最も一般的な形態である。 それはPSVTの発作性形態の約60％から70％を担当する。 AVNRTは一般に120-240bpmの速度を有する狭い複合性頻脈である。, それは一般に生命の最初の2十年に示しますが、あらゆる年齢に起こることができ時々十代後半にそして再度早い三十代に最高になる発生の二峰性 ジェンダー表現は、おおよそ女性から男性の2:1です。

プレゼンテーションは、動悸、めまい、および/または原因不明の呼吸困難であるより一般的な症状と微妙かつ非特異的であってもよいです。 他の症状はより重度であり、しばしば動悸に関連する胸、首、または喉の膨満感として記述される胸痛を含むことができる。 失神はAVNRTで起こることがありますが、これはまれです。, 重要な特徴は、頻脈の突然の発症および終了、したがって徴候および症状である。 頻脈は、数分から数時間、極端な場合には治療されない場合でも数日間続くことがあります。

AVNRTの明らかな沈殿原因はしばしばありません。 しかし、生理学的に早期心房収縮（PACs）および早期心室収縮（Pvc）はAVNRTを沈殿させる。 従ってカフェイン、タバコプロダクト、アルコール、練習および/または感情的な圧力はPACsおよびPVCsの頻度および従ってAVNRTの頻度を高めるかもしれません。,

診断が明らかになる前に、患者は何年も症状を呈することがある。 AVNRTの患者は頻繁に頻脈の短い持続期間による恐慌発作か心配の無秩序を持っていることとして決め付けられます。 AVNRTがすでに終了しているため、救急部または臨床医のオフィスで患者が心電図（ECG）を提示することは洞調律または洞性頻脈であることが多い。 疑いの高い索引はこれらの徴候と示す患者の適切な診断の決定で維持されなければなりません。,

AVNRTを有する患者は、一般に、二重房室結節生理学および房室（AV）ノードおよび結節周囲組織を含む再入可能な不整脈が発生する能力を有する。 患者は一般に、洞調律の間に正常な伝導が進行する速い経路を有する。しかしながら、AVNRTを有する患者は、冠状静脈洞の近くに一つ以上の遅い経路または追加の回路を有し、電気伝導が可能なAVノードに接続されている。, AVNRTの最も一般的または”典型的な形態”では、患者は、回路の前行肢として遅い経路を進み、逆行肢として速い経路をバックアップする伝導を伴うリエントラントループで立ち往生する。 通常AVNRTの典型的な形態を始めるのはきちんと時限早期の心房収縮(PAC)です。

最も単純なモデルでは、PAC後の高速経路に一方向ブロックが生じ、伝導は二つの経路が結合する低い共通経路融合点に達するまで遅い経路を下, この時点で、伝導波面は逆行性で高速経路をバックアップし、再突入が続きます（図1、図2）。

図1.

図2.

これはAVNRTの”低速-高速”形式とも呼ばれます。, AVNRTのあまり一般的でない”高速遅い”形態または非定型形態では、伝導回路は逆方向に進行し、前行肢は速い経路であり、リエントラント回路の逆行肢は遅い経路である。

II.診断確認：あなたの患者が房室結節再入室性頻脈を持っていることを確信していますか？

avnrtの診断を決定するには、病歴と12リードECGが最も重要です。 この診断を受けた患者のほとんどすべては、上記の症状の一つ以上を引き出すであろう。, プレゼンテーション時に12リードECGを取得することが重要です。

ECGは、典型的には、毎分120-240拍の速度で規則的な狭い複雑な頻脈を明らかにする（図3）。 時折、ECGは束枝ブロック収差（右または左の束）を示し、広い複雑な頻脈として現れることがある。 これは一般的であり、珍しくありません。

図3.

AVNRTの最も一般的な形式、いわゆる典型的なAVNRTまたは”低速”AVNRTは、AVNRTの症例の95％以上を占めています。 この形態では、伝導回路は、回路の前行性肢として遅い経路を進行し、逆行性肢として速い経路をバックアップする。

AVNRTの典型的な形態のECGは狭い複雑な頻脈を明らかにし、一般にP波は認識できず、訓練されていない目にはQRS複合体のみが見られる。, しかし、多くの場合、前胸部リードV1、時にはリードII、III、およびaVFでは、逆行性P波は、このタイプの頻脈の間に心房および心室のほぼ同時収縮を示す、小さな終端偏向またはrSr’として識別することができる。

洞調律中の比較ECGでは、rSr’形態は示さず、P波はQRSに対して正常な位置にあります（図4）。 AVNRTの非定型形態、いわゆる”高速-低速”形態は、症例の約5％に見られる。 このタイプのAVNRTのECGは著しく異なる。, その理由は、AVNRTのこの形態では、伝導回路が速い経路を進行し、遅い経路をバックアップして、比喩的に心室-心房活性化の長い遅延をもたらすからである。 これは長いR-Pの頻脈と言われます。

図4.

心房はまた、リードII、III、およびaVFで反転P波を作り、尾側から頭蓋に活性化されます。, 複数の遅い経路が存在する場合、AVNRTのよりまれなタイプが発生する可能性があります。 これは頻脈の”ゆっくりとした”形態であり、前行性および逆行性の四肢として別々の遅い経路を使用する。

A.歴史パートI：パターン認識：

avnrtの顕著な臨床的特徴は、動悸、めまい、呼吸困難、胸痛または満腹感、疲労、およびまれに失神または失神である。, AVNRTの患者は頻繁に彼らの首または喉の十分をまた記述し、これは心室およびアトリウムのほぼ同時活動化の反射であるかもしれません。

上記の症状に関連して、排尿頻度を増加させることができる。 これは心房の伸張による心房のnatriureticペプチッドの高められたレベルとおそらく関連しています。 心房伸張は、血行動態の変化、異常な弁閉鎖、心拍数の増加、および心房圧の上昇のために起こる。 多くの患者では、AVNRTは重大な不安を引き起こす可能性があります。,

これは、不安/パニック発作と誤診することができます。 まれに、失神が起こることがあり、これは頻脈そのものだけでなく、神経媒介機構によるものである可能性があります。 不整脈の終了の後で、ほとんどの患者は徴候からすぐに取り除かれますが、物理的に何時間から幾日の間疲れている患者のサブセットがあります。

B.歴史パート2：有病率：

AVNRTは女性でより一般的に発生します。 2:1のジェンダーバイアスがあります。 家族性素因も記載されている。, 典型的なAVNRTのためのトリガーは通常早期の心房収縮および時折早期の心室の収縮です。

老化、アルコール、タバコ製品、アドレナリン作動性刺激薬、甲状腺機能亢進症、妊娠、病気、感情的ストレス、および/または違法薬物を含むPACsの頻度を増加させるものは、AVNRTの頻度を増加させる可能性がある。

C.歴史パート3：房室結節リエントラント頻脈を模倣することができる競合する診断。,

AVNRTの鑑別診断には、心房fl動、心房頻拍、副経路（AVRT）を用いた房室再入室性頻拍、接合性頻拍、マハイム型左束枝ブロック頻拍、洞性頻拍などの規則的な狭 心房細動は時には、十分に急速であれば、ほとんど現れ、規則的に感じることがあり、この場合、AVNRTと混同されることはめったにありません。,しばしば、AVNRTの症状は、束性心室頻拍、心室流出路頻拍、または安定した虚血性または非虚血性VTsなどの、より安定した心室頻拍（VT）によって模倣され得る。 ほとんどの場合、AVNRTは、ECG基準、薬理学的操作、および頸動脈洞マッサージなどの迷走神経操作によって、上記の診断と区別することができます。 不整脈のメカニズムを整理するための決定的なテストは、電気生理学研究（EPS）です。

D.身体検査所見。,

AVNRTに対する個人の血行力学的応答に応じて、身体検査は異なる。 AVNRTによってもたらされる失神またはpresyncopeは、低血圧および結果として生じる脳灌流の減少のエピソードを表す可能性が最も高い。 検査では、患者は涼しく、ぎっしりとした、呼吸困難、発汗、および不安である可能性があります。

外傷性損傷が見つかる可能性があります。 ほとんどの場合、患者は失神または前失神を呈さない。 症状は、物理的な所見があるように、それほど深刻ではありません。, 典型的な患者は120から240bpmの脈拍と頻脈性であり、頻繁に大砲aの波は首で視覚化される。

血圧は通常提示に穏やかに減らされるために安定して、患者は頻脈性であるかもしれません。 多くの患者は、avnrtの発症時に、自律神経および血行力学的応答を正常化するために生理学的変化が起こるまで、最初のめまいの呪文を報告する。 身体検査はまた不整脈によって引き起こされる圧力および心配の程度によって変わります。,

多くの患者は非常に不安で不安であり、”差し迫った運命の感覚”を表現していますが、他の患者は感情的な関与がはるかに少ない不整脈に耐え 多くの場合、患者はAVNRT中およびAVNRT後に多尿を発症する。

E.どのような診断テストを実行する必要がありますか？

AVNRTの疑いのある患者では、不整脈のハードコピー文書を入手することが重要です。 これは不整脈が起こっている時間の間に取られる12鉛ECGと理想的にされます。 これは、救急部またはオフィスの設定で入手できます。,

残念ながら、頻脈が12リードECGが得られる前に終了することはかなり一般的である。 この場合、不整脈を捕捉しようとするようにイベントレコーダーを注文する必要があります。 何回もでき事のレコーダーは診断の作成で非常に有用である頻脈の頻脈そして時々終了の開始を示します。AVNRTの典型的な形態では、PACはしばしば開始イベントとして見られ、それに続いてp–R間隔が延長され、頻脈が発症する。 規則的な狭い複雑な頻脈は120から240bpmでそれから続きます。, AVNRTは通常、上記のようにQRSの端子部分に小さなノッチとして見られるQRS複合体内に埋め込まれたP波で終了します（図4参照）。これが見られれば、提示される不整脈がAVNRTである可能性があるというより多くの証拠である。 上室性頻脈が診断されると、頻脈の正確なメカニズムを決定するためにEPSを行うことができ、示されたカテーテルアブレーションが治療および治癒のためのオプションとして選択される場合がある。, AVNRTの鑑別診断には、副経路を含む歯列矯正性往復性頻脈または電気生理学研究の時点で識別できる異所性心房頻脈などの他の狭い複雑な頻脈心

診断の確立を助けるためにどのような実験室での研究（もしあれば）を命じるべきですか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？,

以前の頻脈のエピソードを経験したことがない、または頻脈頻度が劇的に増加した場合、甲状腺プロファイル、完全血球数（CBC）、および/または妊娠検査 妊娠検査はあるantiarrhythmic薬物を規定するか、または電気生理学調査やカテーテルの切除の放射にそれらをさらす前にchild-bearing年齢の女性でされるべきです。

診断の確立を助けるためにどのような画像検査（もしあれば）を命じるべきですか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？,

臨床的にうっ血性心不全の証拠を有し、AVNRTの疑いがある患者では、一度も得られていない場合は心エコー図を行うべきである。 何時間も頻脈にあった何人かの患者では、troponinのわずかな上昇は見ることができます。

これは虚血性心疾患を反映しない可能性があります。 虚血に対するワークアップは危険因子と臨床的疑いに基づくべきである。 頻脈中および頻脈後の12リードECGは、通常は虚血性心疾患を反映しないSTおよびT波異常を示すことがあります。, 再び、虚血性検査を追求する決定は、臨床的疑いおよび危険因子に基づくべきであるが、一般にそれは必要ではない。

EPSの時点で、患者は安定した心房速度（通常8拍のドライブトレイン100、120、および150bpmのペーシング速度で）でペースされ、続いて単一のPACsが導入される。 心房-Ｈｉｓ（ＡＨ）間隔は、低右心房からＡＶ節を通ってＨｉｓの束まで測定される伝導時間であり、それぞれの減少ＰＡＣが導入された後に測定される。,

PACsは、一般的にAVノードを通る伝導時間の測定とHisのバンドルに到着して、10ミリ秒間隔を減少させることで導入される。 50ミリ秒前のPACよりも10ミリ秒前にPACを導入した後、AH間隔の延長は、高速経路ブロックの存在を定義し、遅い経路を継続的に伝導し、したがって、二重 一部の患者では、複数の遅い経路が存在する可能性があります。

重要なAH遅延または”AHジャンプ”の後に、AVNRTのシングルビートであるエコービートがしばしば見られます。, 実際には、これは、速い経路を介して心房への逆行性活性化を伴う遅い経路の下の順行性伝導を表す。 多くの場合、この時点で頻脈は、心房および心室のほぼ同時活性化を継続し、このようにAVNRTを維持する（図5、図6、図7、図8）。

図5.

図6.,

Figure 7.

Figure 8.

III., 管理

AVNRTの管理は、治療の二つのラインに沿って進行します。 一つは経験的薬物療法であり，もう一つは急性管理が取り組まれた後の不整脈の治癒のためのカテーテルアブレーションである。

AVNRTを抑制するための薬物療法を希望する患者は、まず経口β遮断薬または非ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬を受けるべきである。 Digoxin使用できるものではな低下により有効性および高等性を有している。, Β遮断薬およびカルシウムチャネル遮断薬が不整脈、Ic型、および時折III型の適切な制御に有効でない場合には、抗不整脈薬を使用することができる。 AmiodaroneはAVNRTの処置のための好まれた薬剤ではないです。

薬物療法を望んでいない患者または薬物不耐性の患者に対して、カテーテルアブレーションは、合併症のリスクが低く、95％を超える治癒率を提供し、以下 血行動態の妥協または失神の患者のために、カテーテルの切除は一般に療法の好まれた選択です。

A.即時管理。,

AVNRTの即時管理は、症状の重症度および患者の血行動態に依存する。 低血圧およびショックがある場合は、ACLSガイドラインに従って鎮静および緊急除細動を行う必要があります。 患者が比較的安定している場合、頸動脈洞マッサージ、吐き気、およびValsalvaなどの迷走神経操作を試みることができる。この不整脈はＡＶ結節依存性であるため、治療の目的は、ａｖ結節不応性を変化させるか、またはａｖ結節伝導を中断して頻脈を終了させることである。, 従って、次のステップは静脈内のアデノシンの6から18mgであるべきである(著者らは12mgから始まることを好むが中央ラインがなければ)大きい穴IVを通して与えられ、すぐに三方stopcockを使用して正常な塩の30のmlと洗い流される従ってこれは効率的にすることができる。

時にはavnrtでも頻脈の即時戻りが続く終了があり、これらの患者では、静脈内ベラパミル5-10mgのスロープッシュを使用することができる。, ジルチアゼム（20mg/分の連続注入による負荷用量として10mg IV）を使用することができますが、ベラパミルよりも効果的ではありません。 静脈内のベータ遮断薬（metoprololの酒石酸塩、esmolol）はと変えないか、またはアデノシンに不寛容である患者でverapamilまたはdiltiazemへの代わりとして使用することができます。

著者らは、酒石酸メトプロロール静脈内（Lopressor）を5mg単位で5分ごとに15-25mgの総用量で投与することを好む。 血圧は、ベラパミル、ジルチアゼム、およびβ遮断薬の投与中に監視されるべきである。,

参考として、酒石酸メトプロロール静脈内投与の10mgは、経口で約25mgに相当する。 また、avnrtの終了のアデノシンの効力は十分な投薬が使用されれば100%に近づきますが、アデノシンは反応性気道疾患（例えば、喘息、COPD）の患者で注意して管 Verapamilはアデノシンへ反応気道疾患または前に知られていたcontraindicationの患者のよりよい最初ライン療法です。

アデノシンはアデノシンの受容器（A-1）がテオフィリンによって完全に妨げられるので同時にテオフィリンを取っている患者で使用されるべき, なお、dipyridamoleはアデノシンの有効なアゴニストであり、この薬剤にある患者はアデノシンを受け取るべきではないです。

表1を参照してください。

テーブル1.

B.管理を導くための身体検査のヒント。

急性薬理学的管理および必要に応じてAVNRTの除細動では、血圧、脈拍、および酸素飽和度を継続的に監視する必要があります。

C., 管理に対する応答および調整を監視するための実験室試験。

不整脈の薬物療法を希望する患者は、心拍数、P–R間隔、QRS期間、およびQ–T間隔に対する薬物の影響を決定するために定期的にECGを有するべき 患者がsotalolのようなタイプIIIのantiarrhythmicを要求すればq-T間隔およびpro–arrhythmic効果を査定するために、院内の開始は連続的な遠隔測定工学の監視と推薦されます。,

フレカイニドやプロパフェノンなどのIc型抗不整脈薬を受けている患者は、ECGによるP–R間隔およびQRS期間の定期的な評価を受けるべきである。 12リードECGが構造的心疾患の可能性を示唆している場合、適切な検査が行われるはずです。 ベースライン代謝試験、CBC、および甲状腺刺激ホルモン（TSH）レベルは、最初のエピソードの時点で得られるべきである。

D.長期的な管理。

AVNRTの長期管理は、治療の二つのラインに沿って進行します。, 一つは経験的薬物療法であり，もう一つは急性管理が取り組まれた後の不整脈の治癒のためのカテーテルアブレーションである。 AVNRTの抑制のための薬物療法を希望する患者は、まずベラパミルまたはジルチアゼムなどの経口β遮断薬または非ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬を受けるべきである。ジゴキシンは使用することができるが、より低い効力およびより高い毒性のために好ましくない。 Β遮断薬およびカルシウムチャネル遮断薬が不整脈、Ic型、および時折III型の適切な制御に有効でない場合には、抗不整脈薬を使用することができる。, AmiodaroneはAVNRTの処置のための好まれた薬剤ではないです。

薬物療法を望んでいない患者または薬物不耐性の患者に対して、カテーテルアブレーションは、合併症のリスクが低く、95％を超える治癒率を提供し、以下 血行動態の妥協または失神の患者のために、カテーテルの切除は一般に療法の好まれた選択です。

患者がAVNRTのために鋭く扱われたら、療法の次のステップはであるものに関して決定はなされなければなりません。, これが患者の最初のイベントであり、症状が最小限であった場合、おそらく医学的療法は必要なく、観察が十分であるかもしれない。

これらの患者は迷走神経操作を教えられるべきである。 患者にAVNRTのまれなエピソードがあればエピソードの持続期間を短くするために、手始めに口頭ベータブロッカーまたは非dihydropyridineカルシウムチャネルのブロッカーのような短期療法は、適切かもしれません(Pill-in-the–Pocket)。,

最初に医学的治療を必要とする、または望む患者には、経口長時間作用型ベラパミル、ジルチアゼム、またはメトプロロールまたはアテノロールなどのβ遮断 時折、カテーテルアブレーションを望まない患者は、プロパフェノンまたはフレカイニドなどのIc型抗不整脈薬を必要とする。

構造的心疾患（冠動脈疾患（CAD）、弁膜など）の場合）が存在し、患者は依然としてカテーテルアブレーションを拒否し、監視された状況下でソタロールなどのIII型抗不整脈薬を開始することができる。, クラスIaの薬剤およびamiodaroneは一般に避けるべきです。

投薬が有効でないか望ましくない場合は、カテーテル切除を行うことができる。 一般にこれは無線周波数エネルギー(RF)またはcryoablationの技術とすることができますが、原則としてRFのカテーテルの切除は再発のより少ないチャンスとより効

凍結切除による再発率は9.4％であり、RFアブレーションによる再発率はわずか4.4％である。, RFカテーテルアブレーションによる心臓ブロックの合併症は、遅い経路のアブレーションにより1％未満であるが、凍結切除によりそれはさらにまれである。

AVNRTの治療のためのカテーテルアブレーションは、一般的に電気生理学検査室で意識鎮静下で行われます。 四から八のフランスの電気カテーテルはプロシージャの間に、カテーテルが一般に大腿静脈および時々内頸静脈および鎖骨下静脈からの高い右心房、右心室、彼の区域の束、および冠状洞に置かれて使用されています。,

標準および/または三次元心臓内マッピングは、遅い経路および速い経路を含む重要な構造を局在化するために使用される。 一般に、アブレーションの標的は、ＡＶ節の遅い経路である。 それは通常、冠動脈洞osのすぐ右側に、透視鏡の30-45度のRAO位置に位置しています。一般的に、三尖弁から冠洞ｏｓまでのアブレーションカテーテルを起点として、低-中冠洞ｏｓのレベルにおいて、一連の病変の切除線または一連の病変が作られる。, この部位におけるＲＦエネルギーの適用は、一般に、遅い経路の破壊およびＡＶＮＲＴの治癒をもたらす。

E.管理の一般的な落とし穴と副作用

医師は、AVNRTを治療するために使用される薬物の副作用に精通している必要があります。 これはmetoprololおよびatenololのようなベータブロッカーの副作用を、知り、確認することを含んでいます;diltiazemおよびverapamilのようなカルシウムチャネルのブロッカー、;タイプIcの薬、flecainideおよびpropafenone;およびsotalolのようなタイプIIIのantiarrhythmics。,

患者は、カテーテルアブレーションのリスクと利点を十分に知らされるべきである。 カテーテルアブレーションのリスクには、まれに心臓ブロック、出血、血腫、感染、心タンポナーデ、気胸、心膜炎、深部静脈血栓症、肺塞栓事象があります（表2参照）。

テーブル2.n

特定の管理および治療の推奨事項の証拠は何ですか？

Blomstrom-Lundqvist、C、Scheinman、CC、Aloit、EM。, “ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias—executive summary:a report of The American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and The European Society of Cardiology Committee for practice guidelines(Writing Committee to Development Guidelines for Management of Patients Of Supraventricular Arrhythmias)”（上室性不整脈を有する患者の管理のためのガイドラインを開発するための書き込み委員会）。 循環。 vol. 108. 2003. pp.1871

Blomstrom-Lundqvist,C,Scheinman,CC,Aloit,EM., “上室性不整脈患者の管理のためのACC/AHA/ESCガイドライン—エグゼクティブサマリー”。 2003年。

DRGコードと予想される滞在期間。

発作性上室性頻脈、したがって房室結節再入室性頻脈（AVNRT）の診断コードは427.0である

AVNRTのエピソードを呈し、緊急部で即時管理のために治療された患者は、一般に数時間後に退院することができる。 薬物療法が選択される場合、カルシウムチャネル遮断薬およびβ遮断薬を外来患者として設置することができる。,

Flecainideおよびpropafenoneは通常外来患者として同様に制定することができます。 患者がソタロールのようなIII型抗不整脈薬を必要とする場合、患者は一般に21/2-3日を必要とする薬物の五用量の遠隔測定で監視されるべきである。

AVNRTの治療のために合併症のないカテーテルアブレーション療法を受けている患者は、一般に、処置の6-8時間後に退院することができるが、一部の開業医は、一晩滞在のために患者を観察し続けることを好む。