概要

子宮摘出術後の子宮外妊娠の発生率は極めてまれであり、医学文献では56例しか報告されていない。 まれな発生が原因で、この診断はそのような患者がabdominopelvic苦痛と示すとき最初に考慮されないかもしれません。 診断の遅れが死につながる可能性があるので、心に留めておくべき重要な診断です。 以下に示す症例は、子宮頚部子宮摘出術の六年後に発生した子宮外妊娠のこの非常に珍しい診断について説明します。,

1. はじめに

子宮摘出術後の子宮外妊娠症例は、子宮摘出時に認識されない妊娠の有無に基づいて、早期（既存の妊娠）または後期に分類することが 文献における子宮摘出術後の子宮外妊娠の56報告された症例のうち、半分以下が後期子嚢摘出術期に発生した。 妊娠は事実上あらゆるタイプの子宮摘出術の後で起こることができ患者は腟出血の有無にかかわらず激しいか亜急性の徴候と示すかもしれません。

2., 症例報告

36歳のラテンアメリカ人女性、G3P3は、最初に彼女が最初のテストの後に施設に紹介された外の病院で両側下腹部痛の二週間歴 痛みは軽度の膣出血と一致して2週間前に始まっていた。 彼女は他の症状を否定した。 彼女は手に負えない出血のために帝王切開子宮摘出術に続いていた彼女の第三妊娠（G3）の間に胎児仮死のための帝王切開を受けていました。, その時、約6年前の子宮頚部上子宮摘出術が行われた。 身体検査で正常なバイタルサインを認めた。 腹部は柔らかく，触診に軽度の柔らかさであった。 外部の実験室からの最近の実験室の調査は10,587mIU/mL（正常な:0-4）のベータHCGのレベルを示しました。 最初に、超音波が得られ、続いてさらなる特性評価のためのＭＲＩ検査が行われた。

経腹超音波では、子宮は存在しなかった。 10センチメートル異種の塊は、任意の重要なドップラー流れなしで正中線骨盤に存在していた。, さらに、任意のドップラー流れなしで5センチメートルの複雑な不均一な左付属器質量があった。 経膣超音波はまた、後にMRIで確認されたドップラー検査で色の流れのない中央骨盤で10cm×6.5cm×8.4cmを測定する大きな不均一な塊を示した（図1（a）および1（b））。 これは組織化された血腫を表し，新生物の可能性は低いと考えられた。 さらに、左付属器領域は、5.2cm×3.8cm×4.1cmの不均一な塊を示し、2.3cm×2.5cm×2を測定する無響、よく外接された、丸みを帯びた、嚢胞構造を含む。,8センチメートル（図2（a））。 無響嚢胞構造は、カラードップラー検査（頻繁に”火のリング”外観と呼ばれる外観）で囲む血管を有するわずかに厚く、エコー原性の壁を示した（図2（b））。 これは、左卵巣の黄体嚢胞または異所性妊娠嚢のいずれかを表すことが報告された。 正常卵巣は両側に経腹アプローチと経ちつアプローチのいずれでも明瞭にはみられなかった。,

(a)

(b)

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図1

画像(a)は、正中線骨盤を通るドップラーを伴う経膣矢状画像であり、骨盤内に大きな中央異種塊を示し、組織性血腫を表す可能性の高い内部流れを示さない。 画像（b）は、大きな中央骨盤血腫（小さな矢印）を示す骨盤を通るT2重み付け矢状MR画像である。, ナボシアン嚢胞（大きな矢印）を含む顕著な子宮頸部切り株は、膀胱の後部に認められる。

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(b)

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図2

画像(a)は、左付属器領域を通る経膣矢状us画像であり、わずかにエコー原性の厚い壁を有する無響嚢胞構造を含む不均一な塊（矢印）を示している。, 画像（ｂ）は、”火の輪”の外観を有する強烈な末梢血管性を示す同じ領域を通るドップラー米国画像である。

MRIは、子宮頚部上子宮摘出術からの手術後の変化を示し、中腹部のT1高インテンスおよびT2低インテンス腫りゅうを約11cm×10cmの血液製剤と適合させた（図3(a)および3(b)）。 さらに、不均一な増強を示し、tubo卵巣腫りゅう複合体を表すと考えられた左骨盤腫りゅうがあった（図3（a）、3（b）および3（c））。, 前面側面に沿って丸みを帯びた厚壁の嚢胞構造があり、壁の増強を示した（図3（c））。,

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(b)

(c)

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Figure 3

Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., 後嚢胞成分を含む左骨盤（小さな白い矢印）には、追加の小さな卵管卵巣腫瘤が認められる。 画像（b）は、嚢胞性成分を有する中央血腫（大きな矢印）および左卵管卵巣腫りゅう（小さな矢印）を示す同じ領域を通るT2軸画像である。 画像（ｃ）は，卵管卵巣複合体の不均一な増強（大きな矢印）を示す左付属器を通るポストガドリニウム矢状画像である。 この塊の後方側面は、壁の増強（小さな矢印）を伴う厚壁の嚢胞構造を示す。, これは、図2(b)の”ring of fire”の外観で私たちに見られる嚢胞構造に対応しています。

患者は腹腔鏡手術のために手術室に連れて行かれました。 血液腹膜を避難させ，前腹壁への大網癒着を自由に解剖した。 左骨盤には多発性癒着が認められ，左卵管と卵巣は凝血塊で囲まれていた。 右付属器は可視化されず，外科的には存在しないようであった。 左付属器はちつカフに癒着していた。, 癒着を解剖し、茎を切除し、卵管卵巣複合体の標本を得て病理に送った。 患者は合併症のない術後経過を有していた。 術後1日目に適切な指示を受けて退院した。 退院時に、彼女のβ-HCGは4401mIU/mLから10,587mIU/mLに減少したことが認められた。

手術標本の病理学的検査では、骨盤中組織サンプルは脂肪および組織血液であることが同定された。 左卵巣はじゅう毛性じゅう毛と血液を示した。, 左卵巣内に子宮外妊娠を伴う卵管卵巣複合体と診断した。

術後のフォローアップ訪問で一ヶ月後、定量的β-HCGの繰り返し測定は、<3.0mIU/mL（正常：0-4）の正常なレベルを示した。

3. Discussion

子宮摘出術後の既存または早期提示の子宮外妊娠は、事実上あらゆる種類の子宮摘出術の後に起こり得る。 理論は子宮摘出術の間に腹膜キャビティでこぼれる卵管の好まれた卵子を仮定します。, 子宮外妊娠の症状は、骨盤内血腫または膣カフ感染などの一般的な子宮摘出後合併症の症状を密接に模倣する。 その結果、子宮外妊娠は、追加の検査または繰り返し手術によって診断が行われるまではほとんど疑われません。 早期の子宮摘出術後の子宮外妊娠を防ぐための一つの方法は、子宮摘出術の前に妊娠を防ぐための措置を講じることです。, 子宮摘出術は、患者が以前に滅菌されていない限り、月経周期の黄体期に行われるべきではない、信頼できる避妊を使用して、または術前の期間に膣

子宮摘出術後25年後半に発生した子宮摘出術後の晩期異所性妊娠の報告された症例が12年前に報告されている。 精子が膣と腹膜キャビティ間の瘻孔を通して排卵された卵子へのアクセスを得るとき遅提示posthysterectomyの子宮外妊娠が起こることが信じられます。, この管は、しばしば瘻孔造影またはMRI検査によって診断され得る。 開いたちつカフ閉鎖術，ちつカフ感染，子宮摘出後の血腫形成，ちつカフ肉芽組織，および脱出した卵管はちつ-腹膜ろう形成の機会を増加させると考えられる。 腟の子宮摘出術の間に腟の袖口を閉めるのに使用される技術は腹部の子宮摘出術の間に腟の袖口を閉めるのに使用される方法と比べて腟の袖口, 技術のこの相違は可能性としては瘻孔の開発に貢献できます。

子宮亜全摘術では，子宮頚部の残りを残すか，帝王切開子宮切除時の頚部拡張によるはるかに大きなちつカフ閉鎖領域の上皮化によってろう孔路形成の可能性が高くなる可能性がある。 子宮外妊娠の発生率は、現在ますます行われている腹腔鏡下子宮摘出術によって潜在的に増加する可能性があると考えられている。, このタイプの子宮摘出術では、頚管の開存性を防ぐのに十分ではないかもしれない循環膣出血を防ぐために、残りの近位頚管を焼灼する。

4. 結論

結論として、卵巣がin situであれば急性腹痛を呈する子宮摘出術後の患者において、妊娠の疑いの高い指標を維持することが不可欠である。, ＭＲＩは子宮摘出後の異所性の診断だけでなく，ちつカフろう，ちつカフに付着した付属器構造の診断，および顕著な頚部残存の診断にも役立つ。

利益相反

著者は、利益相反がないことを宣言しています。