In medicina d’urgenza, siamo come riccioli d’oro quando si tratta di molte cose: non ci piace che la PaO2 di un paziente sia troppo alto o troppo basso. Non ci piace il letto troppo alto o troppo basso quando intubiamo. Ci preoccupiamo quando vediamo un potassio troppo alto o troppo basso. Il principio Goldilocks vale anche per le pressioni di apertura su una puntura lombare (LP)., Questo post discuterà cosa significa la pressione di apertura e una diagnosi differenziale per quando è troppo alta o troppo bassa e anche quando è nel range di normalità.
Si consideri un caso in cui si sta facendo un LP per un paziente con un mal di testa improvvisa insorgenza che ha avuto una TC testa negativa. Inchiodi l’LP, ma dimentica di misurare la pressione di apertura. Cosa fai quando gli studi di laboratorio del liquido cerebrospinale (CSF) tornano con un rubinetto di champagne? Si può prendere in considerazione un ulteriore imaging con una risonanza magnetica, o la gestione sintomatica e l’osservazione., Tuttavia, in alcuni casi misurare la pressione di apertura potrebbe significare la differenza tra la diagnosi o le entità mancanti come perdite di liquido cerebrospinale, trombosi venosa cerebrale e ipertensione intracranica idiopatica (IIH).
Cosa determina la pressione di apertura?
La pressione di apertura (OP) in un individuo sano è determinata dai tassi di produzione e drenaggio del CSF. È prodotto dal plesso coroide nei ventricoli., Scorre dai ventricoli laterali attraverso la foramina di Monro nel 3 ° ventricolo, e da lì al 4 ° ventricolo e fuori la foramina di Luschka e Magendie nello spazio subaracnoideo intorno al cervello e al canale spinale. Viene riassorbito dai villi aracnoidei nel seno sagittale superiore nel sistema venoso dove drena nelle vene giugulari. Disturbi che disregolano la produzione, l’assorbimento o il flusso del CSF possono causare un OP elevato o diminuito. Inoltre, l’infezione, l’infiammazione e l’emorragia possono anche aumentare l’OP., Gli adulti hanno circa 150 cc di CSF, e viene continuamente prodotto e riassorbito ad una velocità di circa 20 cc/ora. Il rapido tasso di produzione e accumulo spiega perché i pazienti con IIH in genere ottengono solo poche ore di sollievo dopo un rubinetto di grande volume “terapeutico”.
Che cos’è una normale pressione di apertura?
L’intervallo normale per il CSF è riportato in modo diverso in varie fonti, con la maggior parte che riporta un intervallo normale di 7-18 cmH2O negli adulti,1 anche se alcuni considerano l’intervallo normale 5-25 cmH2O.,2 Tuttavia, una pressione >25 cmH2O o <5 cmH2O dovrebbe certamente richiedere di cercare una fonte.
Quando l’OP è troppo alto
Ci sono un certo numero di cause per un OP elevato che vanno dalla acuta, pericolosa per la vita, al più indolente:
- Meningite: OP può essere elevato in particolare nella meningite batterica, ma può anche essere alto in meningite virale e fungina o neurosifilide.
- Ipertensione intracranica idiopatica (IIH): Precedentemente chiamata pseudotumor cerebri, provoca un OP elevato senza lesioni di massa.,pilloma causando un aumento di CSF di produzione è una rara causa di una maggiore OP
Quando l’OP è Troppo Basso
- non Ci può essere una massa o un ascesso bloccando il deflusso del LIQUOR nel canale spinale
- CSF perdita che potrebbe essere post-LP, post-traumatica, post-chirurgica o spontaneo, l’ultimo che si verificano raramente, ma più comunemente negli adulti più anziani)
Quando l’OP è Normale
Un normale OP può essere un buon segno, ma naturalmente deve essere presa all’interno dell’intero contesto clinico della storia, esame fisico, e altri risultati, come può essere normale in un certo numero di CNS stati di malattia., Tutte le seguenti condizioni possono avere una normale CSF OP:
- meningite Asettica
- Cerebrale ascesso epidurale
- pressione Normale idrocefalo
- Intracranica masse, che non prevedono o che interessano flusso di CSF o causando edema significativo
- la sclerosi Multipla
di Falsi Positivi
Diverse cose che possono rendere l’OP falsamente elevati. Se il paziente sta sforzando o eseguendo un Valsalva, o tirando le ginocchia verso l’alto, potrebbe falsamente aumentare l’OP. Inoltre, la pressione di apertura deve essere misurata nella posizione decubito laterale sinistra., Misurerà falsamente alto se misurato in posizione seduta. C’è qualche polemica sul fatto che l’indice di massa corporea (BMI) contribuisca a un OP più alto. Sembra che ci sia una tendenza per OP più alti nei pazienti obesi, ma la differenza è piccola e non statisticamente significativa.3
Falsi negativi
Se i pazienti iperventilano, ciò può causare un abbassamento dell’OP.4 I pazienti che sono disidratati o ipotensivi possono anche avere un OP diminuito. Questo non è in realtà un falso negativo, perché è un vero OP basso., Tuttavia, è basso a causa di un altro problema sistemico e non di uno specifico disturbo del SNC.
Quando hai bisogno di una TC della testa prima di un LP?
L’LP è utile per diagnosticare la meningite, l’emorragia subaracnoidea ed altri disordini auto-immuni o infiammatori. Tuttavia, l’LP ovviamente non sarà appropriato per diagnosticare una massa cerebrale, un ictus o una frattura del cranio. In generale, quando si sospetta uno di questi in base alla storia e al fisico, il paziente deve prima avere l’imaging appropriato., Ecco un rapido mnemonico per i pazienti in cui si dovrebbe considerare una TC prima di un LP, con l’acronimo “TAP AS IF”.
- Trauma
- Età > 60
- Papilledema (o altro segno di aumento della ICP)
- lo stato mentale Alterato
- Epilessia
- Immunodepressi (HIV/AIDS)
- deficit neurologici Focali come emiparesi o nuovo anisocoria, che può essere un segno di un imminente ernia, in genere accompagnato da una grave alterazione dello stato mentale.,
Se il paziente ha una fonte evidente dei suoi sintomi sulla TC, come una massa, ematoma, frattura o ascesso, allora la LP può essere differita se i risultati spiegano la storia clinica. Se hanno segni di spostamento della linea mediana, idrocefalo ostruttivo o edema cerebrale, allora un LP dovrebbe essere evitato.
Sommario e raccomandazioni
- Misurare sempre una pressione di apertura quando si esegue un LP. Non farlo potrebbe significare perdere un indizio per la diagnosi.
- Includere il valore della pressione di apertura nel set di dati per aiutare a determinare la causa dei sintomi di un paziente.,
- Ricorda il RUBINETTO COME SE FOSSE mnemonico per aiutare a ricordare se una TC della testa può essere utile prima della LP.,
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