Due giorni dopo l’infusione di rituximab, il suo tono muscolare è diminuito, provocando una riduzione delle dosi di benzodiazepine per via endovenosa. Dopo la seconda dose, 15 anni dopo, ha tollerato il diazepam orale senza spasmi. Questo paziente ha presentato un miglioramento clinico, ma a differenza di altri rapporti, i titoli anti-GAD continuano ad aumentare nonostante rituximab. Gli autori hanno suggerito che il titolo anticorpale anti-GAD potrebbe non avere alcuna relazione con la presentazione clinica della malattia., Baker et al. (2005) Case report Un 41enne con una diagnosi di SPS ricoverato in ospedale come emergenza con prolungati e dolorosi spasmi estensori che colpiscono il collo, la schiena, le braccia e le gambe. Era stata legata a letto per diversi mesi. I farmaci regolari includevano baclofen 40 mg tds, dantrolene sodium tds, fentanyl 25 mg path due volte alla settimana e fino a 80 mg di diazepam parenterale al giorno, fino a 25 mg di diamorfina. Gli anticorpi anti-GAD sono risultati positivi., Antispasmolitici e vari trattamenti modificanti la malattia sono stati provati nel corso dell’anno senza notevoli benefici. Durante questo ricovero, ha ricevuto rituximab. Quindici giorni dopo l’infusione di rituximab, la rigidità ha cominciato a risolversi e il paziente è stato in grado di farsi la doccia per la prima volta in più di due anni. I titoli anti-GAD sono diventati non rilevabili 17 giorni dopo il trattamento. Dopo la sesta settimana, è stata riammessa e trattata con un altro ciclo di rituximab e micofenolato mofetile. Le sue condizioni migliorarono ed era in grado di stare in piedi e camminare con l’aiuto, sedersi e fare la doccia., Questo rapporto è considerato il primo dell’uso riuscito di rituximab nel trattamento di SPS.

Tabella3: Studi che descrivono l’uso di rituximab in SPS

SPS, Rigida persona sindrome; GAD, acido glutammico decarbossilasi; LIQUOR, liquido cerebrospinale; tds: tre volte al giorno; bd: due volte al giorno.

Mancano prove per stabilire se rituximab migliori i sintomi e gli esiti dei pazienti con SPS., Sebbene i casi segnalati e le lettere agli editori mostrassero benefici nei pazienti descritti, lo studio randomizzato controllato con placebo, uno studio più complesso, non ha dimostrato alcuna differenza statisticamente significativa. È importante considerare che anche se la serie rappresenta il più grande studio in SPS nella sperimentazione clinica, il numero di pazienti coinvolti può essere ancora piccolo. Ulteriori indagini sembrano essere cruciali per determinare se gli agenti delle cellule anti-B sono utili o meno.

Tacrolimus

Due pazienti con trattamento non riuscito di altre modalità sono stati trattati con tacrolimus., Tacrolimus appartiene alla stessa classe di farmaci della ciclosporina (inibitore della calcineurina) ma è più potente. Tacrolimus inibisce l’attività delle cellule T. All’inizio del trattamento, entrambi i pazienti presentavano rigidità muscolare, spasmo e alti livelli di anticorpi anti-GAD. Il primo paziente è stato trattato con tacrolimus e Ig per via endovenosa. Il secondo paziente è stato trattato con prednisone e tacrolimus. I sintomi dei pazienti sono migliorati dopo quattro settimane e gli anticorpi sono diminuiti. Il meccanismo con cui tacrolimus interagisce è molto interessante., Tacrolimus diminuisce i livelli di IL-2, che ha compromesso la funzione delle cellule T helper. Se le cellule T helper possono condurre la loro funzione, ci sarà meno attivazione delle cellule B per produrre anticorpi.

È interessante notare che tacrolimus sembra anche avere un effetto neuroprotettivo . Al momento, vi sono più evidenze di efficacia con rituximab rispetto a tacrolimus. Al momento possiamo preferire rituximab a tacrolimus. Tuttavia, nuovi studi potrebbero cambiare la nostra prospettiva in futuro.

Terapia con immunoglobuline per via endovenosa

Il trattamento principale di SPS è il controllo dei sintomi., I pazienti con sintomi gravi o insoddisfacenti devono iniziare immunomodulatori come IVIG diversi dalle terapie convenzionali . Uno studio in doppio cieco controllato con placebo ha utilizzato 2 g/kg di IVIG due volte al giorno per tre mesi contro soluzione salina metà normale come placebo. Tre mesi dopo la fine del corso, lo studio ha valutato i pazienti in base al numero di aree rigide. Su 16 pazienti nello studio, sei hanno ricevuto IVIG e hanno dimostrato un miglioramento significativo del parametro clinico testato., I pazienti potevano camminare senza assistenza, smettere di cadere, attraversare la strada e non si notavano spasmi durante le attività domestiche.

Inoltre, quelli assegnati al gruppo placebo non hanno mostrato cambiamenti significativi; tuttavia, dopo aver ricevuto IVIG, questi pazienti sono migliorati in modo significativo ma sono peggiorati dopo il placebo. In termini di sicurezza, IVIG si è rivelato sicuro ed efficace, come dimostrato dagli esiti clinici . Allo stesso modo, uno studio cross-over ha usato IVIG per tre mesi rispetto al placebo. Lo studio è stato seguito da un periodo di washout di un mese e poi da tre mesi di terapia con un regime alternativo., I pazienti sottoposti al regime IVIG avevano punteggi di rigidità più bassi rispetto al gruppo placebo. Il regime di IVIG era sicuro e aveva una maggiore efficacia anche rispetto al gruppo placebo. La durata del miglioramento della terapia con IVIG è stata di sei settimane a un anno.

Inoltre, c’è stata una goccia di titoli IgG (anti-GAD), come non era il caso nel gruppo placebo. I livelli di anti-GAD non sono correlati con la gravità della malattia . Un altro piccolo studio clinico su sei pazienti ha rilevato che IVIG migliora la qualità della vita dei pazienti., Questo studio ha mostrato un miglioramento dei sottoscori del dolore, del funzionamento sociale, della salute mentale e del livello di energia .

La terapia di scambio plasmatico (plasmaferesi)

SPS presenta una miriade di risultati; alcuni pazienti rispondono al trattamento iniziale, mentre altri non rispondono. Dopo l’uso di parecchi trattamenti ed i pazienti continuano a non riuscire a migliorare, la terapia di scambio del plasma potrebbe essere un’altra opzione. Tuttavia, risultati contrastanti sono emersi dalla terapia dalla plasmaferesi . La plasmaferesi viene solitamente condotta in un ciclo con cinque sessioni di scambio plasmatico., Uno studio condotto da Casa-Fages et al. trovato due pazienti che hanno risposto alla terapia e avevano una risposta insufficiente ad altre terapie prima. Nonostante i miglioramenti nei sintomi di entrambi i pazienti, i livelli di anti-GAD rimangono elevati dopo il trattamento .

Si suggerisce che l’effetto terapeutico della plasmaferesi sia correlato alla componente di eliminazione del sistema immunitario. Tra questi ci sono i complementi, le citochine o altri componenti modulatori del sistema immunitario . Un’altra serie di casi ha dimostrato l’efficacia a breve termine della plasmaferesi in pazienti con trattamento refrattario a IVIG ., In uno studio clinico con 10 pazienti con SPS, sei pazienti continuano il trattamento cronicamente su base ambulatoriale. Tuttavia, tre pazienti hanno una remissione completa dei loro sintomi, mentre sette pazienti alleviano solo parzialmente i sintomi . Gli studi suggeriscono che lo scambio plasmatico può essere utile come terapia adiuvante, principalmente in pazienti senza risposta al regime IVIG. In un contesto acuto e a lungo termine come la depressione respiratoria, la plasmaferesi potrebbe salvare la vita del paziente, anche se con risposta variabile .,

Stabilire un protocollo di trattamento

Suggeriamo di iniziare con le benzodiazepine perché parte dei criteri SPS è il miglioramento dei sintomi con le benzodiazepine ed è anche il trattamento più antico. Quindi, le benzodiazepine sono sia utili per la terapia che per la diagnosi .

Si consiglia di aggiungere o commutazione LEV e pregabalin come trattamento di prima linea. Entrambi i farmaci hanno bassi livelli di tossicità e comprovata efficacia nei pazienti con SPS . Come seconda linea, suggeriamo baclofen orale se i sintomi non migliorano., Si consiglia di provare immunoterapia o baclofen intratecale se persistono sintomi refrattari . Propofol deve essere usato come trattamento ponte quando il paziente ha sintomi refrattari e anticipa il passaggio a una terapia più permanente, quindi usando propofol come trattamento a breve termine dei sintomi . Per quanto riguarda l’immunoterapia, abbiamo discusso quattro opzioni disponibili: rituximab, tacrolimus, terapia di scambio plasmatico e IVIG.

Le benzodiazepine rimangono il trattamento preferito di prima linea. Tuttavia, l’immunoterapia può essere utilizzata come terapia di seconda linea a causa degli effetti collaterali., Potremmo iniziare con rituximab perché ci sono meno studi su tacrolimus . Supponiamo che uno o entrambi i trattamenti falliscano; in tal caso, suggeriamo di iniziare con IVIG sulla plasmaferesi . La plasmaferesi, nei nostri risultati, ha avuto risultati misti rispetto a IVIG, che ha avuto effetti coerenti e sintomi migliorati di SPS .