L’uveite anteriore acuta associata a HLA-B27 (AAU) è il tipo più frequente di uveite endogena (vedi immagine sotto), rappresentando il 18-32% di tutti i casi di uveite anteriore nei paesi occidentali e il 6-13% di tutti i casi di uveite anteriore in Asia. La frequenza relativamente più bassa in Asia è correlata alla frequenza più bassa di HLA-B27 trovata in questa popolazione., Come accennato, ci sono vari modelli globali di HLA-B27 associati AAU che possono essere attribuiti a diversi fattori genetici, come polimorfismi HLA-B27 e geni non MHC. Queste variazioni geografiche possono anche esistere a causa di fattori ambientali patogeni ancora non identificati.
Uveite anteriore acuta nella spondilite anchilosante. Per gentile concessione di Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM., Gli studi indicano che l’uveite associata a HLA-B27 è un’entità distinta caratterizzata da una predominanza maschile e da una frequente associazione con sindromi artritiche sieronegative, come la spondilite anchilosante, l’artrite reattiva, l’artrite psoriasica e la malattia infiammatoria intestinale. Il primo episodio di HLA-B27 associato AAU più comunemente si verifica in pazienti di età compresa tra 20-40 anni, mentre l’età di insorgenza di HLA-B27-negativo AAU tende a verificarsi un decennio più tardi. Dei pazienti con AAU, il 50-60% può essere HLA-B27 positivo., È generalmente una malattia unilaterale nongranulomatosa benigna che si presenta come una classica triade di dolore, arrossamento e fotofobia.
Le manifestazioni corneali possono includere precipitati cheratitici fini e fibrina sull’endotelio. L’edema corneale può derivare da compromissione endoteliale e scompenso. La cheratopatia a banda, un accumulo di calcio nell’epitelio corneale, può essere osservata nell’uveite cronica., La camera anteriore mostra cellule e flare, che è una foschia visto su esame lampada a fessura, riflettendo accumulo di proteine nella camera anteriore a causa della rottura della barriera sangue-acquosa, e, in grave infiammazione, essudato fibrinoso nella camera anteriore può occludere la pupilla, causando iris bombe come illustrato di seguito. Questa fibrina può essere scambiata per endoftalmite endogena, cataratta o ipopione. Si può osservare un ipopione e, raramente, anche un ifema spontaneo si verifica a causa di vasi dell’iride gravemente dilatati.,
Raccolta della fibrina della camera anteriore nella spondilite anchilosante. Per gentile concessione di Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM. Si possono notare dispersione del pigmento, miosi pupillare e noduli dell’iride e possono verificarsi sinechie, sia anteriori che posteriori. Il coinvolgimento del segmento posteriore è relativamente raro, ma si possono osservare edema maculare cistoide, edema del disco, essudati di pars plana o coroidite. La pressione intraoculare è spesso bassa, secondaria alla diminuzione della produzione acquosa con infiammazione del corpo ciliare e della rete trabecolare., Anche la pressione intraoculare può essere elevata se le cellule infiammatorie e i detriti ostruiscono la rete trabecolare, in particolare nei pazienti con preesistente scarsa facilità di deflusso.
L’AAU generalmente esegue un breve ciclo di pochi giorni o settimane fino a 3 mesi, con una tendenza a ripresentarsi nello stesso occhio, specialmente negli individui che sono HLA-B27 positivi. Le complicanze di AAU includono cataratta, glaucoma, ipotonia, edema maculare cistoide e formazione di sinechie., La prognosi dell’uveite anteriore associata a HLA-B27, con o senza malattia sistemica, è meno favorevole rispetto ai pazienti che sono HLA-B27 negativi con uveite anteriore idiopatica. Nonostante il potenziale di sequele, la prognosi generale è buona.
L’AAU classico si risolve completamente quando viene trattato tempestivamente e in modo aggressivo. I casi Undertreated o misdiagnosed possono progredire all’iridociclite cronica dovuto danno permanente della barriera sangue-acquosa.,
Diagnosi
Un’attenta anamnesi e un esame fisico di solito aiutano a distinguere tra le entità uveitiche associate alla malattia sistemica e HLA-B27 da quelle che non sono associate a HLA-B27. Le entità della malattia che causano l’AAU sono varie e includono irite traumatica, irite da estrazione postcataratta, artrite reumatoide giovanile, infezione erpetica (sia herpes simplex che herpes zoster), sifilide, sarcoidosi, iridociclite eterocromica di Fuchs, crisi glaucomatociclitica, malattia di Behcet e endoftalmite di basso grado.,
Il ruolo del test HLA-B27 nei pazienti con AAU unilaterale è importante nella diagnosi differenziale. La mancanza di antigene HLA-B27 nell’AAU unilaterale può essere un indizio per il medico per cercare altre entità specifiche di uveite e altre malattie sistemiche. Può anche essere utile nel determinare la prognosi di AAU, come AAU associato con HLA-B27, anche in assenza di malattia sistemica, è meno favorevole e più probabilità di ripresentarsi rispetto a quella dei pazienti che sono HLA-B27 negativo.,
Trattamento
La gestione medica dell’AAU comprende corticosteroidi topici o sistemici e cicloplegici topici. Le iniezioni di corticosteroidi perioculari sono estremamente utili nei casi acuti, recalcitranti o non conformi, in particolare quando si verifica il coinvolgimento del segmento posteriore. La terapia immunosoppressiva può essere necessaria nei casi refrattari o in quei pazienti con effetti avversi indotti da corticosteroidi. L’obiettivo primario è quello di eliminare tutte le cellule, riducendo così al minimo le complicanze tra cui cataratta, edema maculare cistoide, ipotonia, formazione di sinechie o glaucoma.,
I cicloplegici aiutano ad alleviare la fotofobia, secondaria allo spasmo ciliare, e prevenire e rompere la formazione delle sinechie. Nella maggior parte dei casi, sono sufficienti gocce a breve durata d’azione, come l ‘1% di ciclopentolato cloridrato o l’ 1% di tropicamide. Questi consentono la motilità pupillare e il rapido recupero quando interrotto. Possono essere utili anche cicloplegici ad azione prolungata, come il 5% di omatropina, lo 0,25% di scopolamina e l ‘ 1% di atropina. Se l’uveite è più grave, può essere necessario un dosaggio più frequente di cicloplegici.,
I corticosteroidi attuali sono il pilastro della terapia di uveite, ma dovrebbero essere usati prudentemente a causa dei loro effetti contrari. L’obiettivo è utilizzare l’importo minimo necessario per controllare l’infiammazione e prevenire le complicanze. La terapia iniziale aggressiva può accelerare il recupero e limitare la durata della terapia. Prednisolone acetato 1% somministrato ogni ora è fortemente raccomandato per le presentazioni acute. Di solito, 2-3 settimane alla frequenza massima è tutto ciò che è necessario per eliminare completamente tutte le cellule. Interrompere sempre i corticosteroidi riducendo la dose.,
I corticosteroidi possono essere somministrati per 4 vie, tra cui topica, perioculare, intraoculare (intravitreale), e sistemica. La terapia topica è utilizzata nell’uveite anteriore. Il dosaggio varia da ogni ora a una volta al giorno. La forma di unguento è disponibile per coloro che non possono tollerare il conservante nelle gocce e può essere particolarmente utile per un dosaggio di andare a dormire più a lungo. Occasionalmente, l’infiammazione grave può non rispondere e può richiedere corticosteroidi perioculari, intraoculari o sistemici, specialmente se è coinvolto il segmento posteriore., I corticosteroidi perioculari sono dati solitamente come iniezioni del deposito nello spazio del sotto-tenone.
I corticosteroidi intravitreali per iniezione o per impianto di un dispositivo a rilascio prolungato hanno dimostrato di essere utili nel trattamento sia dell’uveite cronica che dell’edema maculare cistoide uveitico. Questi dispositivi sostenuti sono particolarmente promettenti nel trattamento dell’infiammazione di lunga data, in quanto possono rilasciare farmaci per diversi anni dopo l’impianto., Ciò consentirebbe la riduzione o l’eliminazione dei corticosteroidi sistemici o degli agenti immunosoppressivi, riducendo così al minimo gli effetti avversi correlati al trattamento con questi agenti. Come per qualsiasi trattamento con corticosteroidi, le pressioni intraoculari devono essere monitorate regolarmente.
I corticosteroidi sistemici possono essere somministrati per via orale o endovenosa. Questi sono particolarmente utili quando la malattia sistemica richiede la terapia pure. È importante discutere gli effetti avversi dei corticosteroidi con il paziente e farli monitorare dal medico di base del paziente., Prednisone a 1 mg / kg / die è una dose iniziale utile.
Può essere necessaria un’immunosoppressione più potente nei pazienti con infiammazione a rischio visivo che interferisce con le attività della vita quotidiana, mancanza di risposta al trattamento con corticosteroidi e intolleranza ai corticosteroidi. I pazienti che assumono 10 mg o più per controllare i loro sintomi possono trarre beneficio da un antimetabolito come trattamento a lungo termine più sicuro. I farmaci utilizzati in queste situazioni includono azatioprina, micofenolato mofetile, ciclofosfamide, clorambucile, metotrexato, tacrolimus e ciclosporina., Questi agenti sono utilizzati tipicamente nell’uveite posteriore o nella panuveite, ma occasionalmente possono essere richiesti nell’uveite anteriore fibrinosa severa connessa con l’artrite reattiva o la spondilite anchilosante.
La ciclosporina sta diventando sempre più utile in aggiunta ai corticosteroidi sistemici. Può permettere che il medico diminuisca o completamente ritiri i corticosteroidi una volta che la remissione è raggiunta. La dose abituale è 2,5-5 mg / kg / d.È necessario un attento monitoraggio della pressione arteriosa e della funzionalità renale., Le terapie sperimentali comprendono un dispositivo a rilascio prolungato contenente ciclosporina o il fluocinolone steroide altamente liposolubile e anticorpi monoclonali contro la molecola CD4.
Le attuali terapie per l’uveite rimangono aspecifiche nel loro modo di agire e hanno una serie di effetti avversi, come già accennato. A causa di ciò, sono state studiate diverse terapie che si occupano di immunomodulazione. Due trattamenti promettenti coinvolgono il fattore di necrosi antitumorale alfa (anti-TNF-alfa) e l’uso della terapia di tolleranza orale HLA-B27., TNF-alfa è stato indicato per essere un istigatore infiammatorio critico nella patogenesi di varie forme di uveite, compreso AAU, sia negli studi animali che negli studi sperimentali umani. In considerazione di ciò, sono state condotte indagini per esaminare l’efficacia e la sicurezza dell’uso di anti-TNF-alfa nel trattamento di varie forme di uveite con risultati favorevoli. Infliximab è un anticorpo monoclonale chimerico murino-umano diretto contro il TNF-alfa umano., È stato indicato per essere una terapia rapida, efficace e sicura dell’infiammazione oculare visione-minacciosa nella malattia di Behcet e nell’uveite posteriore refrattaria.
Etanercept è una proteina di fusione geneticamente modificata, che lega e inattiva sia il TNF-alfa che il TNF-beta., Uno studio ha dimostrato l’efficacia di questa proteina nel migliorare sia l’infiammazione oculare che l’infiammazione articolare quando iniettata per via sottocutanea due volte a settimana per almeno 3 mesi nel trattamento dell’uveite cronica resistente, inclusa l’uveite anteriore cronica nei bambini con uveite reumatoide giovanile e uveite idiopatica. Ciò ha permesso la riduzione sia dei corticosteroidi sistemici che del metotrexato sistemico.
La tolleranza orale comporta la somministrazione di un antigene per via orale per indurre una specifica tolleranza immunitaria periferica., I meccanismi di tolleranza orale non sono chiari, ma si ritiene che coinvolga un antigene specifico e la generazione di soppressione attiva o anergia clonale dipendente dalla dose di antigene. La tolleranza orale ha dimostrato di avere successo in modelli sperimentali che si occupano di sclerosi multipla, artrite, diabete, miastenia grave e uveite., Sulla base di questo, sono stati avviati studi clinici utilizzando antigeni come la mielina nella sclerosi multipla, il collagene nell’artrite reumatoide e i peptidi uveitogeni nell’uveite intermedia e posteriore, sempre con successo e pochi effetti avversi dal trattamento. Un peptide derivato da HLA-B27 (B27PD) che imita l’autoantigene retinico è risultato efficace sia nei modelli animali che nei pazienti con uveite.
Altre opzioni terapeutiche emergenti includono la terapia antibiotica in considerazione del ruolo implicato delle infezioni batteriche gram-negative sull’attivazione dell’AAU associata a HLA-B27., Il trattamento con sulfasalazina è stato studiato per il suo potenziale ruolo nel ridurre il numero di attacchi ricorrenti di AAU, e la ciprofloxacina profilattica è stata studiata anche, ma non è risultata utile in considerazione dei suoi effetti avversi e dei suoi costi.
I nuovi potenziali trattamenti futuri si baseranno su una migliore comprensione del sistema immunitario e includeranno sostanze come citochine, chemochine, molecole di adesione cellulare e sottoinsiemi di cellule T.,
Il ruolo del reumatologo nella gestione dell’AAU è importante nell’identificare le malattie sistemiche sottostanti che possono essere presenti e nel monitoraggio della successiva terapia immunosoppressiva.