Considerazioni Cliniche

POPOLAZIONE di PAZIENTI IN ESAME

Questa raccomandazione si applica a uomini adulti in generale della popolazione degli stati UNITI, senza sintomi o con una precedente diagnosi di cancro alla prostata. Si applica anche agli uomini ad aumentato rischio di morte per cancro alla prostata a causa di razza/etnia o storia familiare di cancro alla prostata., Le sezioni seguenti forniscono ulteriori informazioni su come questa raccomandazione si applica agli uomini afroamericani e agli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

L’età avanzata, la razza afroamericana e la storia familiare del cancro alla prostata sono i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo del cancro alla prostata. Altri fattori con associazioni più deboli e meno prove includono diete ad alto contenuto di grassi e basso consumo di verdure. Il fumo di sigaretta è associato ad un maggiore rischio di mortalità per cancro alla prostata.,

SCREENING

Lo screening basato sul PSA è il metodo usuale di screening ed è stato studiato in diversi studi di grandi dimensioni. Sebbene siano in fase di sviluppo nuovi metodi di screening (come il test a soglia singola e adjusted e la velocità e il tempo di raddoppio del PSA), le prove sono insufficienti per supportare un metodo di screening basato sul PSA rispetto a un altro. L’evidenza è anche insufficiente che l’utilizzo di un calcolatore del rischio di prebiopsia, con o senza misurazione dei livelli di PSA liberi, o l’utilizzo di test di imaging genetici o aggiuntivi modifichi significativamente i potenziali benefici e danni dello screening., Questa è un’area importante della ricerca attuale che ha il potenziale per ridurre i danni dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata. L’uso dell’esame rettale digitale come modalità di screening non è raccomandato perché vi è una mancanza di prove sui benefici; l’esame rettale digitale è stato eliminato o non incluso nei principali studi di screening.

Lo screening basato sul PSA per il cancro alla prostata è stato studiato in 3 RCT molto grandi, ciascuno con almeno un decennio di follow-up mediano: gli Stati Uniti.,- based prostata, polmone, colorettale, e ovarico (PLCO) Studio di screening del cancro, lo studio randomizzato europeo di screening per il cancro alla prostata (ERPC), e il cluster Randomized Trial di test PSA per il cancro alla prostata (CAP). Questi studi hanno utilizzato intervalli di screening variabili (da screening 1 volta a ogni 1-4 anni) e soglie di PSA (da 2,5 a 10,0 ng/mL) per la biopsia diagnostica.3

La prova PLCO può essere vista come una prova di organizzato vs., screening opportunistico per il cancro alla prostata a causa del tasso di screening sostanziale nel gruppo di controllo e l’alto tasso di screening tra gli uomini in entrambi i gruppi di controllo e di intervento prima dell’iscrizione allo studio.6 Uomini nel gruppo di intervento sono stati sottoposti a screening più spesso degli uomini nel gruppo di controllo e più uomini nel gruppo di intervento sono stati diagnosticati con cancro alla prostata rispetto al gruppo di controllo. Lo studio non ha trovato alcuna differenza tra i gruppi di morte per cancro alla prostata dopo quasi 15 anni di follow-up: rischio assoluto, 4,8 per 1.000 persone-anni nel gruppo di intervento vs. 4.,6 per 1.000 persone-anni nel gruppo di controllo; rischio relativo, 1,04 (intervallo di confidenza del 95%, 0,87–1,24).7

Nello studio ERpc, i risultati suggeriscono che, nel complesso, il numero necessario per lo screening è di 781 uomini di età compresa tra 55 e 69 anni al momento dell’iscrizione (95% CI, 490-1.929) per impedire a 1 uomo di morire di cancro alla prostata dopo 13 anni. I risultati variavano tra i singoli siti ERpc e la mortalità per cancro alla prostata è stata significativamente ridotta solo nei siti nei Paesi Bassi e in Svezia. Tuttavia, le stime puntuali erano a favore dello screening in tutti i siti tranne la Svizzera., Nel sito più grande (Finlandia), non è stato osservato alcun beneficio significativo per la mortalità per cancro alla prostata (rapporto di tasso, 0,91 ), e in Svezia c’è stata una riduzione del rischio assoluto dello 0,72% (IC 95%, 0,50% -0,94%), una riduzione relativa del 42%.8-10

Quattro siti di studio ERpc hanno riportato dati sull’effetto dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata sullo sviluppo del cancro metastatico dopo 12 anni di follow-up. Il rischio di sviluppare il cancro alla prostata metastatico era inferiore del 30% tra gli uomini randomizzati allo screening rispetto agli uomini del gruppo di controllo (rischio assoluto, 7.,05 per 1.000 uomini nel gruppo di screening contro 10,14 per 1.000 uomini nel gruppo di controllo). Ciò si traduce in una riduzione assoluta del rischio a lungo termine di cancro alla prostata metastatico di 3,1 casi per 1.000 uomini sottoposti a screening.11

Lo studio CAP è stato uno studio randomizzato in cluster di un singolo invito allo screening basato sul PSA nel Regno Unito tra 415.357 uomini. Complessivamente, il 34% degli uomini invitati ha ricevuto un test di screening PSA valido. Dopo un follow-up mediano di 10 anni, non vi è stata alcuna differenza significativa nella mortalità per cancro alla prostata tra il gruppo invitato e il gruppo di controllo (rischio assoluto, 0.,30 per 1.000 anni-persona contro 0,31 per 1.000 anni-persona, rispettivamente).12

In base allo stadio clinico, al grado tumorale e al livello di PSA, il cancro alla prostata è classificato come basso, medio o alto rischio di progressione clinica e morte per cancro alla prostata. Anche se il trattamento è pensato per essere più immediatamente vantaggioso per gli uomini con cancro alla prostata ad alto e medio rischio, la stragrande maggioranza dei casi di cancro rilevato dallo schermo sono a basso rischio.

Come per tutti i test di screening, alcuni uomini senza cancro alla prostata riceveranno risultati positivi del test PSA (cioè risultati falsi positivi)., Il tasso di falsi positivi per il test PSA dipende dalla soglia di PSA utilizzata. Tra 5 siti ERpc che hanno riportato il tasso di falsi positivi, circa 1 in 6 uomini sottoposti a screening almeno una volta ha avuto 1 o più risultati falsi positivi, e dei risultati positivi nel primo turno di screening, due terzi erano falsi positivi. In Svezia, dove una bassa soglia di PSA (3,0 ng/mL) è stata utilizzata per determinare un risultato positivo del test e gli uomini sono stati sottoposti a screening ogni 2 anni, oltre il 45% degli uomini che hanno partecipato a tutti i cicli di screening ha avuto un risultato falso positivo in 10 anni di screening.,5 Nello studio PLCO, più di due terzi degli uomini sottoposti a biopsia prostatica a causa di un risultato positivo del test PSA non hanno avuto il cancro alla prostata.13 Oltre ai risultati falsi positivi, ci sono altri danni associati allo screening e alla successiva valutazione diagnostica; le biopsie possono causare dolore, febbre, ematospermia e ospedalizzazione.

I 3 grandi RCT sullo screening includevano prevalentemente uomini di età compresa tra 55 e 69 anni. Vi sono prove inadeguate sull’avvio dello screening in età più giovane nella popolazione a rischio medio o per ottenere un livello basale di PSA., L’evidenza negli uomini di 70 anni e più non supporta lo screening di routine a causa della mancanza di prove di prova di beneficio, la bassa probabilità di beneficio dato il tempo di realizzare benefici e l’aumento del rischio di danni da risultati falsi positivi, biopsie, sovradiagnosi e trattamento. Sebbene le prove non supportino lo screening di routine in tutti gli uomini di età superiore ai 70 anni, l’USPSTF riconosce l’uso comune dello screening basato sul PSA nella pratica oggi e comprende che alcuni uomini anziani continueranno a richiedere lo screening e alcuni medici continueranno a offrirlo., Gli uomini di età superiore ai 70 anni che richiedono lo screening dovrebbero essere consapevoli della ridotta probabilità di beneficio dallo screening e dell’aumentato rischio di risultati di test falsi positivi e complicanze della diagnosi e del trattamento.

L’USPSTF ha esaminato se esistono approcci di screening e follow-up che aumentano il potenziale di beneficio riducendo al contempo il potenziale di danni., La variazione tra i siti negli studi randomizzati di screening suggerisce che potrebbe esserci un maggiore beneficio di mortalità dallo screening ogni due anni rispetto a intervalli più lunghi e dall’utilizzo di soglie di PSA più basse per la biopsia diagnostica. Sebbene questi approcci possano aver aumentato il potenziale beneficio riportato negli studi, hanno anche portato a sostanzialmente più danni-più risultati falsi positivi, più biopsie prostatiche e più casi di sovradiagnosi. Questo trade-off è stato osservato anche in una revisione dei modelli di analisi decisionale; protocolli di screening che utilizzano soglie di PSA inferiori (< 4.,0 ng/mL) per la biopsia e intervalli di screening più frequenti hanno offerto maggiori potenziali riduzioni della mortalità per cancro alla prostata ma tassi più elevati di sovradiagnosi e altri danni.14 La frequenza di screening nei sitiCpc variava da 2 a 7 anni. Nessun sito di prova offeredpc ha offerto lo screening più spesso di ogni 2 anni e molti siti sono stati sottoposti a screening ogni 4 anni. La soglia del PSA per la biopsia nei siti ERpc variava da 2,5 a 4 ng/mL (ad eccezione di 10 ng / mL negli anni precedenti nel sito belga)., Nel sito di Göteborg, in Svezia, che ha riportato il maggior beneficio, la frequenza dello screening era ogni 2 anni e la soglia per la biopsia era di 2,5 ng/mL (3,0 ng/mL nei primi anni dello studio).

TRATTAMENTO

Il potenziale beneficio dello screening per il cancro alla prostata è dovuto al trattamento. Pertanto, è importante che gli uomini considerino sia i potenziali benefici che i danni del trattamento (inclusa la sorveglianza attiva) mentre considerano se essere sottoposti a screening. Gli uomini non in grado o disposti a tollerare il trattamento non devono essere sottoposti a screening per il cancro alla prostata., Poiché la maggior parte dei casi di cancro alla prostata avanza molto lentamente, se non del tutto, il tasso di sopravvivenza a 10 anni per il cancro alla prostata localizzato rilevato dallo schermo è molto alto. In un recente studio principale che ha arruolato più di 1.500 uomini randomizzati a ricevere un trattamento attivo o una sorveglianza attiva, il tasso di sopravvivenza a 10 anni in tutti i gruppi è stato del 99%.15 La buona prognosi per il cancro alla prostata in fase iniziale rende difficile studiare l’efficacia del trattamento.

Esistono più opzioni di trattamento per il cancro alla prostata e ne vengono sviluppate di nuove., Nella pratica attuale, le 3 opzioni di trattamento più comuni per gli uomini con carcinoma prostatico localizzato rilevato dallo schermo sono la rimozione chirurgica della ghiandola prostatica (prostatectomia radicale), la radioterapia (radioterapia a fascio esterno, terapia a fascio protonico o brachiterapia) e la sorveglianza attiva., L’USPSTF ha considerato le prove disponibili sul trattamento nel valutare l’efficacia dello screening e ha scoperto che le prove attuali suggeriscono che il trattamento del cancro alla prostata in fase iniziale, rilevato dallo schermo con prostatectomia radicale o radioterapia probabilmente riduce il rischio di progressione clinica e malattia metastatica e può ridurre la mortalità per cancro alla prostata. Maggiori dettagli sull’efficacia e gli effetti avversi del trattamento attivo sono forniti nella sezione di discussione.,

La sorveglianza attiva è un approccio terapeutico che cerca di limitare i danni del trattamento consentendo agli uomini con apparente cancro alla prostata a basso rischio di rinunciare alla chirurgia o alle radiazioni a favore del monitoraggio continuo del loro cancro. Anche se i protocolli variano, la sorveglianza attiva di solito include test regolari e ripetuti del PSA e spesso ripetuti esami rettali digitali e biopsia prostatica, con potenziale esposizione a danni ripetuti da biopsie. Gli uomini il cui cancro è trovato per essere cambiando sono offerti trattamento definitivo con chirurgia o radioterapia., Esistono altre strategie di monitoraggio del trattamento per gli uomini con cancro a basso rischio (ad esempio, attesa vigile) e variano anche nel protocollo. La sorveglianza attiva è diventata una scelta di trattamento più comune negli Stati Uniti negli ultimi anni. In uno studio che valuta la pratica urologica basata sulla comunità negli Stati Uniti tra il 2010 e il 2013, circa la metà degli uomini con cancro alla prostata a basso rischio sono stati trattati con prostatectomia radicale. Il tasso di sorveglianza attiva, tuttavia, è aumentato da circa il 10% nel 2005-2009 al 40,4% nel 2010-2013 tra gli uomini con cancro alla prostata a basso rischio.,16

Il trattamento attivo del cancro alla prostata può causare importanti effetti avversi. Circa 3 uomini su 1.000 muoiono durante o subito dopo la prostatectomia radicale e circa 50 uomini su 1.000 hanno gravi complicazioni chirurgiche che richiedono un intervento. Circa 1 su 5 uomini sottoposti a prostatectomia radicale sviluppano incontinenza urinaria a lungo termine che richiede l’uso regolare di pastiglie e circa 2 su 3 uomini sperimentano una disfunzione erettile a lungo termine., Più della metà degli uomini che ricevono radioterapia esperienza disfunzione erettile a lungo termine, e fino a 1 in 6 uomini esperienza a lungo termine fastidiosi sintomi intestinali, tra cui urgenza intestinale e incontinenza fecale.3

SCREENING PER IL CANCRO ALLA PROSTATA NEGLI UOMINI AFROAMERICANI

Onere. Negli Stati Uniti, gli uomini afroamericani hanno maggiori probabilità di sviluppare il cancro alla prostata rispetto agli uomini bianchi (203,5 contro 121,9 casi per 100.000 uomini). Gli uomini afroamericani hanno anche più del doppio delle probabilità degli uomini bianchi di morire di cancro alla prostata (44,1 contro 19,1 morti per 100.000 uomini).,1 Il tasso di mortalità più elevato è attribuibile in parte a un’età più precoce all’esordio del cancro, a uno stadio di cancro più avanzato alla diagnosi e a tassi più elevati di cancro più aggressivo (cioè, grado tumorale più elevato). Queste differenze nella morte per cancro alla prostata possono anche riflettere che gli uomini afroamericani hanno tassi più bassi di ricevere cure di alta qualità.

Prove disponibili. L’USPSTF ha cercato prove sui potenziali benefici e danni dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata negli uomini afroamericani.

Potenziali benefici., Lo studio PLCO arruolato 4% uomini afroamericani, che non è sufficiente per determinare se i risultati complessivi dello studio differivano per gli uomini afroamericani.17 Lo studio ERpc non ha registrato o riportato alcuna informazione specifica per sottogruppi di razza. La bassa percentuale di persone di origine africana nei paesi europei durante il periodo di studio rende probabile che questi gruppi non fossero ben rappresentati.

Danni potenziali. Un’analisi dello studio PLCO ha rilevato che gli uomini afroamericani avevano significativamente più probabilità di avere infezioni importanti dopo la biopsia della prostata rispetto agli uomini bianchi (odds ratio, 7.1 ).,13 Le prove sono insufficienti per confrontare il rischio di risultati falsi positivi, il potenziale di sovradiagnosi e l’entità dei danni causati dal trattamento del cancro alla prostata in afro-americano contro altri uomini.

Consulenza uomini afroamericani. Sulla base delle prove disponibili, l’USPSTF non è in grado di formulare una raccomandazione separata e specifica sullo screening basato sul PSA per il cancro alla prostata negli uomini afroamericani. Anche se è possibile che lo screening può offrire maggiori benefici per gli uomini afro-americani rispetto alla popolazione generale, attualmente nessuna prova diretta dimostra se questo è vero., Lo screening e la successiva diagnosi e trattamento hanno il potenziale per aumentare l’esposizione a potenziali danni. I modelli di analisi delle decisioni suggeriscono che, dati i tassi più elevati di cancro alla prostata aggressivo negli uomini afroamericani, lo screening basato sul PSA può fornire maggiori benefici agli uomini afroamericani rispetto alla popolazione generale. Questi modelli suggeriscono anche un potenziale beneficio di mortalità per gli uomini afroamericani quando si inizia lo screening prima dell’età 55 anni., L ” USPSTF ritiene che un approccio ragionevole per i medici è quello di informare gli uomini afro-americani circa il loro aumento del rischio di sviluppare e morire di cancro alla prostata, nonché i potenziali benefici e rischi di screening in modo che possano prendere un informato, decisione personale circa se essere sottoposti a screening., Anche se l ” USPSTF trovato prove inadeguate su come i benefici possono differire per gli uomini afro-americani, riconosce i dati epidemiologici che dimostrano che gli uomini afro-americani possono sviluppare il cancro alla prostata in età più giovane rispetto agli uomini a rischio medio e capisce che alcuni uomini afro-americani ei loro medici continueranno a schermo in età più giovane. L’USPSTF non raccomanda lo screening per il cancro alla prostata negli uomini, compresi gli uomini afroamericani, di età superiore ai 70 anni.

L’USPSTF incoraggia fortemente la ricerca sullo screening e il trattamento del cancro alla prostata negli uomini afroamericani., È importante considerare sia i potenziali benefici e danni aggiuntivi per comprendere appieno il valore dello screening. Sono necessari studi per confermare che gli uomini afroamericani sottoposti a screening ricevono riduzioni simili o maggiori della mortalità per cancro alla prostata rispetto agli uomini nella popolazione generale, nonché per esplorare la frequenza di screening ottimale e se iniziare lo screening prima dell’età 55 anni fornisce ulteriori benefici negli uomini afroamericani., Sono necessari anche studi per comprendere meglio le strategie per mitigare i danni e massimizzare i benefici dello screening, del follow-up diagnostico e del trattamento (inclusa la sorveglianza attiva) negli uomini afroamericani. È anche importante che le attività di ricerca e di miglioramento della qualità continuino a lavorare per eliminare le disparità nell’accesso a cure di alta qualità per gli uomini con cancro alla prostata.

SCREENING PER IL CANCRO ALLA PROSTATA NEGLI UOMINI CON UNA STORIA FAMILIARE

Carico., L’introduzione dello screening basato su PSA per il cancro alla prostata ha sostanzialmente alterato i dati epidemiologici per il cancro alla prostata, aumentando notevolmente il numero di uomini con una diagnosi di cancro alla prostata e quindi anche il numero di uomini con un padre, un fratello o un figlio con una storia di cancro alla prostata.

Prove disponibili. È generalmente accettato che gli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata abbiano maggiori probabilità di sviluppare il cancro alla prostata. Uno studio sui gemelli in Scandinavia ha stimato che i fattori genetici possono rappresentare fino al 42% del rischio di cancro alla prostata.,18 Un’analisi dal sito finlandese dello studio ERpc ha concluso che gli uomini con almeno 1 parente di primo grado con cancro alla prostata avevano il 30% in più di probabilità di essere diagnosticati con cancro alla prostata rispetto agli uomini senza una storia familiare.19 Uomini con 3 parenti di primo grado con cancro alla prostata o 2 parenti stretti sullo stesso lato della famiglia con cancro alla prostata diagnosticato prima dell’età 55 anni possono avere una forma ereditabile di cancro alla prostata associato a cambiamenti genetici tramandati da una generazione all’altra., Questo tipo di cancro alla prostata è pensato per rappresentare meno del 10% di tutti i casi di cancro alla prostata.20

L’USPSTF ha cercato prove sui potenziali benefici e danni dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata negli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata.

Potenziali benefici. Del 7% degli uomini nello studio PLCO che ha riportato una storia familiare di cancro alla prostata su un questionario di base, la mortalità per cancro alla prostata è stata inferiore tra gli uomini bianchi nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (hazard ratio, 0.49 ; P = .,08), 21 ma la differenza non era significativa e l’IC era ampia.

Danni potenziali. Nessuno studio ha valutato il rischio di danni correlati allo screening, alla diagnosi o al trattamento del cancro alla prostata in base alla storia familiare di cancro alla prostata.

Consigliare uomini con una storia familiare di cancro alla prostata. Sulla base delle prove disponibili, l’USPSTF non è in grado di formulare una raccomandazione separata e specifica sullo screening basato sul PSA per il cancro alla prostata negli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata., Sebbene sia possibile che lo screening possa offrire ulteriori potenziali benefici per questi uomini rispetto alla popolazione generale, lo screening ha anche il potenziale per aumentare l’esposizione a potenziali danni, specialmente tra gli uomini con parenti il cui cancro è stato sovradiagnosticato. Gli uomini che hanno un parente di primo grado che ha avuto un cancro alla prostata avanzato alla diagnosi, ha sviluppato un cancro alla prostata metastatico o è morto di cancro alla prostata sono probabilmente i più propensi a beneficiare dello screening., L’USPSTF ritiene che un approccio ragionevole per i medici sia quello di informare gli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata, in particolare quelli con più parenti di primo grado con cancro alla prostata, sul loro aumentato rischio di sviluppare il cancro e sulla potenziale età precoce all’inizio della malattia. Questa discussione dovrebbe includere i potenziali benefici e danni dello screening per il cancro alla prostata in modo che questi uomini abbiano l’opportunità di prendere una decisione informata e personale sull’opportunità di essere sottoposti a screening., Sebbene l’USPSTF abbia trovato prove inadeguate su come i benefici possano differire per gli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata, riconosce i dati epidemiologici che dimostrano che questi uomini sono a un rischio superiore alla media e capisce che alcuni uomini e i loro medici continueranno a schermare in età più giovane negli uomini con una storia familiare. L’USPSTF non raccomanda lo screening per il cancro alla prostata negli uomini, compresi gli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata, di età superiore ai 70 anni.

Studi epidemiologici che esaminano i risultati in uomini con parenti morti di cancro alla prostata vs., gli uomini con parenti diagnosticati con cancro alla prostata che sono morti per altre cause possono aiutare a fornire una guida migliore. Sono necessari studi che esplorino la frequenza di screening ottimale e se l’inizio dello screening prima dei 55 anni fornisce ulteriori benefici per gli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata. Ulteriori ricerche sono necessarie anche per aiutare a identificare gli uomini con una forma ereditabile di cancro alla prostata e per capire come i potenziali benefici e rischi di screening, compresi gli intervalli di screening e le età di partenza, possono differire in questi uomini rispetto alla popolazione generale.,informano gli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata circa i benefici e i rischi di PSA come screening per il cancro alla prostata, tra le possibili differenze di risultati tra uomini con i parenti che sono morti di cancro alla prostata e gli uomini con i parenti diagnosticati con cancro alla prostata, che è morto per altri motivi

Come affinare attivo il cancro alla prostata trattamenti per ridurre al minimo danni

Come comprendere al meglio i valori dei pazienti circa i benefici e i rischi di screening e il trattamento del cancro alla prostata; come questi valori influenzano gli uomini di valutazione del beneficio totale vs, come implementare al meglio programmi decisionali informati che incorporano i valori e le preferenze degli uomini e delle loro famiglie sullo screening; come adattare il processo decisionale informato a una gamma di diverse popolazioni di pazienti man mano che le strategie di screening, diagnosi e trattamento si evolvono; e gli effetti del processo decisionale informato sui risultati di salute e sull’esperienza del paziente