Alfandre: La premessa generale dell’argomento è, è che stiamo scoprendo che gli scarichi AMA non, non sono stati dimostrati per far avanzare la cura di un paziente in alcun modo basato sull’evidenza, e sappiamo che ci sono prove di stigmatizzazione e accesso ridotto alle cure per questi pazienti. Quindi dal punto di vista etico, c’è un beneficio davvero minimo, o nessun beneficio identificato, e ci sono prove emergenti di danno.,

Tamar: Quindi queste situazioni non hanno bisogno di fermare il nostro tentativo di fornire la migliore cura possibile, è solo ridefinirlo e chiedere ” qual è ora il prossimo modo migliore per prendersi cura di questo paziente?”

Margot: Giusto, e questo ci porta anche ad affrontare un mito importante sugli scarichi AMA. Ho sentito questo, e so che anche i miei colleghi lo hanno fatto: è vero che se un paziente lascia AMA, la sua assicurazione non coprirà il ricovero? A volte è usato come la logica per convincere qualcuno a rimanere ricoverato.,

Abbiamo scavato nei dati su questo, e c’è un grande studio del 2012 che ha passato in rassegna i record di oltre 46.000 ammissioni. Circa l ‘ 1% di questi ricoveri si è concluso in scarichi AMA, e quando hanno esaminato quei record, hanno trovato un totale di pazienti 453 che hanno lasciato AMA che avevano una qualche forma di assicurazione sanitaria. Mentre alcune delle richieste sono state respinte per motivi amministrativi, come la presentazione del disegno di legge troppo tardi, non una sola è stata respinta perché il paziente ha lasciato AMA.,

Jafar: Wow Ho mentito alla gente su questo per molto tempo… e ad essere onesti, ho cercato di sfruttarlo per mantenere le persone in ospedale. Quasi VORREI che fosse vero, ma sai che sto cercando di intimidire finanziariamente il paziente a fare quello che voglio che facciano con il loro ricovero in ospedale. Ma questo è un mito davvero utile per noi sfatare, penso che viene gettato in giro un sacco, quindi non vedo l’ora di suonare intelligente la prossima volta che questo viene in su.

Tamar: Così il Dott., Alfandre ci ha portato a cercare di riformulare gli scarichi rispetto ai consigli medici come opportunità per discutere le priorità concorrenti dei nostri pazienti e un modo per concentrarsi sul processo decisionale condiviso e sulla riduzione del danno. Abbiamo poi speriamo sfatato un paio di miti più grandi che incombono su scarichi AMA. Alfandre per alcuni punti da portare a casa sulle strategie per fare tutto questo in modo efficace.

Dott., Alfandre: Spero di poter fornire una sorta di quadro generale per pensare di nuovo al problema, dati alcuni dei valori di cui abbiamo parlato o promuovendo il processo decisionale condiviso e le alternative di riduzione del danno. Quindi, come hai detto tu, la prima cosa che li divido in strategie comportamentali e cognitive. La prima cosa è da un punto di vista comportamentale è coinvolgere gli altri, giusto? E questo significa la famiglia del paziente, gli amici del paziente, il medico del paziente, il medico di base del paziente. Coinvolgere altre persone che il paziente conosce e si fida., Perché se sei il, se questa è la prima volta che stai incontrando il paziente, è improbabile che si fidino di te o necessariamente vogliono essere d’accordo con quello che stai dicendo.

La seconda cosa è massimizzare la quantità di decisioni che il paziente può controllare. Um, ho avuto una conversazione interessante con uno psichiatra su questo e ha parlato di rendere l’inconscio “no” cosciente. Quindi i pazienti potrebbero solo dire di no perché voglio sentire, non hanno pensato alle conseguenze del caso che hai descritto. Non hanno pensato a tutte le alternative., Sono come, ho chiuso con l’essere qui. Ho passato X numero di notti a non dormire, mi sono svegliato ogni due ore. La persona nella mia stanza sta urlando, sono a disagio. Giusto? Non stanno necessariamente pensando a tutti i rischi associati alla partenza, stanno solo pensando che sarò più a mio agio a casa. Quindi vuoi rallentare il processo, ma anche aiutare il paziente a controllare tutto cio ‘che puo’ all’interno dell’ospedale., Quindi a volte quando vai al capezzale e il paziente dice, sono pronto ad andarmene, scopri cosa hanno in mente, quali sono le loro preoccupazioni, e scopri che non vogliono farsi controllare i segni vitali alle due del mattino. Quindi, date loro l’opportunità di controllarlo riguardo al loro ambiente sanitario. Quindi massimizzi tutto ciò che puoi sull’esperienza del paziente in ospedale.

Il terzo di cui abbiamo parlato è empatizzare e ciò richiede pratica., Quindi, mentre stai entrando nella stanza, sì, stai ricevendo, hai quattro pagine di backup e ora stai correndo al capezzale per parlare con questo paziente. Ricorda a te stesso, va bene, non ho intenzione di discutere con il paziente. I pazienti vogliono essere ascoltati, giusto? Non vogliono necessariamente avere ragione, vogliono solo essere ascoltati.

E quindi se ti ricordi, e ho intenzione di entrare in empatia con questo paziente, non ho intenzione di discutere, spesso scoprirai cosa sta succedendo al paziente, di cosa è preoccupato il paziente. Ti calmerà anche un po’., Non ti sentirai attivato e antagonista. Ecco, questo e ‘ il terzo punto.

L’ultimo è, come abbiamo detto prima, affidarsi a consigli legali fidati. Quindi, se non lo sai, chiedi al tuo assistente, Ehi, quali sono i miei obblighi legali qui? E una volta che sai cosa sono, è più facile rilassarsi. È più facile concentrarsi sulla cura del paziente.

E poi le strategie cognitive., Il primo è il conflitto come opportunità, di cui abbiamo parlato, vedere il desiderio di un paziente di lasciare AMA è un’opportunità per avere una conversazione su ciò che è importante per il paziente, ciò che è nella mente del paziente, ciò che riguarda il paziente, giusto? Voglio dire, gran parte del lavoro di interazione e allineamento con i pazienti è scoprire cosa è importante per loro. E a volte è così che sono, è così che ci dicono. Ci dicono che sono pronti a partire. Quindi vedi di nuovo come un’opportunità piuttosto che come una sfida alla tua autorità.,

Il secondo è la comprensione e l’accettazione di pazienti con disturbo da uso di sostanze. Lo porto in particolare perché così tanti altri pazienti con disturbi da uso di sostanze rischiano di andarsene contro il consiglio medico. Quindi più formazione hai, più comfort hai nella cura di pazienti come questo, più facile è per te fornire cure di alta qualità e concentrarti sui loro bisogni.

E poi l’ultima parte è decidere da soli se si desidera o meno scaricare il paziente AMA. Questa è una scelta che lascio al singolo fornitore di assistenza sanitaria., Non sono qui per dire che non dovresti mai dimettere un paziente AMA. Sto semplicemente dicendo di pensare se farà avanzare o meno la cura del paziente. Pensa ai danni associati alla designazione. Ancora una volta, questo non è, si tratta della designazione della dimissione, sia nel record che discutendo con il paziente. Dico sempre ai tirocinanti e ad altri medici, non si tratta di non raccomandare che il paziente rimanga ricoverato in ospedale., Si tratta di far loro conoscere le loro opzioni, far loro conoscere i rischi, i benefici e, in tal caso, raccomandare che rimangano in ospedale perché ciò promuoverebbe la loro salute. Ma prendendo che il prossimo passo ulteriore e formalizzare la decisione, documento nel record, utilizzando un modulo di dimissione AMA, quelli non hanno mai dimostrato di avanzare la cura di un paziente. Quindi pensa, considera tu stesso, come altre decisioni di cura di alto valore è quello che sto facendo in realtà facendo progredire la cura del paziente o è in realtà danneggiando il paziente potenzialmente?, Quindi queste sono le strategie principali

Margot: Grazie al dottor Alfandre per quei punti da portare a casa. Abbiamo coperto molto in questo episodio: i nostri obblighi etici e legali nei confronti dei nostri pazienti, alcune strategie per incontrarli a metà strada e un quadro per strutturare una conversazione che può aiutare a mitigare alcuni dei conflitti che spesso sorgono quando un paziente ha un piede fuori dalla porta. Stiamo pianificando un episodio per esplorare un problema che molti di noi trovano impegnativo: la valutazione della capacità. È un argomento così sfumato che aveva davvero bisogno di un intero episodio a se stesso, quindi rimanete sintonizzati., Abbiamo anche voluto riconoscere che anche nella migliore delle circostanze, le discussioni AMA non sempre vanno secondo i piani. Pensiamo che il quadro delineato in questo episodio è davvero utile, e ha il potenziale per migliorare il rapporto terapeutico, o la sicurezza di una dimissione AMA, o anche convincere un paziente a rimanere, ma a volte, di fronte a tutto questo, si sta andando a colpire fuori. Mentre stavo ricercando e registrando questo episodio, ho lasciato diversi pazienti, il che è stato piuttosto umiliante., La medicina clinica può essere stimolante e meraviglioso in tutti questi modi difficili, e alla fine della giornata – basta continuare a fare del tuo meglio.

Quindi volevo chiudere con alcune ultime parole. Volevo fare eco a ciò che Tamar ha detto all’inizio, ovvero che questo è un quadro davvero meraviglioso, ma che vale per i pazienti che hanno dimostrato la capacità di lasciare l’ospedale contro il parere medico. E lì, ci sono alcuni grandi problemi che non siamo stati in grado di affrontare in questo episodio., Uno di questi è la valutazione della capacità, che merita un episodio a sé, e questo è un episodio che speriamo di fare in futuro. E alcune altre cose che mi lasciano ancora perplesso, come quello che succede quando, dopo una conversazione davvero piena e produttiva, tu e il paziente non potete accontentarvi della stessa risposta. Um, e sono sicuro che ci sono un sacco di problemi che voi come i nostri ascoltatori hanno probabilmente incontrato che non siamo stati in grado di affrontare pienamente in questo episodio., Quindi volevo dirlo perché so che mi sento personalmente insufficiente quando non sono in grado di risolvere un problema clinico o una situazione clinica, e voglio solo riconoscere che la medicina clinica è davvero difficile, e, um, stimolante, e davvero meravigliosa in modi difficili, e continuare a fare del tuo meglio.

Grazie a:

Editor audio: Julia Skubisz

Illustrazione: Dr. Michael Shen

Supporto tecnico senza fine: Harit Shah

Compositore musicale: Peter Mark Kendall e Gabriel Stern di Hickory Collective da Hickory Collective