CASO di PRESENTAZIONE
attiva il 62-year-old donna con una lunga storia di vene varicose e uno sconosciuto vena procedura eseguita 20 anni prima, presentata inizialmente con un piccolo, doloroso, a sinistra mediale malleolar ulcera (clinica, eziologia, anatomico, fisiopatologia e classificazione clinica classe 6; Venosa Clinical Severity Score 19) (Figura 1), che guariva con la compressione., Successivamente è stata sottoposta ad ablazione endotermica di una grande vena safena a grande riflusso (GSV) insieme a microflebectomia, legatura perforatrice e scleroterapia a schiuma (Figura 2).
Figura 1. Aspetto dell’arto prima del trattamento.
Figura 2. Tre mesi dopo il trattamento.
Tre anni dopo, il paziente ritorna con un aumento del gonfiore e dei sintomi di dolore e palpitazione alla gamba con la posizione eretta e l’esercizio fisico (CEAP classe 5, VCSS 11) (Figura 3)., L’ecografia duplex venosa superficiale e profonda mostra un GSV ablato, una vena safena accessorio anteriore che è di 10 cm di lunghezza, ha un diametro massimo di 11 mm e ha 4,6 secondi di reflusso. C’è anche una vena perforatrice nell’area dell’ulcera precedentemente guarita di 6 mm di diametro (Figura 4). Ha 1,5 secondi di reflusso nella vena femorale e femorale comune, ma nessun reflusso nelle vene poplitee o tibiali., Ha un normale flusso fasico spontaneo nella vena externalaca esterna, ma l’ecografia duplex suggerisce che ha una compressione della sua vena commonaca comune sinistra dall’arteria crossingaca incrociata (Figura 5).
Figura 3. L’aspetto della gamba dopo 3 anni.
Figura 4. Vena perforatrice del polpaccio distale.
Figura 5. Ecografia transaddominale duplex che dimostra probabile compressione della vena commonaca comune sinistra.,
È necessaria qualche altra immagine per risolvere la sua possibile ostruzione del deflusso?
Dr. Dillavou: Poiché è una paziente di classe CEAP 5, deve sottoporsi a venogramma leftaco sinistro con ecografia intravascolare (IVUS); questo può essere un fattore nella sua ulcerazione e nella sua patologia venosa ricorrente della gamba sinistra.
Drs. Garcia e Gasparis: L’immagine ecografica B-mode mostra un> riduzione del diametro del 50% della vena commonaca comune sinistra, che è sospetta per una lesione della vena veinaca non trombotica., Mentre il reflusso venoso profondo nella vena femorale comune e nella vena femorale può indicare un’eziologia posttrombotica associata all’ostruzione del deflusso, potrebbe anche essere secondario al sovraccarico di volume dal sistema superficiale.
I sintomi clinici e i risultati fisici del paziente devono dettare le fasi successive in termini di diagnosi e trattamento. Lo scenario clinico presentato (aumento del gonfiore e sintomi di dolore / palpitazione e nessuna progressione significativa del danno cutaneo) è più correlato con una nuova malattia venosa superficiale come dimostrato dall’ecografia degli arti inferiori., C’è reflusso significativo nell’accessorio anteriore grande vena safena (AAGSV), che misura 11 mm ed è associato a vene varicose estese.
Se i segni clinici e i sintomi sono più gravi o che ha fatto non correlare con ecografia (ad esempio, venosa intermittens, dolore sproporzionato rispetto alla gravità del reflusso superficiale, edema grave, danni alla pelle, e/o di ulcere ricorrenti), si potrebbe prendere in considerazione ulteriori immagini con ascendente multiplanare venogram e IVUS con l’intenzione di trattare (ie, palloncino venoplasty e stenting).,
In questo paziente con aumento del gonfiore e sintomi di dolore/palpitazione, nessuna recidiva di ulcera e significativa malattia venosa superficiale, non è necessario ulteriori imaging.
Dr. Kolluri: Ci riserviamo l’imaging assiale per sospette anomalie anatomiche complesse o se c’è preoccupazione per la malignità basata sull’ecografia duplex superficiale delle vene iliache e della vena cava inferiore. Esaminiamo anche le immagini assiali passate, se disponibili. Confermiamo anche che il paziente è stato sottoposto a uno screening oncologico di routine e appropriato per l’età. Procediamo quindi direttamente alla venografia e all’IVUS come passo successivo., L’imaging assiale si ottiene se la compressione della vena atypicalaca atipica o l’anatomia anomala sono annotate sul venogramma / IVUS.
Cureresti l’ostruzione del deflusso e, in tal caso, lo cureresti prima o dopo il trattamento del reflusso superficiale?
Drs. Garcia e Gasparis: In assenza di una significativa progressione del danno cutaneo o recidiva dell’ulcera venosa, non è necessario trattare il deflusso venoso., Considererei solo il trattamento dell’ostruzione venosa di deflusso (se esiste) se i sintomi peggiorano o se nessun miglioramento clinico è oggettivamente rilevato nelle successive visite di follow-up dopo un trattamento efficace del reflusso superficiale.
La valutazione di follow-up utilizzando strumenti clinici (CEAP, VCSS) e di qualità della vita sembra ragionevole da valutare per il miglioramento.
Dr. Kolluri: I sintomi del paziente sembrano essere correlati con la neovascolarizzazione dalla vena accessoria anteriore e il reflusso nelle relative vene varicose di grandi dimensioni., È improbabile che queste grandi varici si decomprimano con sollievo dall’ostruzione della vena veinaca. Sappiamo anche che questo è un modello comune di neovascolarizzazione dopo l’ablazione endotermica. Il trattamento aggressivo dell’insufficienza venosa superficiale porta alla correzione del reflusso femorale comune in oltre l ‘ 80% dei pazienti e del reflusso venoso femorale nel 30% dei pazienti con reflusso venoso profondo concomitante. Raccomando l’intervento superficiale e la terapia compressiva prima in questa situazione e poi il monitoraggio dei sintomi clinici., Prenderei in considerazione il trattamento dell’ostruzione del deflusso in 3 mesi o giù di lì, se persistono i sintomi della claudicazione venosa.
Dr. Dillavou: Vorrei trattare l’ostruzione del deflusso con un Wallstent di dimensioni appropriate (Boston Scientific Corporation) se fosse stato diagnosticato un restringimento superiore al 50%. Lo tratterei nello stesso periodo della patologia distale.
Quale modalità o modalità useresti per trattare il suo reflusso superficiale?
Dott., Kolluri: Consiglierei l’ablazione termica della porzione diritta prossimale dell’AAGSV insieme alla microflebectomia dei grandi affluenti e alla scleroterapia della schiuma delle vene varicose più piccole nel polpaccio, come l’approccio iniziale del Dr. Gibson. Allo stesso modo, in base alle preferenze del paziente, considererei anche la chiusura cianoacrilata della vena safena accessorio anteriore prossimale al posto dell’ablazione termica.
Dr. Dillavou: Vorrei ablare laser il perforatore con una sonda da 1.470 nm, 400 µm e schiumare la vena accessoria anteriore con microfoam polidocanol.
Drs., Garcia e Gasparis: Con un AAGSV relativamente grande con un diametro di 11 mm che non è tortuoso ed è lungo 10 cm, selezionerei una tecnologia termica
(ablazione a radiofrequenza o ablazione laser endovenosa) su non termico, non fluorescente (ablazione meccanochimica, microfoam endovenoso polidocanolo, colla cianoacrilica). Questo si basa sull’esperienza personale piuttosto che su qualsiasi dato scientifico disponibile, in quanto non esiste una letteratura che raffronti tale scenario clinico.,
Nella stessa impostazione, dopo il trattamento dell’AAGSV, curerei le varicosità con mini flebectomia e scleroterapia a guida ecografica. Al follow-up può essere necessaria un’ulteriore scleroterapia ecoguidata per trattare qualsiasi serbatoio residuo nell’area del danno cutaneo.
Vuoi trattare la sua vena perforatrice refluxing?
Dr. Dillavou: Sì, perché è grande e nell’area di un’ulcera guarita.
Drs., Garcia e Gasparis: Le linee guida della Society for Vascular Surgery / American Venous Forum suggeriscono che gli interventisti esperti dovrebbero trattare le vene perforanti patologiche (quelle con flusso esterno di > durata 500 ms, con un diametro di > 3,5 mm, situate sotto un’ulcera venosa guarita o aperta), a meno che le vene profonde non siano ostruite (grado 2B).,
Nella nostra pratica, limitiamo il trattamento delle vene perforanti ai pazienti con ulcerazioni recalcitranti o ricorrenti che non sperimentano alcun miglioramento dopo un trattamento efficace di qualsiasi reflusso superficiale sottostante e / o un’ostruzione venosa cronica prossimale. Preferiamo utilizzare l’ablazione termica e la scleroterapia a ultrasuoni.
Dr. Kolluri: Questo perforatore si adatta alla descrizione del “perforatore patologico” secondo le linee guida della Society for Vascular Surgery/American Venous Forum. Tuttavia, io generalmente fase ablazione perforatore, a meno che non vi è un ulcera nonhealing attiva., Il mio ordine di trattamento per questo paziente sarebbe quello di eseguire un trattamento di reflusso assiale come accennato in precedenza, attendere 3 mesi e trattare l’ostruzione del deflusso (se i sintomi persistono) e 3 mesi dopo, ablare il perforatore (se i sintomi persistono).
Questo paziente ha combinato reflusso superficiale, profondo e perforatore con ostruzione venosa profonda. Esistono più approcci elettivi per trattare l’insufficienza venosa cronica. In assenza di algoritmi di trattamento basati su evidenze o linee guida, credo nel processo decisionale condiviso con l’obiettivo di trattare il paziente e non la vena., Ha senso logico passare dai trattamenti meno invasivi a quelli più invasivi, monitorando la risposta dei pazienti alle terapie nell’arco di alcuni mesi. L’insufficienza venosa cronica è giustamente chiamata, poiché i sintomi sono cronici e i trattamenti sono elettivi. Il tempo è dalla nostra parte.
Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington
Informazioni integrative: Consulente per Medtronic; relatore per Medtronic, BTG International e Vascular Insights; supporto di ricerca da Medtronic, BTG International, Vascular Insights e AngioDynamics.
Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Professore associato
Divisione di Chirurgia Vascolare
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, North Carolina
Informazioni integrative: Consulente per BTG International e intuizioni vascolari.
Raudel Garcia, MD
Venoso Fellow
Divisione di chirurgia vascolare ed endovascolare
Stony Brook Medicina
Stony Brook, New York
Informazioni: Nessuno.
Antonios P., Gasparis, MD
Professore di Chirurgia
Direttore, Center for Vein Care
Divisione di Chirurgia vascolare ed endovascolare
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
Informazioni: Consulente/relatore per Medtronic, Cook Medical, Intuizioni vascolari, Philips Volcano, BTG International.,
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio
Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.