Descrizione
Un uomo di 52 anni precedentemente sano si è presentato al pronto soccorso con eruzione pruriginosa, angioedema e febbre di 39,3°C iniziata il giorno precedente. Quattro settimane fa, è stato trattato per osteomielite della quinta cifra sinistra con debridement chirurgico e ha iniziato un ciclo di 6 settimane di vancomicina e erapenem., L’esame cutaneo è stato notevole per diffuse papule follicolocentriche eritematose che inizialmente apparivano sul collo e si diffondevano lungo il busto fino agli arti superiori e inferiori bilaterali (figura 1). Il giorno dopo, la sua eruzione ha continuato a diffondersi a palme e suole bilaterali. Il paziente ha prontamente interrotto gli antibiotici ed è stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva a causa di un significativo gonfiore del viso che causa preoccupazione per l’imminente compromesso delle vie aeree. I risultati di laboratorio hanno mostrato eosinofilia con 2026 eosinofili per microlitro (intervallo di riferimento, 50-350), IgE sieriche elevate di 151.,9 unità per millilitro (intervallo di riferimento, <100), linfociti atipici e danno renale acuto. Da notare che l’aspartato aminotransferasi di questo paziente (intervallo di riferimento, 0-40) e l’alanina aminotransferasi (intervallo di riferimento, 0-41) sono rimaste entro i limiti normali per tutta la sua ospedalizzazione. Non c’era linfoadenopatia palpabile. Emocolture, anticorpi antinucleari, sierologie HIV, HSV ed epatite sono risultati negativi. La biopsia cutanea ha rivelato dermatite spongiotica con eosinofili perivascolari notevoli (figura 2)., Al paziente è stata diagnosticata un’eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) sindrome secondaria alla vancomicina. Aveva otto punti sul sistema di punteggio sviluppato dal Registro europeo delle reazioni avverse cutanee gravi, indicando una probabilità molto alta di sindrome di DRESS. Il paziente è stato trattato con 3 giorni di metilprednisolone per via endovenosa che ha migliorato il suo gonfiore facciale e rash. È stato quindi dimesso per completare un cono di prednisone orale di 6 settimane con risoluzione completa del VESTITO.,
Rash eritematoso morbilliforme diffuso che copre gli arti inferiori bilaterali del paziente.
Biopsia cutanea che mostra dermatite spongiotica con eosinofili perivascolari.
La sindrome di DRESS è una rara ma potenzialmente letale ipersensibilità indotta da farmaci che porta alla compromissione multisistemica. La vancomicina è una causa non comune della sindrome di DRESS, ma alcuni pazienti possono essere geneticamente predisposti a causa di variazioni dell’antigene leucocitario umano (HLA).,1 L’ABITO indotto dalla vancomicina tende a presentare una maggiore incidenza di compromissione renale rispetto ad altri farmaci.2 Compromissione epatica da DRESS vancomicina indotta può essere variabile, con alcuni pazienti che presentano transaminite significativa.3-5 Altri pazienti possono presentare solo un lieve aumento nei test di funzionalità epatica; questi pazienti tendono ad essere più giovani e più sani, come quello presentato in questo rapporto.6 7 Casi precedentemente pubblicati di DRESS indotta da vancomicina riportano l’insorgenza dei sintomi dopo almeno 3 settimane di terapia antibiotica.,3-7 Ciò suggerisce che i pazienti che richiedono una maggiore durata della terapia con vancomicina, come quelli con endocardite o osteomielite, sono a maggior rischio di sviluppare DRESS.
La prospettiva del paziente
Dopo la dimissione, la mia eruzione cutanea e il gonfiore del viso hanno iniziato a migliorare costantemente, risolvendosi entro due settimane. In seguito mi sono occupato di dermatologia, allergia, ortopedia e medicina interna. Per quanto riguarda l’osteomielite, durante la mia ammissione i miei antibiotici sono stati passati a IV daptomicina e moxifloxacina., Ho completato questi farmaci per altre due settimane per completare il ciclo di antibiotici di sei settimane originariamente pianificato. A quel punto, il grado di gonfiore e dolore nel mio mignolo era migliorato in modo significativo, quindi ho iniziato la terapia fisica che mi sta aiutando a ritrovare il mio livello di base della funzione. È stato un piacere lavorare con i medici qui e sono particolarmente grato che non abbiamo dovuto amputare il dito.,
Punti di apprendimento
-
L’eruzione cutanea da farmaco con sindrome da eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) deve essere sospettata in qualsiasi paziente con eruzione morbilliforme diffusa che copre oltre il 50% della superficie corporea, specialmente 2-6 settimane dopo l’inizio del farmaco incriminato.
-
Sebbene la vancomicina sia una causa non comune della sindrome di DRESS, i pazienti che richiedono una terapia prolungata (>3 settimane) possono essere a maggior rischio.,
-
La sindrome di DRESS può essere diagnosticata con i criteri del Registro europeo delle reazioni avverse cutanee gravi, che tiene conto di febbre, eosinofilia, ingrossamento dei linfonodi, linfociti atipici, coinvolgimento degli organi e caratteristiche dell’eruzione cutanea.