PulmCrit: Mito-busting il bolo fluido

preambolo: prospettiva storica

Per secoli, gli esperti medici praticato salasso per una varietà di disturbi. Questo è stato ampiamente creduto per liberare il corpo di umori malvagi. Quando i pazienti non hanno risposto bene, questo è stato creduto per riflettere un salasso inadeguato o ritardato. I praticanti gareggiavano per vedere chi poteva partecipare al salasso più rapido e aggressivo.,

Alcuni secoli dopo, il salasso è stato sostituito dal bolusing fluido. Il processo del fiume sullo shock settico ha spinto questo alla ribalta nel 2001. Un trattamento chiave per lo shock settico è diventato precoce e aggressivo bolusing con grandi volumi di crystalloid. Questa pratica è cresciuta in popolarità e metastatizzato ad altre aree della medicina (ad esempio pancreatite). Nessun paziente ha lasciato il pronto soccorso senza aver ricevuto un bolo fluido.

Attualmente, la maggior parte dei praticanti si fa beffe del salasso, pur accettando senza dubbio la virtù dei boli fluidi., Tuttavia, per la maggior parte dei processi di malattia, i due trattamenti possono essere similmente fuorvianti. Le oscillazioni iatrogene nello stato del volume probabilmente non sono il trattamento ideale per la maggior parte delle malattie acute.

mancanza di valore diagnostico

L’insegnamento tradizionale è stato che la somministrazione di boli fluidi fornisce valore diagnostico per quanto riguarda lo stato del volume del paziente:

Se il paziente risponde a fluidad administration, questo rivela che erano volume impoverito.
Se il paziente non riesce a migliorare la somministrazione del volume successivo, il paziente non è ipovolemico.,

Questo sembra molto logico, e ho usato questi principi per anni. Sfortunatamente, per quanto attraente possa essere questo concetto, manca di supporto probatorio.

Due provocatorio Rct mostrano che la temperatura del fluido ha un effetto dominante del paziente risposta emodinamica, con un solo fluido freddo aumentando la pressione sanguigna.1,2 Pertanto, è possibile che un miglioramento della pressione arteriosa dopo somministrazione di liquidi possa avere poco a che fare con l’ipovolemia!, Invece, e ‘ sembra che l’ipotermia sta innescando una risposta endogena del sistema nervoso simpatico, che aumenta la pressione sanguigna. Così, invece di bolusing fluido freddo, potremmo ottenere la stessa risposta emodinamica con una coperta di raffreddamento (un beneficio che è stato effettivamente dimostrato in un RCT!).3

Un altro studio ha esaminato l’effetto di due piccoli boli fluidi sequenziali sull’emodinamica. Se il bolo con fluido è un’utile valutazione dello stato del volume, allora deve essere riproducibile. Tuttavia, l’impatto emodinamico di due boli sequenziali di fluido erano ampiamente disparati.,4 Pertanto, se un paziente risponde a un piccolo bolo di fluido, questo non prevede necessariamente che risponderà bene al fluido aggiuntivo.

L’ultima ragione per cui i boli fluidi sono indicatori poveri delle risposte emodinamiche è che di solito valutiamo il parametro sbagliato. Il parametro ideale per valutare dopo un bolo fluido potrebbe probabilmente essere la gittata cardiaca o la perfusione tissutale. Tuttavia, questi sono difficili da valutare, quindi spesso guardiamo alla pressione sanguigna., Questo è un endpoint scadente (ad esempio, la fluidoterapia potrebbe migliorare la gittata cardiaca, innescando una riduzione riflessiva della vasocostrizione endogena e quindi non causare alcun miglioramento della pressione sanguigna).

Il risultato netto per la pratica clinica quotidiana è che dare boli fluidi e quindi cercare di determinare se il fluido è stato utile è un test diagnostico dubbio.,

mancanza di beneficio terapeutico

Ci sono numerosi passaggi intermedi che sono necessari tra fornire un paziente con fluido e ottenere un miglioramento clinico., Camminiamo attraverso questi passaggi singolarmente…

(1) il Fluido deve aumentare la gittata cardiaca (fluido”reattività”)

In ordine per la somministrazione di fluidi per migliorare la gittata cardiaca, sia il ventricolo destro e il ventricolo sinistro deve essere in funzione della parte ripida della curva di Starling (in cui maggiore di riempimento migliora la gittata cardiaca). Ciò dipende dallo stato del volume e dalla funzione di entrambi i ventricoli.,

La reattività dei fluidi varia a seconda della popolazione di pazienti e dello scenario clinico. Le stime generali suggeriscono spesso che solo la metà dei pazienti critici risponde al fluido. Quindi, subito dopo, molti pazienti non otterranno benefici da un bolo fluido.

(2) L’aumento della gittata cardiaca deve tradursi in un aumento dell’erogazione di ossigeno (reattività DO2)

La”reattività del fluido” è generalmente definita in base al raggiungimento di un aumento della gittata cardiaca di>15%., La reattività del fluido è definita in questo modo a causa della convenienza, perché misurare i cambiamenti nella gittata cardiaca è facilmente raggiungibile nella ricerca clinica. Tuttavia, ciò che conta davvero per il corpo non è la gittata cardiaca, ma piuttosto la quantità di ossigeno erogata al corpo (il DO2):

DO2 = (costante)(gittata cardiaca)(Emoglobina)(saturazione di ossigeno)

Il volume medio di sangue di un adulto è ~5 litri. Un bolo di litro causerà emodiluizione, con una diminuzione della concentrazione di emoglobina di ~1/6 (16%)., Se un bolo fluido provoca un aumento della gittata cardiaca del 15% con una diminuzione simultanea della concentrazione di emoglobina del 16%, nel complesso non vi è alcun cambiamento nel DO2!

Pierrakos et al hanno valutato i cambiamenti nella gittata cardiaca e DO2 in 71 pazienti critici dopo un bolo fluido (figura sotto). Di questi pazienti, solo 27 sono risultati fluid responsive come definito da un aumento dell’indice cardiaco di >15%. Tra questi 27 pazienti, solo 21 pazienti hanno avuto un aumento di DO2 di > 15%.,5 Così, solo una frazione dei pazienti che sono fluid responsive vedrà un aumento significativo nella consegna di ossigeno tissutale.

(3) Una migliore erogazione di ossigeno deve causare un aumento dell’utilizzo dell’ossigeno (reattività VO2)

L’aumento dell’erogazione di ossigeno è necessario, ma non sufficiente a causare un miglioramento clinico. Aumentare la consegna di ossigeno ai tessuti è utile solo se questo porta ad un aumento del consumo di ossigeno tissutale (qualcosa che potrebbe essere definito “reattività VO2”).,

Sfortunatamente, è comune incontrare situazioni in cui l’aumento dell’erogazione sistemica di ossigeno non aumenta l’utilizzo dell’ossigeno tissutale. Questo enigma frustrante può essere spiegato dai seguenti fenomeni:

La disfunzione mitocondriale comprometteutilizzo dell’ossigeno a livello cellulare.
Porta alla disfunzione microcircolatoricaccia, che fa sì che il sangue ossigenato bypassarearee di tessuto che sono private di ossigeno.
I tessuti stanno già ricevendo quantità adeguate di ossigeno e in realtà non hanno bisogno di ossigeno aggiuntivo.,

La mancanza di reattività VO2 spiega parzialmente perché interventi come l’aumento dell’emoglobina a 10 mg / dL o il targeting di una somministrazione di ossigeno sopra la norma non sono riusciti a migliorare i risultati clinici. Semplicemente alzare l’erogazione sistemica di ossigeno non aiuterà necessariamente il paziente e potrebbe effettivamente causare danni.

Non sembra esserci alcuna prova per quanto riguarda se la terapia in bolo fluido negli esseri umani migliora il consumo di ossigeno tissutale., In assenza di qualsiasi evidenza, l’unica cosa che abbiamo è la seguente equazione fisiologica:

(Miglioramento in VO2) < (Miglioramento in DO2)

I tessuti non utilizzeranno mai il 100% dell’ossigeno consegnato loro. Ciò significa che gli aumenti nella consegna dell’ossigeno (DO2) possono sovrastimare tutti i benefici clinici reali da tali aumenti.

(4) Anche se si verifica un miglioramento nell’utilizzo dell’ossigeno, questo è transitorio a causa dello stravaso del fluido.,

La più grande limitazione per beneficiare di boli fluidi è che di solito causano solo un miglioramento emodinamico transitorio. Numerosi studi clinici e sugli animali hanno scoperto che qualsiasi beneficio emodinamico da un bolo cristalloide scomparirà entro circa due ore.6-13

La mancanza di qualsiasi beneficio sostenuto da un bolo fluido è spiegata da un rapido stravaso di liquidi fuori dal sistema vascolare e nei tessuti. Anche tra i volontari sani che sono stati resi ipovolemici, ~70% di un bolo fluido stravaserà nei tessuti entro soli 30 minuti!,14

Tra i pazienti malati con vascolarizzazione che perde a causa di disfunzione endoteliale, lo stravaso di liquidi è un problema ancora più grande. Ad esempio, tra i pazienti settici <il 5% di un bolo infuso può rimanere intravascolare dopo un’ora.15 Molti pazienti critici presentano una disfunzione endoteliale preesistente (ad esempio a causa di infiammazione sistemica). In altri casi, è possibile che il bolo fluido stesso possa contribuire al danno endoteliale (più su questo sotto). Indipendentemente dal meccanismo, il fluido di solito si ridistribuisce rapidamente nei tessuti.,

La ridistribuzione di un bolo fluido può portare ad un circolo vizioso di bolo fluido ripetuto come mostrato sopra. Ciò illustra come l’applicazione liberale del concetto di “reattività fluida” possa essere pericolosa.

danno potenziale

(1) I boli fluidi possono danneggiare l’endotelio vascolare

Il bolo rapido del fluido può danneggiare l’endotelio vascolare., Ad esempio, Mathru et al hanno dimostrato che un bolo fluido profilattico di soli 750 ml (~9 ml/kg) prima dell’anestesia spinale per la sezione C elettiva potrebbe causare lo spargimento dell’endotelio.16 Questo effetto può essere parzialmente guidato da ipervolemia intravascolare transitoria, causata da una rapida infusione di liquidi.17

(2) Il sovraccarico di volume è cattivo (intravascolare o extravascolare)& probabilmente peggiore dell’ipovolemia.

C’è una crescente consapevolezza del danno causato dal sovraccarico di volume., Il danno da sovraccarico di volume può verificarsi indipendentemente dal fatto che il fluido rimanga nel sistema vascolare o stravasi nei tessuti:

La congestione intravascolare aumenta la pressione venosa centrale, diminuendo così la pressione di perfusione degli organi vitali (che è uguale alla MAPPA meno il CVP).
Il sovraccarico di liquidi extravascolari causa edema tissutale che può causare direttamente insufficienza d’organo (es. edema polmonare, edema della parete intestinale).

Nel complesso, il corpo umano si è evoluto per far fronte all’ipovolemia (ad esempio a causa di emorragia o fame)., La nostra fisiologia è mal progettata per affrontare il sovraccarico di volume, suggerendo che in caso di dubbio potrebbe essere meglio lasciare i pazienti un po ‘ sul lato asciutto.

mancanza di supporto probatorio

I boli fluidi sono stati ampiamente adottati nella pratica medica perché hanno senso e causano benefici clinici transitori. Come tale, non ci sono molte prove riguardo a questa pratica.

Solo uno studio ha valutato l’effetto dell’infusione di cristalloidi a velocità diverse.18 Sankar et al., eseguito un RCT di shock settico pediatrico in cui i bambini sono stati randomizzati a ricevere boli fluidi di 20 ml/kg rapidamente (oltre 5-10 minuti) o più lentamente (oltre 15-20 minuti). I bambini di entrambi i gruppi hanno ricevuto volumi di liquido quasi identici. Tuttavia, i bambini che ricevevano liquidi più rapidamente hanno richiesto l’intubazione più frequentemente (tabella seguente). Sfortunatamente, lo studio è stato interrotto prematuramente, lasciandolo statisticamente fragile. Tuttavia, suggerisce che gli spostamenti rapidi del volume possono causare un maggior grado di disfunzione endoteliale e di perdita fluida che l’infusione fluida più graduale.,

Altre prove seminali suggeriscono anche danni da boli fluidi.

FEAST trial: Questo studio ha coinvolto l’uso di boli fluidi per i bambini in Africa con shock.19 I boli fluidi hanno aumentato la mortalità a causa del collasso cardiovascolare ritardato – il che ha senso per tutte le ragioni esplorate sopra. È interessante notare che gli investigatori di questo studio non accecato pensavano che i boli fluidi fossero utili perché causavano miglioramenti a breve termine.20 Più su questo processo qui da TheBottomLine.,
Andrews et al. 2017 ha eseguito un RCT di shock settico in Zambia incentrato sulla somministrazione precoce di boli fluidi.21 Lo studio è stato interrotto precocemente a causa di danni, con boli fluidi più aggressivi che aumentano la mortalità. Maggiori informazioni su questo processo qui da TheBottomLine.
Lo studio CLASSICO: dopo la rianimazione iniziale della sepsi, i pazienti sono stati randomizzati a una strategia fluida più liberale rispetto a quella più conservativa.22 Questa era una prova di fattibilità, quindi l’endpoint primario era semplicemente la capacità di alterare la differenza nella somministrazione di liquidi., Tuttavia, i pazienti trattati con una strategia conservativa dei fluidi (che hanno ricevuto meno boli di liquidi) hanno avuto meno probabilità di sviluppare un peggioramento dell’insufficienza renale. Questo è un risultato statisticamente debole (p=0,03) in un endpoint secondario, ma supporta altri dati che suggeriscono un segnale di danno dall’uso di fluidi liberali. Maggiori informazioni su questo processo qui da TheBottomLine.

dove andiamo da qui?

Tradizionalmente, l’approccio all’instabilità emodinamica è sempre iniziato con i fluidi e ha fatto ricorso ai vasopressori solo se i fluidi non funzionavano (una strategia fluid-first)., Questa strategia è quasi inevitabile se i vasopressori possono essere somministrati solo attraverso un catetere venoso centrale.

Negli ultimi anni, si è sempre più riconosciuto che la somministrazione periferica di vasopressori può essere sicura. Ciò rende logisticamente fattibile l’uso di vasopressori precoci, piuttosto che utilizzare inizialmente esclusivamente fluidi. Rispetto ai boli fluidi, i vasopressori hanno una maggiore velocità ed efficacia nel raggiungere una pressione sanguigna adeguata. Successivamente, le infusioni fluide graduali possono essere considerate per riparare qualsiasi vera ipovolemia sottostante.,

Si spera che la ricerca in corso chiarisca questo nel tempo. Per ora, potrebbe essere ragionevole evitare boli fluidi quando possibile. Naturalmente, ci sono certamente alcune situazioni in cui i pazienti sono in extremis e richiedono una rianimazione fluida aggressiva.

I boli fluidi non forniscono necessariamente informazioni affidabili sull’emodinamica del paziente (specialmente se sono forniti casualmente e senza un monitoraggio emodinamico preciso).,
Come mostrato di seguito, la maggior parte dei fluidboluses non porta a benefici clinici sostenuti.
I rischi della terapia in bolo fluido includonodanno al glicocalice endoteliale e sovraccarico di volume.
RCT disponibili che coinvolgono bolustreatment fluido suggeriscono che è dannoso.
Nel complesso, i boli fluidi possono portare a miglioramenti transitori nell’emodinamica, il che rafforza la pratica di fornirli. Tuttavia, una valutazione più dettagliata delprova e fisiologia suggerisce che la maggior parte dei boli fluidi probabilmente portano a danni.,
La pratica ampiamente raccomandata di trattare chiunque con potenziale infezione e possibile “sepsi” con un bolo di 30 cc/kgfluid è probabilmente pericolosa e non basata sull’evidenza.

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Josh è il creatore di PulmCrit.org. È professore associato di Polmonare e Critica di Cura in Medicina presso l’Università del Vermont.,