Sir,
La causa più comune di paralisi del nervo oculomotore isolato è l’infarto microvascolare che è causato a causa di malattie, come diabete mellito, ipertensione, aterosclerosi e malattia vascolare del collagene ed è risparmio della pupilla. Un’altra causa comune di paralisi del nervo oculomotore isolata è la compressione diretta da un aneurisma intracranico, di solito un aneurisma dell’arteria comunicante carotide-posteriore interna e tumori che si presenta come paralisi del nervo oculomotore con coinvolgimento pupillare., A volte, la paralisi del nervo oculomotore che risparmia la pupilla può essere un sintomo precoce dell’aneurisma allargante. La meningite criptococcica che si presenta come paralisi del nervo oculomotore solo isolata con coinvolgimento pupillare è rara. Qui, riportiamo un paziente immunocompetente che ha presentato con paralisi del nervo oculomotore isolata con paralisi pupillomotoria ed è stato trovato per avere meningite criptococcica.
Un signore di 64 anni ha presentato una storia di incapacità di aprire l’occhio sinistro della durata di 1 giorno. Questo è stato improvviso e non associato a dolore, e nessun mal di testa, dolore agli occhi o arrossamento e vomito., Il paziente era noto iperteso da 2 anni con farmaci e nessun diabete mellito o altre comorbidità. All’esame, i segni vitali erano stabili; era cosciente e orientato. L’acuità visiva e l’esame del fondo erano normali. C’era ptosi completa della palpebra superiore sinistra con lo sguardo mediale orizzontale e verticale limitato nell’occhio sinistro. Lo sguardo laterale sinistro è stato conservato. Le pupille erano 3 mm, non reattive alla luce .2]. La sensazione facciale e altri nervi cranici erano normali; e nessun altro deficit localizzante o lateralizzante e nessuna rigidità nucale., L’emogramma completo e i test di funzionalità renale, epatica e tiroidea sono risultati normali. L’emoglobina glicosilata era del 6,6%. I test sierologici per l’anticorpo antinucleare (ANA), il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), il virus dell’epatite B (HBsAg) e il laboratorio di ricerca sulle malattie veneree (VDRL) sono risultati negativi. La risonanza magnetica (MRI) cervello pianura e contrasto con angiografia era normale. Nessun segno di aneurisma intracranico . L’analisi del liquido cerebrospinale (CSF) ha mostrato proteine sollevate (183 mg/dL), ipoglicorrachia (18,1 mg/dL) e pleocitosi linfocitica (164 cellule/mm3; linfociti 90%)., Non sono state osservate cellule maligne. La preparazione dell’inchiostro indiano e il test dell’antigene criptococcico sono risultati positivi. La coltura del CSF è risultata positiva per Cryptococcus neoformans. La manometria del CSF ha rivelato un valore di pressione di apertura normale di 140 mm di CSF. Il suo numero di cellule di differenziazione del cluster (CD4) era di 452 cellule/µL. È stato trattato con amfotericina B per via endovenosa (IV) 0,7 mg/kg/die e fluconazolo orale 400 mg al giorno per 6 settimane. La coltura del liquido cerebrospinale alla fine di 6 settimane di amfotericina B era sterile. C’è stato un parziale miglioramento del movimento extraoculare e della ptosi.,
(a) Ptosi completa della palpebra superiore sinistra; (b) sull’elevazione della palpebra superiore sinistra, divergente bulbo oculare sinistro. (c) Sguardo orizzontale mediale limitato nell’occhio sinistro. (d) Sguardo orizzontale laterale conservato nell’occhio sinistro
(a) Upgaze verticale limitato nell’occhio sinistro. (b) Downgaze verticale limitato nell’occhio sinistro., (c) Pupilla sinistra dilatata e non reattiva
(a) Risonanza magnetica (MRI) immagine di recupero dell’inversione attenuata del fluido cerebrale (FLAIR) vista assiale che non mostra alcuna lesione nel mesencefalo. (b e c) Angiografia MR mostrando atretico arteria cerebrale posteriore destra( freccia rossa), altrimenti nessun aneurisma. (d) Le immagini di contrasto non mostrano un miglioramento significativo
La paralisi del nervo oculomotore con paralisi pupillomotoria indica la compressione da aneurismi e tumori intracranici., La paralisi del nervo oculomotore isolata nella meningite criptococcica è rara. Keane (1993) ha riportato due pazienti con meningite criptococcica e aumento della pressione intracranica (ICP) con paralisi episodiche unilaterali del terzo nervo apparentemente correlate a picchi transitori nell’ICP. Azran et al., (2005) ha riportato un paziente di paralisi episodica del nervo oculomotore con meningite criptococcica. L’ICP sollevato è stata la causa della paralisi episodica unilaterale del terzo nervo. Tuttavia, il nostro paziente non aveva caratteristiche di ICP sollevato., Cryptococcus neoformans è un lievito incapsulato saprofitico con una distribuzione mondiale in terreni contaminati solitamente da escrementi aviari, principalmente da piccioni. L’infezione viene acquisita per inalazione dell’organismo e potrebbe essere asintomatica o limitata ai polmoni, specialmente nell’ospite immunocompetente. Sono state riportate neuropatie craniche multiple in associazione con meningite criptococcica. Mohan et al., (2006) ha riportato un caso di meningite criptococcica con perdita completa della vista e dell’udito e paralisi del terzo, sesto e settimo nervo cranico in modo sequenziale., L’infiammazione e l’invasione diretta dei nervi cranici da parte del fungo sono anche ritenuti responsabili delle neuropatie craniche nella meningite criptococcica a parte l’ICP sollevato. Il nostro paziente ha presentato una paralisi del nervo oculomotore ad esordio improvviso con coinvolgimento delle fibre pupillomotorie e abbiamo escluso la compressione del nervo dall’aneurisma intracranico., La sorprendente scoperta della presenza di meningite criptococcica sull’analisi del CSF nel nostro paziente con paralisi del nervo oculomotore isolato, sottolinea la necessità di analisi del CSF in ogni paziente con paralisi del nervo oculomotore isolato con o senza paralisi pupillomotoria.
La meningite criptococcica è una delle eziologie per la paralisi del nervo oculomotore isolato con coinvolgimento delle fibre pupillomotorie ed è raramente riportata in letteratura. Questo caso sottolinea la necessità di analisi del CSF nella mononeuropatia cranica isolata.