Il virus Epstein-Barr (EBV) è un virus onnipresente che infetta almeno il 95% della popolazione. La maggior parte delle persone sono infette durante l’infanzia e la prima infanzia e sono asintomatiche o hanno sintomi non specifici (1). L’infezione di adolescenti e giovani adulti con EBV spesso si traduce in mononucleosi infettiva con febbre, linfoadenopatia, mal di gola e splenomegalia. Ulteriori segni e sintomi possono includere affaticamento, mal di testa, epatomegalia ed eruzione cutanea., L’EBV è anche associato a una serie di neoplasie tra cui la malattia di Hodgkin, i linfomi delle cellule B e il carcinoma nasofaringeo. Ad eccezione di quest’ultima malattia, l’EBV è presente nelle cellule B dove può provocare infezioni litiche, con produzione di particelle virali o un’infezione latente con vari modelli di espressione genica virale. EBV può causare infezioni fatali in alcuni host. I maschi con la malattia linfoproliferativa X-linked spesso sviluppano la mononucleosi infettiva fatale durante l’infezione primaria da EBV., Coloro che sopravvivono alla malattia hanno spesso ipogammaglobulinemia e sono ad aumentato rischio di sviluppare linfomi a cellule B.
La malattia cronica EBV attiva (CAEBV) è una malattia molto rara negli Stati Uniti e in Europa, ma si verifica più frequentemente in Asia e Sud America. A differenza della maggior parte dei disturbi EBV, la stragrande maggioranza dei casi di CAEBV in Asia e Sud America sono dovuti a EBV presente nelle cellule T o nelle cellule NK. Al contrario, l’EBV è spesso nelle cellule B nei pazienti con CAEBV negli Stati Uniti., Questa malattia è definita come (a) che inizia con un’infezione acuta da EBV, con anticorpi marcatamente elevati contro EBV o con un livello di DNA EBV marcatamente elevato nel sangue (<300 copie/ug DNA), (b) evidenza istologica di infiltrazione di organi con cellule infette da virus e (c) rilevazione di proteina EBV o acido nucleico nei tessuti (2, 3). È stato segnalato che CAEBV è una malattia clonale, oligoclonale o policlonale (4).
La maggior parte dei pazienti con CAEBV presenta febbre, disfunzione epatica e splenomegalia., Circa la metà dei pazienti ha linfoadenopatia, trombocitopenia e anemia (3). Altri sintomi frequenti (che si verificano nel 20-40% dei pazienti) includono ipersensibilità alle punture di zanzara, eruzioni cutanee, sindrome emofagocitica e aneurismi delle arterie coronarie. Le caratteristiche meno comuni sono la calcificazione dei gangli della base, le ulcere orali, il linfoma, la polmonite interstiziale e la malattia del sistema nervoso centrale. La presenza di trombobocitopenia, comparsa all’età di 8 anni o più, e l’infezione delle cellule T con EBV è stata associata a una prognosi peggiore (5)., La morte è spesso dovuta a insufficienza epatica, linfoma maligno o infezioni opportunitistiche.
Con CAEBV sono state osservate diverse anomalie immunologiche. I pazienti con malattia delle cellule T o NK hanno frequentemente elevati livelli di citochine pro – e anti-infiammatorie tra cui interleuchina (IL)-1β, interferone (IFN)-γ, IL-10, IL-13, IL-15, fattore di necrosi tumorale (TNF)-α e fattore di crescita trasformante (TGF)-β (4, 6)., In 11 pazienti con CAEBV rispetto ai controlli sono state segnalate una compromissione dell’attività delle cellule natural killer (NK), LAK (lymphokine activated killer) e l’attività citotossica dei linfociti T specifica per EBV (7). Le cellule T CD8+ specifiche di EBV sono spesso molto basse o non rilevabili in CAEBV (8) e sono state riportate alterate risposte citotossiche delle cellule T a cellule NK infette da EBV (9). In un rapporto, l’attività citotossica dei linfociti T specifica per EBV è risultata compromessa sia nei bambini con CAEBV che nei loro genitori (10).
L’eziologia dell’EBV attivo cronico è sconosciuta., I primi lavori hanno suggerito che la malattia potrebbe essere dovuta a ceppi mutanti di EBV che sono compromessi per la latenza e potrebbero causare solo infezioni litiche (11). Tuttavia, uno studio di follow-up ha mostrato che lo stesso ceppo litico era presente nei controlli (12). L’attenzione si è concentrata su un’anomalia genetica della cellula ospite. In un ampio studio il 50% dei pazienti presentava anomalie cromosomiche (3). CAEBV condivide alcune caratteristiche con la malattia linfoproliferativa X-linked, che è dovuta a una mutazione in SAP (SLAM associated protein)., Molti pazienti con CAEBV sviluppano la sindrome emofagocitica; alcuni pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica familiare hanno mutazioni nella perforina. Pertanto, l’attenzione si è concentrata sui geni SAP e perforina come possibili cause di CABEV. Ad oggi, nessun caso di CAEBV è stato associato a mutazioni in SAP (3, 13, Cohen et al dati non pubblicati), mentre è stato riportato un caso dovuto a mutazioni in entrambi gli alleli del gene perforina (14)., La sindrome emofagocitica è stata notata in quest’ultimo caso e il paziente ha avuto una forma immatura di perforina e una ridotta attività citotossica dei linfociti T (CTL) basata su un test in vitro. Il profilo trascrizionale delle cellule dei pazienti e dei controlli ha mostrato che 3 geni-le proteine leganti il guanilato 1 e 5 e la proteina indotta dal fattore di necrosi tumorale 6-sono stati sovraregolati nei pazienti con CAEBV (15).
Numerosi agenti sono stati provati per il trattamento di CAEBV. Mentre i rapporti aneddotici hanno suggerito che la terapia antivirale (ad es., aciclovir, ganciclovir, vidarabina) potrebbe essere efficace in alcuni casi di CAEBV (16, 17, 18), la terapia antivirale è generalmente inefficace per questa malattia. Questi agenti inibiscono la DNA polimerasi virale e quindi inibiscono la replicazione di EBV in cellule liticamente infette che esprimono la polimerasi virale. Le cellule NK o T infette da EBV provenienti da pazienti con CAEBV esprimono generalmente trascritti genici virali latenti (antigene nucleare EBV -1, proteina di membrana latente -1, LMP2A), ma non litici (EBV BZLF1, glicoproteina 350) (4)., La replicazione dell’EBV latente nelle cellule B proliferanti non richiede la DNA polimerasi virale e pertanto la terapia antivirale è solitamente inefficace. La terapia con immunoglobuline, che può neutralizzare il virus senza cellule, non ha avuto successo.
Gli agenti immunosoppressori, come i corticosteroidi e la ciclosporina, sono spesso usati per ridurre temporaneamente i sintomi nei pazienti con CAEBV. Questi agenti hanno avuto successo nel trattamento della sindrome emofagocitica che è una complicazione frequente di CAEBV (19)., Tuttavia, anche la malattia di base deve essere trattata e questi agenti non hanno avuto successo nella cura dei pazienti con CAEBV (20). Gli agenti immunosoppressori possono inibire la risposta immunitaria all’EBV e possono consentire alle cellule infette da virus di proliferare ulteriormente.
La terapia immunomodulatoria è stata anche provata per il trattamento di CAEBV. IFN-α (21) e IFN-γ (22) sono stati riportati per indurre remissioni in alcuni pazienti con CAEBV; tuttavia, non sono stati riportati follow-up a lungo termine. Un paziente è stato segnalato per rispondere a IL-2 (23). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non ha risposto a queste terapie (20)., La chemioterapia citotossica è stata anche usata per trattare il CAEBV. Una varietà di agenti sono stati utilizzati tra cui ciclofosfamide, antracicline, vincristina, etoposide e prednisone. Nella maggior parte dei casi, questi agenti nel migliore dei casi provocano un effetto temporaneo, ma non sono curativi e la malattia continua a progredire nel tempo.
La terapia cellulare immunitaria è stata utilizzata con successo nel trattamento della malattia linfoproliferativa EBV che si verifica dopo trapianto di cellule staminali solide o ematopoietiche., Cellule LAK autologhe, linfociti di fratelli HLA-identici e CTL autologhe EBV-specifici sono stati usati con successo nel trattamento di pazienti con malattia linfoproliferativa post-trapianto in pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi. In uno studio (24) sono state utilizzate cellule T citotossiche autologhe specifiche per EBV per trattare l’EBV attivo persistente. Questa malattia è stata definita come febbre, affaticamento, linfoadenopatia, titoli anticorpali EBV elevati e livelli aumentati di DNA EBV nel sangue., Tuttavia, la patologia tissutale non era richiesta per una diagnosi, la malattia era probabilmente dovuta all’EBV nelle cellule B e il decorso era molto meno grave della maggior parte dei casi di CAEBV. Le CTL autologhe specifiche per EBV hanno avuto successo in 4 casi su 5, con un follow-up da 6 a 36 mesi.
Le infusioni di linfociti T citotossici specifici per EBV da un fratello identico a HLA in un ragazzo con CAEBV hanno determinato riduzioni transitorie del DNA EBV nel plasma e diminuzioni dei livelli sierici di TNF-α; tuttavia, il paziente è morto per un’infezione 4 settimane dopo l’ultima infusione (25)., In un altro rapporto (26), un paziente con CAEBV ha ricevuto 13 dosi di cellule LAK seguite da 4 dosi di CTLS autologo. Mentre il paziente ha avuto un miglioramento transitorio con febbre ridotta e riduzione della carica virale, la pancitopenia persisteva. Un secondo paziente con CAEBV a cellule NK ha ricevuto 4 dosi di CTLS autologo; tuttavia, la carica virale e la disfunzione epatica non sono migliorate (26). Gli autori hanno concluso che l’effetto di queste terapie era molto limitato.,
I trapianti mieloablativi correlati (27, 28), mieloablativi correlati (29, 30, 31), mieloablativi non correlati (31, 32) e di cellule staminali del sangue del cordone ombelicale (33, 34) sono stati tutti riportati con successo nelle segnalazioni di casi di CAEBV. È importante notare che la maggior parte dei rapporti di trapianto per CAEBV sono casi che descrivono uno o pochi pazienti e come tali spesso riportano casi di successo. Nella serie più ampia di un singolo istituto, 8 pazienti su 15 con CAEBV erano vivi ad un follow-up mediano di 40 mesi (31)., Sette pazienti sono deceduti a una media di 3 mesi dopo il trapianto; tre pazienti sono morti per cause correlate al trapianto, 3 sono morti a causa di malattia recidivante e 1 è morto con encefalomielite. L’età avanzata alla diagnosi, il carico di DNA EBV più elevato nel plasma alla diagnosi e un tempo più lungo tra l’inizio dell’infezione e la diagnosi di CAEBV sono correlati con una prognosi più povera dopo il trapianto.
Il documento in questo numero di Trapianto pediatrico (35) descrive due pazienti con CAEBV. Entrambi i pazienti avevano una bassa attività CTL specifica per EBV, ma una normale attività delle cellule NK prima del trapianto., Un paziente aveva EBV nelle cellule T e l’altro aveva virus nelle cellule NK. Entrambi i pazienti sono stati trapiantati entro 6 mesi dalla diagnosi di CAEBV. Dopo il trapianto di midollo osseo entrambi i pazienti hanno avuto una risposta eccellente con un rapido recupero dell’attività CTL specifica per EBV e una caduta precipitosa del livello di DNA EBV nel sangue. Uehara et al. (29) e Yoshiba et al., (30) pazienti segnalati che sono stati sottoposti a trapianti di cellule staminali allogeniche non mieloablative per CAEBV; mentre l’attività CTL specifica per EBV non è stata segnalata prima del trapianto, le CTL specifiche per EBV sono state rilevate 120 giorni (30) e un anno (29) dopo il trapianto.
Come potrebbe il trapianto curare CAEBV? La chemioterapia citotossica potrebbe ridurre il carico dei linfociti infetti da EBV, potrebbe uccidere le cellule T soppressore (o regolatrici) o potrebbe fare spazio nel midollo per le nuove cellule staminali., Le cellule staminali trapiantate possono uccidere i restanti linfociti infetti da EBV e fornire un nuovo sistema immunitario in grado di controllare il virus.
Cosa riserva il futuro ai pazienti con CAEBV? Gotoh et al. (31) ha riferito che i pazienti con CAEBV possono avere tassi più elevati di complicanze correlate al trapianto rispetto ad altri pazienti a causa di insufficienza multiorgano. Pertanto, dovrebbero essere sviluppate alternative più sicure al trapianto. Studi più recenti con CTLS EBV-specifici mirano a proteine virali specifiche., Le cellule T o NK di molti pazienti con CAEBV esprimono EBV EBNA-1, LMP1 e LMP2; tuttavia, le cellule potrebbero non esprimere EBNA-2 (4) o le proteine EBNA-3 (36). Le proteine EBNA-3 sono gli epitopi immunodominanti riconosciuti dalla maggior parte delle cellule T CD8+ specifiche di EBV in persone sane (37). Pertanto, i CTL specifici per EBV LMP1 e LMP2 possono essere più efficaci delle cellule T specifiche per EBV totali (che riconoscono prevalentemente EBNA-3) per i pazienti con CAEBV. Le cellule T specifiche di LMP2 sono state recentemente utilizzate per trattare pazienti con linfomi EBV-positivi che esprimono EBNA-1, LMP1, LMP2, ma non EBNA-2 o EBNA-3 (38)., Pertanto, il trattamento diretto contro specifiche proteine EBV può fornire una terapia più sicura e più specifica per CAEBV in futuro.