G&H Potrebbe descrivere la fisiopatologia dell’epatite alcolica?

TM La fisiopatologia dell’epatite alcolica non è ben compresa. Tuttavia, ci sono diverse anomalie che potrebbero contribuire a lesioni epatiche. Il primo è la produzione di stress ossidativo come sottoprodotto del metabolismo dell’etanolo. Il secondo è la “perdita” di endotossina attraverso la parete intestinale e nella circolazione portale. L’endotossina si lega ai recettori delle cellule di Kupffer e attiva una risposta infiammatoria., La risposta infiammatoria nel fegato porta alla disfunzione degli epatociti e alla morte. Tra le citochine infiammatorie più importanti c’è il fattore di necrosi tumorale (TNF)-alfa, i cui livelli elevati sono correlati alla gravità della malattia epatica. Studi recenti hanno suggerito che l’apoptosi degli epatociti correla con la gravità clinica e istologica dell’epatite alcolica.

Dal punto di vista clinico, sappiamo che si devono bere più di 60-80 g di etanolo al giorno (equivalenti a 5-8 bevande di alcol ) al giorno per decenni al fine di essere a rischio di sviluppare epatite alcolica o cirrosi alcolica., Per le donne, il tasso di assunzione di alcol richiesto può essere leggermente inferiore rispetto agli uomini. Tuttavia, solo circa il 25% delle persone che bevono questa quantità di alcol sviluppa una significativa malattia del fegato. Non è chiaro cosa differenzi i pazienti che sviluppano malattie epatiche da quelli che non sviluppano malattie epatiche alcoliche o cirrosi. Inoltre, non è noto perché l’epatite alcolica richieda periodi di esposizione così lunghi per svilupparsi o quale meccanismo preciso inneschi l’insorgenza in un particolare momento.,

G&H Quali sono i sintomi e gli attributi dei pazienti con epatite alcolica?

TM Il segno distintivo dell’epatite alcolica è l’ittero (aumento della bilirubina totale e diretta). L’epatite alcolica grave è caratterizzata da livelli di bilirubina superiori a 10-15 mg / dL. I livelli di aspartato aminotransferasi (AST) sono di solito tra 100 e 200 U/L e sono quasi sempre inferiori a 400 U/L. L’alanina aminotransferasi (ALT) è di solito circa il 25-50% del valore di AST, da qualche parte nell’intervallo di 50-150 U/L., Altri risultati tipici includono febbre, leucocitosi (globuli bianchi >10.000/µL), ascite e tenera epatomegalia.

Negli Stati Uniti, la maggior parte dei medici non esegue la biopsia epatica o, almeno, la biopsia epatica non è considerata un requisito per fare una diagnosi positiva. Uno studio ha suggerito che i pazienti con conta dei neutrofili superiore a 5.500 / µL hanno probabilmente epatite alcolica e non richiedono una biopsia di conferma. In Europa, è abbastanza comune eseguire una biopsia epatica transgiugulare per fare la diagnosi di epatite alcolica., La fibrosi è presente sulla biopsia epatica in tutti i pazienti con epatite alcolica. Circa il 50% dei pazienti con epatite alcolica avrà anche cirrosi al momento della diagnosi.

Nella mia pratica, sono a mio agio nel fare la diagnosi di epatite alcolica basata su una lunga storia di uso di alcol, bilirubina elevata sopra 10 mg/dL, valori caratteristici di AST e ALT e nessuna evidenza di altre malattie del fegato (ad esempio, epatite B, tossicità farmacologica, malattia epatica autoimmune)., Va tuttavia notato che circa il 20-50% delle persone che hanno epatite alcolica ha anche un’infezione cronica da virus dell’epatite C. In pratica, di solito non è difficile differenziare l’epatite alcolica grave dall’epatite C acuta.

La funzione discriminante di Maddrey (DF) è il test standard per determinare la gravità della lesione epatica. DF è calcolato come bilirubina totale in mg / dL aggiunto a 4,6 volte il prolungamento della protrombina in secondi (cioè + 4,6 × )., Quando il DF è maggiore di 32, il consenso generale è che il paziente ha una grave epatite alcolica ed è un candidato per il trattamento. Più recentemente, i medici hanno iniziato a utilizzare il punteggio model for end-stage Epat disease (MELD) per valutare l’epatite alcolica. Un punteggio di fusione su 20-21 al momento dell’ammissione è in qualche modo analogo a un DF maggiore di 32.

G&H Può descrivere il tipico corso di trattamento nei pazienti con epatite alcolica?

TM L’algoritmo di trattamento di base per questi pazienti è il seguente., In primo luogo, la diagnosi di epatite alcolica deve essere fatta sulla base della storia, dell’esame fisico e degli esami del sangue. Quindi, la gravità dell’epatite alcolica deve essere misurata utilizzando la funzione discriminante di Maddrey o eventualmente il punteggio MELD. Inoltre, i pazienti devono essere valutati per encefalopatia epatica spontanea (confusione o asterixis). Se i pazienti hanno una funzione discriminante superiore a 32 o encefalopatia epatica spontanea, sono considerati affetti da epatite alcolica grave e sono candidati al trattamento., Se un paziente ha una funzione discriminante inferiore a 32, la maggior parte degli epatologi non raccomanderebbe il trattamento in quanto è probabile che il paziente si riprenda spontaneamente senza trattamento.

Circa 10 anni fa, l’American College of Gastroenterology (ACG) ha pubblicato linee guida sul trattamento dell’epatite alcolica, che raccomandava la somministrazione di prednisolone orale 40 mg al giorno per 1 mese in pazienti con una funzione discriminante superiore a 32 o con encefalopatia epatica spontanea., Tali linee guida erano basate su più studi clinici randomizzati e meta-analisi di tali studi e non sono state modificate dall’ACG. Controindicazioni al trattamento con prednisolone includono la presenza di infezione.

Nel 2000 è stato pubblicato un articolo che mostra che la pentossifillina, alla dose di 400 mg tre volte al giorno per 1 mese, ha migliorato la sopravvivenza rispetto al trattamento con placebo. Di conseguenza, un numero considerevole di medici sta ora utilizzando la pentossifillina come trattamento primario nei pazienti con epatite alcolica grave., In particolare, la pentossifillina è un’alternativa ragionevole per i pazienti con una controindicazione ai corticosteroidi (ad esempio, pazienti con epatite cronica B o altre infezioni attive). Anche l’agente anti-TNF-alfa infliximab è stato testato, ma è stato associato ad un aumento delle infezioni e ad un aumento della mortalità. Ricerche future con infliximab o altri agenti anti-TNF possono fornire dati a supporto del loro uso nel trattamento dell’epatite alcolica, ma per ora non dovrebbero essere considerati se non in situazioni di ricerca.,

Tutti i pazienti con epatite alcolica grave sono malnutriti e la fornitura di un’alimentazione adeguata è essenziale. Il completamento nutrizionale è stato utilizzato come trattamento primario per l’epatite alcolica ed in alcuni studi è stato trovato per impartire la sopravvivenza uguale se non migliore una volta confrontato con il trattamento del corticosteroide. Allo stato attuale, il supporto nutrizionale da solo non è considerato dalla maggior parte degli epatologi come trattamento di prima linea. Tuttavia, molti di questi pazienti sono anoressici e non vogliono mangiare. In questi casi, può essere necessario un tubo di alimentazione nasogastrico per garantire un adeguato nutrimento., Storicamente, c’è stata una preoccupazione per l’encefalopatia epatica associata alle proteine alimentari. Tuttavia, la maggior parte degli epatologi che attualmente si occupano di questa condizione ritengono che sia più importante che i pazienti siano nutriti correttamente e monitorati per i segni di encefalopatia.

L’astinenza da alcol è un requisito per la sopravvivenza a lungo termine. Questi pazienti devono essere indirizzati a una clinica per il trattamento dell’alcol o a un programma per la cessazione dell’alcol., Tutti questi pazienti hanno gravi problemi di alcol e, sebbene la maggior parte dei gastroenterologi non sia addestrata per trattare l’alcolismo, il rinvio è certamente parte dell’assistenza a lungo termine.

GȆH La cessazione del bere da solo invertirà il corso e gli effetti dell’epatite alcolica?

TM I risultati a lungo termine dell’epatite alcolica variano considerevolmente. Con epatite alcolica grave, il tasso di mortalità a 6 mesi, anche con trattamento con corticosteroidi, è di circa il 40%., Sebbene molti pazienti continuino ad avere ascite e evidenza di significativa malattia epatica (bassa albumina, prolungato tempo di protrombina), alcuni pazienti mostrano un miglioramento drammatico. A 2 anni, alcuni pazienti appaiono normali, senza ascite e sostanzialmente normale lavoro del sangue. Tuttavia, la biopsia epatica può ancora mostrare cirrosi. Tali pazienti possono funzionare bene e spesso vivono per molti anni. Tuttavia, se questi pazienti continuano a bere, la loro malattia del fegato progredirà e torneranno in ospedale con cirrosi o ascite., Infine, un problema non comune, ma riconosciuto, nei sopravvissuti a lungo termine con cirrosi è lo sviluppo del carcinoma epatocellulare. Pertanto, questi pazienti devono essere monitorati regolarmente mediante ultrasuoni per le masse nel fegato.

G&H Quali sono le preoccupazioni che circondano la candidatura per il trapianto di fegato tra i pazienti con epatite alcolica grave?

TM Le preoccupazioni riguardanti il trapianto di fegato nell’ambito dell’epatite alcolica sono duplici., In primo luogo, i pazienti sono gravemente malati e la loro prognosi immediatamente dopo il trapianto, anche se non completamente nota, è considerata scarsa. Poiché la prognosi del trapianto di fegato nell’epatite alcolica acuta non è chiara, un gruppo di ricercatori in Francia sta iniziando un piccolo studio clinico per valutare prospetticamente il trapianto precoce di pazienti con epatite alcolica selezionati. Tuttavia, come attualmente praticato negli Stati Uniti, il trapianto è raramente usato come trattamento per l’epatite alcolica acuta.,

In secondo luogo, per quanto riguarda i risultati a lungo termine dei pazienti trapiantati, vi è preoccupazione per un ritorno all’abuso di alcol. I dati relativi alla recidiva nei pazienti trapiantati mostrano un ritorno al consumo di alcol pesante in circa il 10-15%. Pertanto, la maggior parte dei centri di trapianto applica una politica in cui i pazienti alcolici devono essere astinenti per almeno 6 mesi prima della considerazione per la candidatura. Questo vale anche per l’abuso di sostanze nei pazienti trapiantati con epatite virale.,

G&H C’è qualche nuova ricerca in questo settore che può cambiare il modo in cui i pazienti con epatite alcolica sono trattati?

TM Dr. Mathurin ei suoi colleghi di Lille, in Francia, hanno recentemente analizzato i dati di oltre 500 pazienti con epatite alcolica che hanno trattato con corticosteroidi negli ultimi 15 anni., I loro dati, che è stato accettato per la pubblicazione in Epatologia, mostra che la misura di 5 variabili al momento della diagnosi (età, albumina, creatinina, bilirubina, il tempo di protrombina) e 1 variabile misurata dopo 1 settimana di trattamento con corticosteroidi (cambia il livello di bilirubina) è meglio di DF, si FONDONO, o il cambiamento di livello di bilirubina solo nel predire quali pazienti risponderanno alla corticosteroidi e che i pazienti sono improbabile per rispondere. Credo che questo modello, chiamato modello Lille, cambierà il modo in cui il trattamento con corticosteroidi viene utilizzato nell’epatite alcolica., Secondo questi ricercatori, fino al 40% dei pazienti con epatite alcolica è resistente al trattamento con corticosteroidi. Un’area per la ricerca futura è lo sviluppo di un trattamento efficace per questi pazienti.