Discussione
La placenta accreta si verifica in circa 1 su 2500 gravidanze. Di questi, circa 75% a 80% sono placenta accreta vera, circa 17% sono placenta increta, e il restante 5% o giù di lì sono placenta percreta. Sebbene l’incidenza complessiva della placenta percreta sia estremamente bassa, la comparsa di questa rara malattia sembra essere in aumento a causa delle prestazioni di più parti cesaree negli ultimi anni.4 Circa il 75% dei casi di placenta percreta è associato a placenta previa.,3
La maggior parte dei casi di placenta percreta che coinvolgono la vescica sono riconosciuti solo al momento del parto. L’ematuria grossolana, sorprendentemente, è rara anche quando la vescica è invasa e si verifica solo in circa il 25% di tali casi.5 A differenza dell’emorragia pre-parto del terzo trimestre indolore comune con placenta previa, il sanguinamento vaginale della placenta percreta è più probabile che sia doloroso a causa dell’invasione del tessuto placentare emorragico nella parete uterina. Alcuni pazienti con placenta percreta hanno anche descritto una storia di dolore addominale inferiore sordo e continuo durante la gravidanza.,3 Quando una donna multipare con una storia di un precedente parto cesareo si trova ad avere una placenta previa, specialmente con ematuria coesistente, deve essere considerata la possibilità di invasione della vescica da parte di una placenta aderente. L’ematuria microscopica o grossolana deve indurre un’ulteriore valutazione nel contesto di altri segni e sintomi clinici con conseguente sospetto di percreta placentare.
La valutazione per identificare se la placenta percreta può essere presente include ultrasuoni, risonanza magnetica (MRI) e cistoscopia., L’ecografia in scala di grigi, quando eseguita nel primo trimestre, rivelerà un sacco uterino basso con un miometrio sottile. I risultati ecografici durante il secondo e il terzo trimestre includono lacune placentari (laghi vascolari di varie forme e dimensioni visibili all’interno del parenchima placentare),6 un bordo irregolare tra la vescica e il miometrio, un miometrio sottile e perdita di spazio libero (perdita dello strato deciduale della placenta). L’ecografia doppler spesso rivela un flusso sanguigno turbolento che si estende dalla placenta ai tessuti circostanti., MRI può rivelare nonvisualizzazione dello strato interno dell’interfaccia placenta-miometrio su half-Fourier single-shot turbo spin-echo immagini.7 La cistoscopia può spesso mostrare anomalie della parete vescicale posteriore. La biopsia e / o la fulgurazione di queste anomalie dovrebbero essere evitate, poichè questo può precipitare l’emorragia massiccia.5
Nell’ambito di una diagnosi preoperatoria di placenta accreta, la rimozione manuale della placenta deve essere evitata. Nessun intervento dovrebbe essere intrattenuto fino a quando non si è verificata la consegna del bambino., Una volta avvenuta la consegna, la presenza di sanguinamento uterino inarrestabile dalla parte trattenuta della placenta può costringere l’ostetrico a eseguire un’isterectomia. Intraoperatoria embolizzazione dell’arteria Intraaca interna dopo cannulazione preoperatoria o legatura bilaterale profilattica può essere eseguita per prevenire un’eccessiva perdita di sangue al momento dell’isterectomia.,4 Nei pazienti con emorragia intraoperatoria massiccia da placenta percreta, l’isolamento e l’occlusione temporanea dell’aorta infrarenale possono aiutare a ridurre il sanguinamento e consentire all’equipe chirurgica di valutare e gestire la situazione in modo più efficace.3 Un pacchetto di pressione transvaginale è stato utilizzato per fermare l’emorragia quando la coagulopatia ne consegue e l’emostasi diventa difficile da raggiungere.,8
Tuttavia, se il sanguinamento uterino dalla placenta percreta trattenuta è controllato dopo il parto, deve essere presa in considerazione l’uso di metotrexato piuttosto che qualsiasi ulteriore intervento chirurgico. Simile al suo uso nella gestione della gravidanza ectopica, il metotrexato orale distruggerà tutti i prodotti vitali del concepimento mediante la sua inibizione della diidrofolato reduttasi. La gestione conservativa con metotrexato deve essere eseguita con cautela, tuttavia, e dovrebbero essere previste complicazioni come sanguinamento ritardato e isterectomia ritardata.,9
In presenza di invasione della parete vescicale e in presenza di sanguinamento uterino incontrollato dopo il parto, si dovrebbe fare ogni tentativo di preservare la vescica, poiché questa è stata dimostrata una ragionevole possibilità a condizione che l’integrità degli ureteri sia stabilita durante e dopo l’operazione. La chirurgia ricostruttiva, se necessario, può essere posticipata fino a dopo che il paziente è stabilizzato emodinamicamente.,10 Sebbene la rimozione della vescica posteriore e degli ureteri distali sia stata sostenuta se l’invasione è trovata al momento del parto, la resezione della base della vescica con gli ureteri distali può essere eseguita, ma comporta il rischio di coagulopatia, reazione trasfusionale, sepsi, sindrome da distress respiratorio dell’adulto, insufficienza multiorgano e fistola vescicovaginale a causa di trasfusioni di sangue aggressive,3,11,12 Indipendentemente dalla decisione se rimuovere la vescica, la cistotomia della parete vescicale anteriore è particolarmente utile per definire i piani di dissezione e determinare se è necessaria la resezione della parete vescicale posteriore.3